高危病人行腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理
作者：何玲萍 尹芳
单位：650032 昆明市 中国人民解放军成都部队昆明总医院肝胆外科
关键词：高危病人；胆石症；腹腔镜；护理
中华护理杂志990407
摘要 报告367例施行腹腔镜胆囊切除术的高危病人在围手术期中的护理，并总结出行之有效的方法，以确保高危病人顺利渡过危险期。
Key words High-risk patient Gallstone Laparoscopy Nursing
腹腔镜胆囊切除术(LC)保留了开放法胆囊切除术(OC)和非手术疗法的优点，它具有手术后病人创口小、疼痛轻、恢复快、生活质量高、住院时间短和疤痕小的优点。高危病人指老年病人、心功能不全、高血压、心律不齐、慢性肺部阻塞性病变、肾功能不全。我院自1991年9月至1997年4月已完成LC手术3842例，其中60岁以上458例，术前合并高血压、糖尿病、肺心病、心电图异常改变等疾病367例。通过实践和探索，我们总结了高危病人行LC围手术期的护理方法，现介绍如下。
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1 术前准备
1.1 术前检查
对行LC的病人除了解胆囊疾病本身外，还全面了解病人的全身情况，有无影响手术的潜在危险因素。这些因素包括：①心血管系统功能状况；②肺功能；③肾功能；④营养代谢状态；⑤肝功能；⑥内分泌功能；⑦血液系统等，有异常者为高危病人。
1.2 心理准备
医务人员向病人及家属清楚交代施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症，以及术后恢复过程、注意事项，以取得病人和家属的信任，同时也使他们有一定的思想准备。
1.3 生理准备
主要包括术前维护生理状态的准备，使病人能在较好的生理状态下渡过LC手术过程。认真进行辅助检查和实验室检查，如术前心电图检查异常者常见为S-T段改变、窦性心动过缓、病窦综合征等，有的属功能性、器质性或与胆囊病变本身有关的；另一些因更年期、植物神经功能紊乱引起的心电图异常。无论哪种情况都应引起高度重视，因为在胆囊手术过程中牵拉胆囊时，心率会减慢，给LC带来潜在性危险，所以发现心电图异常或有明显心脏病史者，应配合医生做好对症治疗的工作。
, 百拇医药
1.3.1 术前支持治疗：理想的手术前状态，要求病人有足够的热量、蛋白质和维生素摄入。有些胆囊结石病人由于病史长，严重影响消化功能，加上病人对饮食的限制或伴有其它慢性病，就会削弱对手术的耐受力，影响组织修复和创口愈合，降低抗感染的能力。因此，对这类病人术前通过口服、注射或高价静脉营养提供能量。
1.3.2 皮肤准备：LC四个小切口分散于脐部和右上腹，皮肤准备范围在右、中腹。对于不明显的细汗毛可不剃去，但需彻底清洗病人脐部，因为LC第一切口紧靠脐缘，而脐部污物易积垢，如清洗不彻底，易造成此处切口感染。
2 术后护理
2.1 老年病人
老年病人的特点是随着年龄的增长，重要生命器官发生生理退行性变化，无论应激性、代偿、修复、愈合、消化吸收等能力都较差，特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时，对LC术后会有潜在的危险，术后选择适当的卧位，同时针对老年病人的特点应注意以下几点。
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2.1.1 密切观察病情：由于老年人各脏器的储备功能减低，反应迟钝，慢性疾病多，气管插管和建立CO2气腹对老年病人又是一个很大的刺激，稍有疏忽，则可造成不可挽回的后果。术后我们除按时测量生命体征外，还密切观察病人的意识和肌力恢复情况，并经常询问病情。
2.1.2 心理护理：老年人对手术的耐受力较差，再加上术后切口疼痛或其它不适，往往思想负担较重，我们尽力协助病人生活所需，开导和安慰病人，使他们顺利渡过术后恢复期。
2.1.3 腹胀、排气困难的护理：由于老年人各种脏器功能恢复缓慢，加之代偿力差，胃肠减压、引流均可引起水、电解质紊乱。低钾是老年外科病人较多见的，由于缺钾出现胃肠道张力低下性肠麻痹，也会加重腹胀，采用肛管排气、针炙足三里、大肠俞等穴位，并鼓励病人早期下床活动以促进胃肠蠕动，协助排气。术后第二天肛门排气后可进流食，由于老年人胃肠功能恢复较慢，术后二周内严禁高脂饮食。
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2.2 心脏病病人
心脏病人对手术的耐受力较一般正常者低，加上CO2气腹的作用，对呼吸、循环有一定的影响，牵拉胆囊时，引起迷走神经兴奋，出现心动过缓，这些均给LC术后带来危险，无论哪种类型的心脏病，都要进行监测，以便随时观察心律、心率的变化。
对心脏功能Ⅱ级以上代偿功能较差或明确患有冠心病、心脏瓣膜病变等器质性心脏病患者，在LC术后需加强监测，其内容除一般性监测外，应增加心电图记录，随时了解心律及S-T段变化，还要进行血氧饱和度和CO2监测。因LC是在CO2气腹下进行手术，可能因气腹压过高或皮下气肿增加血液中CO2的含量，引起酸中毒。心血管病的病情变化，常为某些因素诱发而加重，因此要注意保暖，翻身及搬动病人时动作轻巧，避免病人用力。
2.3 高血压病人
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高血压病是否会增加手术危险性，以及它和手术耐受力的关系，各家的统计数字不一，存在着不同的看法。一般认为：收缩压高于21.3kPa，舒张压高于13.3kPa，心、肾功能已经受到损害者，手术危险性明显增加，[1]特别是在LC手术期间，由于CO2气腹的作用，血CO2有一定的增高，诱导麻醉、全麻气管内插管、手术应激，这些因素可使血压进一步升高，有并发意外及充血性心力衰竭和增加手术创面出血的可能性，因此，对严重高血压的病人术后应：①严密监测血压情况，控制输液速度，如术后血压在相对正常的区域内，液体可按80滴/min输入；如血压明显高于术前所控制的指标，则要减慢输液速度；根据血压调节在40～60滴/min。②减轻疼痛，保证休息。因疼痛会使舒张压明显升高，[2]因此根据血压情况，酌情增加术后止痛剂的用量和次数，这样也有利大脑皮层功能的恢复。
2.4 呼吸功能障碍病人
呼吸系统病变是引起术后并发症发病率增加的常见原因之一。LC术中，CO2气腹作用抬高膈肌，影响气体交换，引起动脉血氧分压和氧饱和度降低，血中CO2潴留增加，为降低危险性，术后应采取积极的措施，如保持呼吸道通畅，及时吸净痰液，加强口腔护理等，还应注意：①严密监测呼吸功能情况，包括呼吸次数/分，双肺呼吸音有无异常，保持血氧饱和度超过90%以上。②每10～20min需检查周围毛细血管床的反应，并注意观察皮肤的颜色、温度和湿润度。③术后防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时要注意保暖和避免对流风。
本组367例高危病人，一例因频发室上性心动过速、肺部感染于术后21天死亡；另一例因麻醉致脑复苏不成功，多器官功能衰竭，于术后35天死亡，余365例病人于术后5～10天痊愈出院。
参考文献
1 陈训如主编.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科技出版社，1995，328.
2 金问涛主编.内科护理学.北京：人民卫生出版社，1988，117.
1997-09-12收稿 1998-01-26修回, http://www.100md.com
单位：650032 昆明市 中国人民解放军成都部队昆明总医院肝胆外科
关键词：高危病人；胆石症；腹腔镜；护理
中华护理杂志990407
摘要 报告367例施行腹腔镜胆囊切除术的高危病人在围手术期中的护理，并总结出行之有效的方法，以确保高危病人顺利渡过危险期。
Key words High-risk patient Gallstone Laparoscopy Nursing
腹腔镜胆囊切除术(LC)保留了开放法胆囊切除术(OC)和非手术疗法的优点，它具有手术后病人创口小、疼痛轻、恢复快、生活质量高、住院时间短和疤痕小的优点。高危病人指老年病人、心功能不全、高血压、心律不齐、慢性肺部阻塞性病变、肾功能不全。我院自1991年9月至1997年4月已完成LC手术3842例，其中60岁以上458例，术前合并高血压、糖尿病、肺心病、心电图异常改变等疾病367例。通过实践和探索，我们总结了高危病人行LC围手术期的护理方法，现介绍如下。
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1 术前准备
1.1 术前检查
对行LC的病人除了解胆囊疾病本身外，还全面了解病人的全身情况，有无影响手术的潜在危险因素。这些因素包括：①心血管系统功能状况；②肺功能；③肾功能；④营养代谢状态；⑤肝功能；⑥内分泌功能；⑦血液系统等，有异常者为高危病人。
1.2 心理准备
医务人员向病人及家属清楚交代施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症，以及术后恢复过程、注意事项，以取得病人和家属的信任，同时也使他们有一定的思想准备。
1.3 生理准备
主要包括术前维护生理状态的准备，使病人能在较好的生理状态下渡过LC手术过程。认真进行辅助检查和实验室检查，如术前心电图检查异常者常见为S-T段改变、窦性心动过缓、病窦综合征等，有的属功能性、器质性或与胆囊病变本身有关的；另一些因更年期、植物神经功能紊乱引起的心电图异常。无论哪种情况都应引起高度重视，因为在胆囊手术过程中牵拉胆囊时，心率会减慢，给LC带来潜在性危险，所以发现心电图异常或有明显心脏病史者，应配合医生做好对症治疗的工作。
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1.3.1 术前支持治疗：理想的手术前状态，要求病人有足够的热量、蛋白质和维生素摄入。有些胆囊结石病人由于病史长，严重影响消化功能，加上病人对饮食的限制或伴有其它慢性病，就会削弱对手术的耐受力，影响组织修复和创口愈合，降低抗感染的能力。因此，对这类病人术前通过口服、注射或高价静脉营养提供能量。
1.3.2 皮肤准备：LC四个小切口分散于脐部和右上腹，皮肤准备范围在右、中腹。对于不明显的细汗毛可不剃去，但需彻底清洗病人脐部，因为LC第一切口紧靠脐缘，而脐部污物易积垢，如清洗不彻底，易造成此处切口感染。
2 术后护理
2.1 老年病人
老年病人的特点是随着年龄的增长，重要生命器官发生生理退行性变化，无论应激性、代偿、修复、愈合、消化吸收等能力都较差，特别是在伴有不同程度的慢性器质性疾病时，对LC术后会有潜在的危险，术后选择适当的卧位，同时针对老年病人的特点应注意以下几点。
, http://www.100md.com
2.1.1 密切观察病情：由于老年人各脏器的储备功能减低，反应迟钝，慢性疾病多，气管插管和建立CO2气腹对老年病人又是一个很大的刺激，稍有疏忽，则可造成不可挽回的后果。术后我们除按时测量生命体征外，还密切观察病人的意识和肌力恢复情况，并经常询问病情。
2.1.2 心理护理：老年人对手术的耐受力较差，再加上术后切口疼痛或其它不适，往往思想负担较重，我们尽力协助病人生活所需，开导和安慰病人，使他们顺利渡过术后恢复期。
2.1.3 腹胀、排气困难的护理：由于老年人各种脏器功能恢复缓慢，加之代偿力差，胃肠减压、引流均可引起水、电解质紊乱。低钾是老年外科病人较多见的，由于缺钾出现胃肠道张力低下性肠麻痹，也会加重腹胀，采用肛管排气、针炙足三里、大肠俞等穴位，并鼓励病人早期下床活动以促进胃肠蠕动，协助排气。术后第二天肛门排气后可进流食，由于老年人胃肠功能恢复较慢，术后二周内严禁高脂饮食。
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2.2 心脏病病人
心脏病人对手术的耐受力较一般正常者低，加上CO2气腹的作用，对呼吸、循环有一定的影响，牵拉胆囊时，引起迷走神经兴奋，出现心动过缓，这些均给LC术后带来危险，无论哪种类型的心脏病，都要进行监测，以便随时观察心律、心率的变化。
对心脏功能Ⅱ级以上代偿功能较差或明确患有冠心病、心脏瓣膜病变等器质性心脏病患者，在LC术后需加强监测，其内容除一般性监测外，应增加心电图记录，随时了解心律及S-T段变化，还要进行血氧饱和度和CO2监测。因LC是在CO2气腹下进行手术，可能因气腹压过高或皮下气肿增加血液中CO2的含量，引起酸中毒。心血管病的病情变化，常为某些因素诱发而加重，因此要注意保暖，翻身及搬动病人时动作轻巧，避免病人用力。
2.3 高血压病人
, 百拇医药
高血压病是否会增加手术危险性，以及它和手术耐受力的关系，各家的统计数字不一，存在着不同的看法。一般认为：收缩压高于21.3kPa，舒张压高于13.3kPa，心、肾功能已经受到损害者，手术危险性明显增加，[1]特别是在LC手术期间，由于CO2气腹的作用，血CO2有一定的增高，诱导麻醉、全麻气管内插管、手术应激，这些因素可使血压进一步升高，有并发意外及充血性心力衰竭和增加手术创面出血的可能性，因此，对严重高血压的病人术后应：①严密监测血压情况，控制输液速度，如术后血压在相对正常的区域内，液体可按80滴/min输入；如血压明显高于术前所控制的指标，则要减慢输液速度；根据血压调节在40～60滴/min。②减轻疼痛，保证休息。因疼痛会使舒张压明显升高，[2]因此根据血压情况，酌情增加术后止痛剂的用量和次数，这样也有利大脑皮层功能的恢复。
2.4 呼吸功能障碍病人
呼吸系统病变是引起术后并发症发病率增加的常见原因之一。LC术中，CO2气腹作用抬高膈肌，影响气体交换，引起动脉血氧分压和氧饱和度降低，血中CO2潴留增加，为降低危险性，术后应采取积极的措施，如保持呼吸道通畅，及时吸净痰液，加强口腔护理等，还应注意：①严密监测呼吸功能情况，包括呼吸次数/分，双肺呼吸音有无异常，保持血氧饱和度超过90%以上。②每10～20min需检查周围毛细血管床的反应，并注意观察皮肤的颜色、温度和湿润度。③术后防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时要注意保暖和避免对流风。
本组367例高危病人，一例因频发室上性心动过速、肺部感染于术后21天死亡；另一例因麻醉致脑复苏不成功，多器官功能衰竭，于术后35天死亡，余365例病人于术后5～10天痊愈出院。
参考文献
1 陈训如主编.腹腔镜外科理论与实践.昆明：云南科技出版社，1995，328.
2 金问涛主编.内科护理学.北京：人民卫生出版社，1988，117.
1997-09-12收稿 1998-01-26修回, http://www.100md.com