80例食管癌切除并经食管床行颈部食管胃吻合术的疗效观察
作者：姜杰 章五一 胡荣敏 李太东
单位：广东省农垦中心医院，湛江 524002
关键词：食管肿瘤；外科手术；食管床
广东医学院学报990407 摘要 目的：评价食管癌切除经食管床颈部食管胃吻合术的疗效及并发症。方法：80例食管上中段癌经食管床颈部行食管胃吻合二切口术。结果：全组无吻合瘘和死亡病例。80例术后出现并发症25例(其中肺部感染8例，心律失常6例，心肌梗塞1例，吻合口狭窄8例，乳糜胸2例)。术后3a生存率为75.4%，5a 34.5%。结论：本术式优于其它术式，且具有疗效好，并发症少，时间短优点。
食管癌切除经食管床颈部行食管胃吻合术的大宗报道不多，为评价该术式的疗效和并发症，作者在1992年至1997年的6 a间，行左胸左颈切口、食管癌切除经食管床颈部食管胃吻合术治疗食管中上段、上段癌80例，未出现吻合口瘘和死亡病例，取得较好的疗效，现报道如下：
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1 病例与方法
1.1病例 本组80例(男58例，女22例，年龄45～81岁，55～70岁45例，71～81岁16例)包括食管中上段癌65例、上段癌15例；肿瘤长度：2.5～15cm。术后病理报告：80例中食管鳞状细胞癌66例、腺癌13例、肉瘤1例。在80例中有2例为食管双原发癌。80例均按国际UICC食管癌分期标准：Ⅰ期(T1N0M0)2例，Ⅱa期(T2NoM05例，T3N0M07例)12例，Ⅱb期(T2N1M0)9例，Ⅲ期(T3N1M027例，T4N0M017例，T4N1M013例)57例。
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1.2 手术方法 气管插管静脉麻醉。麻醉成功后，患者取右侧卧位、左胸后外侧切口。切断第六肋，从该肋床进胸，游离胸段食管及周围淋巴结。充分游离全胃至幽门周围，清除所属腹腔淋巴结。于贲门处断胃，在胃底选择最高点用4号丝线缝合两针作牵引。颈部取左胸锁乳突肌前缘切口，分离切除胸段食管后，将胃用两根牵引线牵拉，经食管床从主动脉弓后上提至颈部，行食管胃端侧吻合术，吻合口包埋。食管床胃一般不作常规缝缩，发现个别患者食管床过小或过紧而胃又较大时，可将胃作适当缝缩。食管床胃在胸顶与纵隔胸膜作纵行间断缝合固定。胃膈肌固定前，必须将食管床多余的胃还纳腹腔，防止术后过分牵拉幽门。本组病例均未做幽门成形术。(本组80例均作了随访)
2 结果
(1) 全组80例无吻合口瘘和死亡病例；术后随访3a存活率为75.4%，5a为34.5%。(2)全组术后并发症计有肺部感染8例(其中2例经气管切开，抢救治愈)，心律紊乱6例，心肌梗塞1例(均为65～81岁的患者)，乳糜胸2例，喉返神经损伤声音嘶哑3例(半年后恢复)，吻合口狭窄8例。
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3 讨论
3.1食管中上段癌手术途径的选择 目前食管癌手术的经路主要是采用右胸三切口和左胸切口颈部吻合术，而后者又分左胸切口胃经胃胸腔颈部食管胃吻合术和经食管床颈部食管胃吻合术。在这三种术式中，作者认为，左胸切口胃经食管床颈部食管胃吻合术(以下简称经食床术)在许多方面疗效明显优于其它两种术式，尤优于右胸三切口颈部吻合术。我院于1992年以前对中上段食管癌治疗均采用右胸三切口径路，共治疗中上段食管癌72例，术后吻合口瘘发生率为9.7%(7/72)，肺部感染率为20.8%(15/72)，病死率为6.9%(5/72)，手术时间平均为5.5h。1992年以后我们改用经食管床术，全组80例，未出现吻合口瘘和死亡病例，肺部感染率降为10%(8/80)，平均手术时间只需3.5h，疗效明显优于右胸三切口颈部吻合术。经食管床术的优点现逐渐被临床实践所证实，并被越来越多的胸外科医生所接受。根据国内文献的报道和作者实践体会，经食管床术的优点主要有以下几个方面：(1)左侧开胸，术中不必改变体位，污染机会少，创面暴露好，特别是分离脾胃韧带和贲门时，暴露充分，手术时间缩短，不需腹部另作切口。可减少手术创作，术后对腹式呼吸影响少。而右胸三切口，需切开腹壁游离全胃，在处理脾胃韧带时，由于当时体位操仿较深，暴露差，容易撕裂脾脏造成出血而不得不切除脾脏，且腹腔动脉周围淋巴结清除不易彻底；一个体位完成颈胸腹三处操作互相掣肘非常困难，多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合，有些术者在此过程中还需行2次消毒，繁杂费时[1]；(2)胃上徙径路最短，有足够长度提至颈部，对胃底血运影响较少，术后吻合口瘘发生率低。多数作者认为[1，3]保护好吻合部组织的清洁和良好血运，是预防吻合口瘘的基础，熟练的吻合技术，保持吻合口适度的张力是预防吻合口瘘的关键。胃经食管床颈部食管胃吻合，行径为一直线，行程最短，无需充分游离就有足够长度的胃，吻合无任何张力，宽松的弓后间隙可避免胃受压，血运丰富，有益吻合口愈合。而右胸三切口术式，胃的行程最长，胃经膈肌裂孔，右胸到颈左侧，由于弯曲或成角多，张力大，污染机会多，吻合口瘘发生率高；(3)胃在食管床最接近生理解剖，术后对心肺功能影响少[4]；(4)胃经食管床上徙，因填充了后纵隔间隙，很快使胃壁与两侧纵隔胸膜粘连并填充食管床，术后很少渗血[5]。因此，作者认为经食管床术明显优于右胸三切口和左胸切口胃经胸腔颈部吻合术。
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3.2 术后并发症防治 食管癌术后并发症，既往主要是吻合口瘘。但随着术式的不断改进和手术技巧的不断提高，吻合瘘的发生率已大幅度下降，特别是颈部吻合术，即使发生也多能治愈，对患者的危害不大。本组80例，均未发生吻合口瘘，而危害最大，病死率最高的是心肺并发症。经食管床术术后胃对肺组织的压迫远较胸腔胃少，肺能有效复张，术后肺部感染率也相应较胸腔胃低，PO2的下降值较胸腔胃下降值为少[4]，因此术后心律紊乱也明显减少。胃经食管床上徙，填充了后纵隔间隙，不但能压迫创面止血，也能压迫术中不慎损伤的胸导管，防止术后乳糜胸的发生。
左侧开胸的缺点是肿瘤位于上段，特别是位于主动脉弓后者，术中分离较右侧开胸困难。作者体会，在分离弓后的肿瘤时，食管与主动脉弓之间的组织要上钳切除结扎，否则，损伤血管将止血困难，如粘连严重，分离困难时，可切断第4、5肋间动脉，将主动脉弓翻起分离，多能将肿瘤切除。位于上段的肿瘤，分离时先用手指钝性分离，手指无法分离时，尽量上钳结扎，否则出血时由于暴露困难而无法止血。作者认为，只要术者对解剖熟悉，操作正确，对于左侧开胸中上段肿瘤分离应不困难。
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4 参考文献
1 Wu CR，Zang ZB，Xue HC，et al.Results on lvor-Lewis esophagectomy for 338 cases of carcinoma of esophagus.Chin J Cancer Res，1997，9：45
2 卫功铨，邵令方，高宗人，等.食管癌切除食管重建颈部吻合术后并发症分析(附74例报告).中华胸心血管外科杂志，1991，3：169
3 卫功铨，邵令方，高宗人，等.经食管床行颈部食管胃吻合术的经验.中华外科杂志，1991，9：568
4 邱志钧，顿颖，张海涛.胸内或食管床食管胃吻合术对动脉血气的影响.中国肿瘤临床，1994，21(8)：625
5 冯先富，杨业云，张床河，等.胸段食管切除，经食管床全胃或结肠移植颈部吻合术2136例体会.山东医药，1997，37(1)：19～20
收稿日期：1999-03-31, 百拇医药
单位：广东省农垦中心医院，湛江 524002
关键词：食管肿瘤；外科手术；食管床
广东医学院学报990407 摘要 目的：评价食管癌切除经食管床颈部食管胃吻合术的疗效及并发症。方法：80例食管上中段癌经食管床颈部行食管胃吻合二切口术。结果：全组无吻合瘘和死亡病例。80例术后出现并发症25例(其中肺部感染8例，心律失常6例，心肌梗塞1例，吻合口狭窄8例，乳糜胸2例)。术后3a生存率为75.4%，5a 34.5%。结论：本术式优于其它术式，且具有疗效好，并发症少，时间短优点。
食管癌切除经食管床颈部行食管胃吻合术的大宗报道不多，为评价该术式的疗效和并发症，作者在1992年至1997年的6 a间，行左胸左颈切口、食管癌切除经食管床颈部食管胃吻合术治疗食管中上段、上段癌80例，未出现吻合口瘘和死亡病例，取得较好的疗效，现报道如下：
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1 病例与方法
1.1病例 本组80例(男58例，女22例，年龄45～81岁，55～70岁45例，71～81岁16例)包括食管中上段癌65例、上段癌15例；肿瘤长度：2.5～15cm。术后病理报告：80例中食管鳞状细胞癌66例、腺癌13例、肉瘤1例。在80例中有2例为食管双原发癌。80例均按国际UICC食管癌分期标准：Ⅰ期(T1N0M0)2例，Ⅱa期(T2NoM05例，T3N0M07例)12例，Ⅱb期(T2N1M0)9例，Ⅲ期(T3N1M027例，T4N0M017例，T4N1M013例)57例。
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1.2 手术方法 气管插管静脉麻醉。麻醉成功后，患者取右侧卧位、左胸后外侧切口。切断第六肋，从该肋床进胸，游离胸段食管及周围淋巴结。充分游离全胃至幽门周围，清除所属腹腔淋巴结。于贲门处断胃，在胃底选择最高点用4号丝线缝合两针作牵引。颈部取左胸锁乳突肌前缘切口，分离切除胸段食管后，将胃用两根牵引线牵拉，经食管床从主动脉弓后上提至颈部，行食管胃端侧吻合术，吻合口包埋。食管床胃一般不作常规缝缩，发现个别患者食管床过小或过紧而胃又较大时，可将胃作适当缝缩。食管床胃在胸顶与纵隔胸膜作纵行间断缝合固定。胃膈肌固定前，必须将食管床多余的胃还纳腹腔，防止术后过分牵拉幽门。本组病例均未做幽门成形术。(本组80例均作了随访)
2 结果
(1) 全组80例无吻合口瘘和死亡病例；术后随访3a存活率为75.4%，5a为34.5%。(2)全组术后并发症计有肺部感染8例(其中2例经气管切开，抢救治愈)，心律紊乱6例，心肌梗塞1例(均为65～81岁的患者)，乳糜胸2例，喉返神经损伤声音嘶哑3例(半年后恢复)，吻合口狭窄8例。
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3 讨论
3.1食管中上段癌手术途径的选择 目前食管癌手术的经路主要是采用右胸三切口和左胸切口颈部吻合术，而后者又分左胸切口胃经胃胸腔颈部食管胃吻合术和经食管床颈部食管胃吻合术。在这三种术式中，作者认为，左胸切口胃经食管床颈部食管胃吻合术(以下简称经食床术)在许多方面疗效明显优于其它两种术式，尤优于右胸三切口颈部吻合术。我院于1992年以前对中上段食管癌治疗均采用右胸三切口径路，共治疗中上段食管癌72例，术后吻合口瘘发生率为9.7%(7/72)，肺部感染率为20.8%(15/72)，病死率为6.9%(5/72)，手术时间平均为5.5h。1992年以后我们改用经食管床术，全组80例，未出现吻合口瘘和死亡病例，肺部感染率降为10%(8/80)，平均手术时间只需3.5h，疗效明显优于右胸三切口颈部吻合术。经食管床术的优点现逐渐被临床实践所证实，并被越来越多的胸外科医生所接受。根据国内文献的报道和作者实践体会，经食管床术的优点主要有以下几个方面：(1)左侧开胸，术中不必改变体位，污染机会少，创面暴露好，特别是分离脾胃韧带和贲门时，暴露充分，手术时间缩短，不需腹部另作切口。可减少手术创作，术后对腹式呼吸影响少。而右胸三切口，需切开腹壁游离全胃，在处理脾胃韧带时，由于当时体位操仿较深，暴露差，容易撕裂脾脏造成出血而不得不切除脾脏，且腹腔动脉周围淋巴结清除不易彻底；一个体位完成颈胸腹三处操作互相掣肘非常困难，多需在完成胸内操作后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合，有些术者在此过程中还需行2次消毒，繁杂费时[1]；(2)胃上徙径路最短，有足够长度提至颈部，对胃底血运影响较少，术后吻合口瘘发生率低。多数作者认为[1，3]保护好吻合部组织的清洁和良好血运，是预防吻合口瘘的基础，熟练的吻合技术，保持吻合口适度的张力是预防吻合口瘘的关键。胃经食管床颈部食管胃吻合，行径为一直线，行程最短，无需充分游离就有足够长度的胃，吻合无任何张力，宽松的弓后间隙可避免胃受压，血运丰富，有益吻合口愈合。而右胸三切口术式，胃的行程最长，胃经膈肌裂孔，右胸到颈左侧，由于弯曲或成角多，张力大，污染机会多，吻合口瘘发生率高；(3)胃在食管床最接近生理解剖，术后对心肺功能影响少[4]；(4)胃经食管床上徙，因填充了后纵隔间隙，很快使胃壁与两侧纵隔胸膜粘连并填充食管床，术后很少渗血[5]。因此，作者认为经食管床术明显优于右胸三切口和左胸切口胃经胸腔颈部吻合术。
, 百拇医药
3.2 术后并发症防治 食管癌术后并发症，既往主要是吻合口瘘。但随着术式的不断改进和手术技巧的不断提高，吻合瘘的发生率已大幅度下降，特别是颈部吻合术，即使发生也多能治愈，对患者的危害不大。本组80例，均未发生吻合口瘘，而危害最大，病死率最高的是心肺并发症。经食管床术术后胃对肺组织的压迫远较胸腔胃少，肺能有效复张，术后肺部感染率也相应较胸腔胃低，PO2的下降值较胸腔胃下降值为少[4]，因此术后心律紊乱也明显减少。胃经食管床上徙，填充了后纵隔间隙，不但能压迫创面止血，也能压迫术中不慎损伤的胸导管，防止术后乳糜胸的发生。
左侧开胸的缺点是肿瘤位于上段，特别是位于主动脉弓后者，术中分离较右侧开胸困难。作者体会，在分离弓后的肿瘤时，食管与主动脉弓之间的组织要上钳切除结扎，否则，损伤血管将止血困难，如粘连严重，分离困难时，可切断第4、5肋间动脉，将主动脉弓翻起分离，多能将肿瘤切除。位于上段的肿瘤，分离时先用手指钝性分离，手指无法分离时，尽量上钳结扎，否则出血时由于暴露困难而无法止血。作者认为，只要术者对解剖熟悉，操作正确，对于左侧开胸中上段肿瘤分离应不困难。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Wu CR，Zang ZB，Xue HC，et al.Results on lvor-Lewis esophagectomy for 338 cases of carcinoma of esophagus.Chin J Cancer Res，1997，9：45
2 卫功铨，邵令方，高宗人，等.食管癌切除食管重建颈部吻合术后并发症分析(附74例报告).中华胸心血管外科杂志，1991，3：169
3 卫功铨，邵令方，高宗人，等.经食管床行颈部食管胃吻合术的经验.中华外科杂志，1991，9：568
4 邱志钧，顿颖，张海涛.胸内或食管床食管胃吻合术对动脉血气的影响.中国肿瘤临床，1994，21(8)：625
5 冯先富，杨业云，张床河，等.胸段食管切除，经食管床全胃或结肠移植颈部吻合术2136例体会.山东医药，1997，37(1)：19～20
收稿日期：1999-03-31, 百拇医药