高温水泥粉尘致吸入性损伤的护理
作者：田玮 那岩 王兵 张兢 位荣芬
单位：121001 辽宁省锦州市 中国人民解放军第205医院烧伤整形科
关键词：吸入性损伤；水泥粉尘；护理
中华护理杂志990410
摘要 高温水泥粉尘吸入导致急性肺损伤是一种特殊类型损伤，对该型吸入性损伤应做到准确判断呼吸道的损伤和梗阻程度，及时行气管切开，通过主动咳痰和被动的气道内液体滴入和灌洗，利用负压抽吸，彻底有效地促进呼吸道内水泥粉尘的排出，应用机械通气以达到改善肺通气和换气的目的。
Key words Inhalation injury Cement powder Nursing
吸入性损伤是烧伤病人死亡主要原因之一。[1]早期认真观察，正确分析和仔细护理，是防止并发症发生，提高吸入性损伤治愈率的重要因素。尤其近年来随着化学制剂建筑材料的广泛应用，某些特殊致伤因素，即增高吸入伤发病率又增加护理和治疗难度。高温水泥粉尘吸入致急性肺损伤为特殊类型吸入伤与特定现场环境、特殊致伤因素有关，除具备吸入伤常见症状体征外，还存在特殊的临床征象。[2，3] 作者就本型吸入性损伤患者临床观察护理总结如下。
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1 临床资料
1983年1月至1995年12月共收治烧伤病人3595例，40例与水泥烧伤有关，其中水泥窑喷型烧伤30例，均为男性。年龄19～46岁，23例伴吸入性损伤，11例中重度吸入伤中表现吸入伤常见症状体征者4例(普通型)，除吸入伤临床常见征象外，呼吸道吸入，排出大量水泥粉尘或经纤维支气管镜检查显示气管粘附大量水泥粉尘者7例(特殊型)。9例分别于伤后2～24h行气管切开，置管平均时间26天，2例并发Adult respiratory depressive syndromes(ARDS)呼吸衰竭,于伤后3天死于呼吸衰竭。
2 水泥窑喷吸入性损伤特点
2.1 损伤环境与致伤因素：意外窑喷发生在密闭或半密闭生产厂房。水泥原料在约1500℃高温冶炼下以固体和气体混合物形式存在于水泥窑内。在意外窑喷时，基本致伤因素有三种：①高温水泥熟料或粉尘接触体表或呼吸道。②窑喷时形成高温气流或有害气体损伤体表或被迫吸入损伤呼吸道。③碱性水泥粉尘与皮肤或呼吸道粘膜接触后，碱性增强，加深组织损伤程度。
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2.2 临床特征：由于水泥窑意外窑喷程度不同，受伤者呼吸道接触有害物质时间不一，吸入性损伤程度亦不同。普通型吸入伤者往往表现吸入伤常见征象，而特殊型吸入伤者除可出现吸入伤的常见征象外，具有下述特征：①病人体表广泛性烧伤，尤其气管切开者体表烧伤面积均在50%以上。②多数病人面颈部存在不同程度烧伤创面，均于伤后2～4周自行愈合。③颜面五官腔隙，尤其鼻孔、口腔粘膜粘附大量水泥粉尘，呼吸道吸入，排出大量水泥粉尘，或经气管镜检查显示气管粘膜粘附大量水泥粉尘为本型吸入伤特征性症状。④缺氧为中重度吸入伤最常见症状，烦躁不安，胸闷气急或呼吸浅快较多见。
2.3 病例介绍：病人，男，23岁，因水泥窑喷烧伤后3h入院。体温36.4℃，脉搏126次/min，呼吸34次/min，体表广泛性烧伤，涉及面颈部深度创面，鼻毛烧焦，口腔、鼻孔粘附水泥粉尘，声音嘶哑，呼吸浅快，胸闷，痰液中可见黑色水泥粉尘。诊断：①大面积烧伤(烧伤面积74%，Ⅲ度50%，深Ⅱ度12%，浅Ⅱ度12%)。②重度吸入性损伤。立即静脉快速补液以漂浮导管监测指导复苏，同时紧急行气管切开并及早清洁面部创面，去除鼻孔口腔内水泥粉尘，保持呼吸道通畅。除吸入高浓度氧外，雾化液中加入α-糜蛋白酶、庆大霉素、氨茶碱、氢化考的松、异丙肾上腺素，持续雾化吸入，鼓励病人主动咯痰，间断吸痰，并在翻身俯卧位时，给予有效的叩背，将翻身床的床头降低，形成头低足高的斜坡位以达到体位排痰的目的。促进肺呼吸道内水泥粉尘排出，间断给予高频通气，并依据血气监测结果及时调整高频通气时间，呼吸频率，以提高血氧分压，防止二氧化碳潴留。采用间断气管灌洗生理盐水10～15ml/次，经双腔套管注入1次/1～2h。同时给予生理盐水加庆大霉素8万U持续气管内滴入，滴速15～25滴/min。经负压抽吸气管液中肉眼可见大量水泥粉尘，沉淀后液体与水泥粉尘明显分离，伤后9天气管抽吸液中无水泥粉尘，停止液体气管内滴入或灌洗，于伤后19天拔管。深度创面经8次植皮手术，住院88天痊愈出院。
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3 护理体会
3.1 早期的急救护理：高温水泥粉尘吸入性损伤，合并体表广泛性烧伤者病情危重，常存在不同程度缺氧征象，入院后立即：①给予高浓度氧持续吸入，尽快改善组织缺氧状态，床旁必备气管切开包等抢救物品。②仔细观察呼吸功能变化，谨防上呼吸道梗阻，如果呼吸浅快，频率高于35次/min，烦躁不安，胸闷气急，吸气出现高调鸡鸣音或血氧分压进行性降低，应及时报告，协助医师作出气管切开决定。③迅速建立有效静脉通路，确保及时有效的液体补充，使病人入院后短期内达到满意临床复苏指标。④协助医师做好颜面创面处理，彻底去除粘附在颜面部，尤其口腔、鼻孔处水泥粉尘，防止水泥粉尘与组织粘膜结合后碱性增高，加深组织损伤程度。
3.2 保持呼吸道通畅，促进水泥粉尘排除：广泛性体表烧伤合并吸入大量水泥粉尘，异物刺激炎症反应，咽喉气管粘膜水肿，常存在不同程度气管狭窄，为此，重度吸入伤者，应尽早行气管切开，保持呼吸道通畅，确保足够通气和气道内异物排出，尤其尽快排出吸入的大量水泥粉尘，是本型吸入伤护理的要点。在80年代末90年代初，由于对本型吸入伤性质认识不足，未行气管切开行液体气道内清洗，不利及早排出吸入的大量水泥粉尘，异物刺激，呼吸道粘膜水肿，肺泡换气功能明显恶化，致本文2例病人于伤后3天死于呼吸衰竭。为此，中重度吸入伤合伴吸入大量水泥粉尘者，除尽早气管切开和吸入伤常规护理，如：湿化呼吸道，主动吸痰，加强翻身叩背，体位排痰外，低流量液体持续气管内滴入或间断气管内液体灌注是促使水泥粉尘尽快排出的重要措施。本型吸入伤除吸入水泥粉尘外，高温有害物质吸入及广泛性烧伤已损伤呼吸道，并引起呼吸功能改变，在采用液体气管内滴入或灌注时必须注意下述几点：①本方法适应于中重度吸入伤者，伴呼吸道排出大量水泥粉尘或纤维支气管镜发现呼吸道粘膜粘附大量水泥粉尘者。②血气监测以提高血氧分压，防止二氧化碳潴留，当血氧分压低达6.67kPa时，肺气体交换功能明显障碍，应在提高氧分压措施基础上采用液体滴入或灌洗法，进入气管的液体量相应减少，以免加重气体交换功能。③持续低流量液体气管内滴入或间断灌注，采用哪种方法应主要依病人耐受情况决定。一般是以液体气管内滴入为基础，结合间断液体气管内灌注，但每天进入气管内的液体总量最好不超过500ml。由于液体滴速慢，以及间断有效负压抽吸和主动咯痰，一般无不良反应。并及时依据气管抽吸液和痰液培养结果，液体中加入某些敏感抗菌药物，可直接抑制呼吸道内细菌优势生长，防止感染，促进愈合。④及时有效负压抽吸，促进水泥粉尘排出，液体进入气管起到稀释冲洗作用，但是否及时排出，除病人主动排出作用外，必须及时有效负压抽吸，促进水泥粉尘排出。⑤防止呼吸道交叉感染，由于多种抗生素的作用，以及机体免疫力低下等因素，极易造成霉菌和细菌的生长繁殖，护理中严格无菌操作，加强对内套管及吸痰管的煮沸消毒，1次/4h，注意对口腔粘膜及呼吸气味的观察，根据口腔分泌物pH值不同选用不同的漱口液。空气物品净化，除早晚各一次外，应在医生换药后增加消毒一次，以降低空气中尘埃和细菌数量。
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3.3 呼吸机应用的护理观察和管理：该型重度吸入伤的病人，单纯以气管切开吸氧仍无法增加通气量，改善肺泡换气功能，采用机械通气是增加通气改善换气功能必然措施：①注意观察循环和呼吸的改变，应用呼吸机早期，由于胸腔压力的改变，静脉回流减少，心排量减少，可引起一度血压下降，心率增快，随着呼吸功能的改善，心率、血压逐渐驱于稳定恢复正常，呼吸机调节得当，则两侧胸廓活动对称，呼吸平稳，肺听诊呼吸音清晰，提示呼吸机运转正常，若突然出现呼吸急促，鼻翼扇动呼吸时，辅助呼吸肌用力或自主呼吸与呼吸器对抗，其原因可能由于气囊滑脱、气囊漏气或套管及气道内分泌物，痰痂阻塞所致的通气不足，应以及时纠正。②精神意识由清醒平静转为淡薄或烦躁，则提示病情恶化，应根据临床表现和化验指标，进行呼吸模式的调整。③使用呼吸机应注意血气指标的变化，尤应注意观察pH值、PaO2和PaCO2的变化，pH值应维持在7.35～7.45，PaO2 12～13.33kPa，PaCO24.67～6.00kPa，pH值不超过7.45，PaCO2不宜低于4.67kPa，PaO2不宜超过18.67kPa，以免引起通气过度或氧中毒的发生。④呼吸机的螺纹管、接口、面罩、接头每周消毒2次，应用0.2%过氧乙酸浸泡30min后冲洗干净凉干备用，以上物品应备二套以便交换使用。
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参考文献
1 黎鳌主编.烧伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1997.347-402.
2 J.Xiao,B-R.Cai and X-H.Zhao.Specificity and treatment of thermal and inhalation injury following an explosion in a cement Manufacturing Kiln.Burns,1993,19(3):232.
3 J.Xiao,B.R.cai.Classification and specificity of cement burns.Burns,1995,21(2):136.
1997-05-05收稿 1997-07-10修回, 百拇医药
单位：121001 辽宁省锦州市 中国人民解放军第205医院烧伤整形科
关键词：吸入性损伤；水泥粉尘；护理
中华护理杂志990410
摘要 高温水泥粉尘吸入导致急性肺损伤是一种特殊类型损伤，对该型吸入性损伤应做到准确判断呼吸道的损伤和梗阻程度，及时行气管切开，通过主动咳痰和被动的气道内液体滴入和灌洗，利用负压抽吸，彻底有效地促进呼吸道内水泥粉尘的排出，应用机械通气以达到改善肺通气和换气的目的。
Key words Inhalation injury Cement powder Nursing
吸入性损伤是烧伤病人死亡主要原因之一。[1]早期认真观察，正确分析和仔细护理，是防止并发症发生，提高吸入性损伤治愈率的重要因素。尤其近年来随着化学制剂建筑材料的广泛应用，某些特殊致伤因素，即增高吸入伤发病率又增加护理和治疗难度。高温水泥粉尘吸入致急性肺损伤为特殊类型吸入伤与特定现场环境、特殊致伤因素有关，除具备吸入伤常见症状体征外，还存在特殊的临床征象。[2，3] 作者就本型吸入性损伤患者临床观察护理总结如下。
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1 临床资料
1983年1月至1995年12月共收治烧伤病人3595例，40例与水泥烧伤有关，其中水泥窑喷型烧伤30例，均为男性。年龄19～46岁，23例伴吸入性损伤，11例中重度吸入伤中表现吸入伤常见症状体征者4例(普通型)，除吸入伤临床常见征象外，呼吸道吸入，排出大量水泥粉尘或经纤维支气管镜检查显示气管粘附大量水泥粉尘者7例(特殊型)。9例分别于伤后2～24h行气管切开，置管平均时间26天，2例并发Adult respiratory depressive syndromes(ARDS)呼吸衰竭,于伤后3天死于呼吸衰竭。
2 水泥窑喷吸入性损伤特点
2.1 损伤环境与致伤因素：意外窑喷发生在密闭或半密闭生产厂房。水泥原料在约1500℃高温冶炼下以固体和气体混合物形式存在于水泥窑内。在意外窑喷时，基本致伤因素有三种：①高温水泥熟料或粉尘接触体表或呼吸道。②窑喷时形成高温气流或有害气体损伤体表或被迫吸入损伤呼吸道。③碱性水泥粉尘与皮肤或呼吸道粘膜接触后，碱性增强，加深组织损伤程度。
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2.2 临床特征：由于水泥窑意外窑喷程度不同，受伤者呼吸道接触有害物质时间不一，吸入性损伤程度亦不同。普通型吸入伤者往往表现吸入伤常见征象，而特殊型吸入伤者除可出现吸入伤的常见征象外，具有下述特征：①病人体表广泛性烧伤，尤其气管切开者体表烧伤面积均在50%以上。②多数病人面颈部存在不同程度烧伤创面，均于伤后2～4周自行愈合。③颜面五官腔隙，尤其鼻孔、口腔粘膜粘附大量水泥粉尘，呼吸道吸入，排出大量水泥粉尘，或经气管镜检查显示气管粘膜粘附大量水泥粉尘为本型吸入伤特征性症状。④缺氧为中重度吸入伤最常见症状，烦躁不安，胸闷气急或呼吸浅快较多见。
2.3 病例介绍：病人，男，23岁，因水泥窑喷烧伤后3h入院。体温36.4℃，脉搏126次/min，呼吸34次/min，体表广泛性烧伤，涉及面颈部深度创面，鼻毛烧焦，口腔、鼻孔粘附水泥粉尘，声音嘶哑，呼吸浅快，胸闷，痰液中可见黑色水泥粉尘。诊断：①大面积烧伤(烧伤面积74%，Ⅲ度50%，深Ⅱ度12%，浅Ⅱ度12%)。②重度吸入性损伤。立即静脉快速补液以漂浮导管监测指导复苏，同时紧急行气管切开并及早清洁面部创面，去除鼻孔口腔内水泥粉尘，保持呼吸道通畅。除吸入高浓度氧外，雾化液中加入α-糜蛋白酶、庆大霉素、氨茶碱、氢化考的松、异丙肾上腺素，持续雾化吸入，鼓励病人主动咯痰，间断吸痰，并在翻身俯卧位时，给予有效的叩背，将翻身床的床头降低，形成头低足高的斜坡位以达到体位排痰的目的。促进肺呼吸道内水泥粉尘排出，间断给予高频通气，并依据血气监测结果及时调整高频通气时间，呼吸频率，以提高血氧分压，防止二氧化碳潴留。采用间断气管灌洗生理盐水10～15ml/次，经双腔套管注入1次/1～2h。同时给予生理盐水加庆大霉素8万U持续气管内滴入，滴速15～25滴/min。经负压抽吸气管液中肉眼可见大量水泥粉尘，沉淀后液体与水泥粉尘明显分离，伤后9天气管抽吸液中无水泥粉尘，停止液体气管内滴入或灌洗，于伤后19天拔管。深度创面经8次植皮手术，住院88天痊愈出院。
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3 护理体会
3.1 早期的急救护理：高温水泥粉尘吸入性损伤，合并体表广泛性烧伤者病情危重，常存在不同程度缺氧征象，入院后立即：①给予高浓度氧持续吸入，尽快改善组织缺氧状态，床旁必备气管切开包等抢救物品。②仔细观察呼吸功能变化，谨防上呼吸道梗阻，如果呼吸浅快，频率高于35次/min，烦躁不安，胸闷气急，吸气出现高调鸡鸣音或血氧分压进行性降低，应及时报告，协助医师作出气管切开决定。③迅速建立有效静脉通路，确保及时有效的液体补充，使病人入院后短期内达到满意临床复苏指标。④协助医师做好颜面创面处理，彻底去除粘附在颜面部，尤其口腔、鼻孔处水泥粉尘，防止水泥粉尘与组织粘膜结合后碱性增高，加深组织损伤程度。
3.2 保持呼吸道通畅，促进水泥粉尘排除：广泛性体表烧伤合并吸入大量水泥粉尘，异物刺激炎症反应，咽喉气管粘膜水肿，常存在不同程度气管狭窄，为此，重度吸入伤者，应尽早行气管切开，保持呼吸道通畅，确保足够通气和气道内异物排出，尤其尽快排出吸入的大量水泥粉尘，是本型吸入伤护理的要点。在80年代末90年代初，由于对本型吸入伤性质认识不足，未行气管切开行液体气道内清洗，不利及早排出吸入的大量水泥粉尘，异物刺激，呼吸道粘膜水肿，肺泡换气功能明显恶化，致本文2例病人于伤后3天死于呼吸衰竭。为此，中重度吸入伤合伴吸入大量水泥粉尘者，除尽早气管切开和吸入伤常规护理，如：湿化呼吸道，主动吸痰，加强翻身叩背，体位排痰外，低流量液体持续气管内滴入或间断气管内液体灌注是促使水泥粉尘尽快排出的重要措施。本型吸入伤除吸入水泥粉尘外，高温有害物质吸入及广泛性烧伤已损伤呼吸道，并引起呼吸功能改变，在采用液体气管内滴入或灌注时必须注意下述几点：①本方法适应于中重度吸入伤者，伴呼吸道排出大量水泥粉尘或纤维支气管镜发现呼吸道粘膜粘附大量水泥粉尘者。②血气监测以提高血氧分压，防止二氧化碳潴留，当血氧分压低达6.67kPa时，肺气体交换功能明显障碍，应在提高氧分压措施基础上采用液体滴入或灌洗法，进入气管的液体量相应减少，以免加重气体交换功能。③持续低流量液体气管内滴入或间断灌注，采用哪种方法应主要依病人耐受情况决定。一般是以液体气管内滴入为基础，结合间断液体气管内灌注，但每天进入气管内的液体总量最好不超过500ml。由于液体滴速慢，以及间断有效负压抽吸和主动咯痰，一般无不良反应。并及时依据气管抽吸液和痰液培养结果，液体中加入某些敏感抗菌药物，可直接抑制呼吸道内细菌优势生长，防止感染，促进愈合。④及时有效负压抽吸，促进水泥粉尘排出，液体进入气管起到稀释冲洗作用，但是否及时排出，除病人主动排出作用外，必须及时有效负压抽吸，促进水泥粉尘排出。⑤防止呼吸道交叉感染，由于多种抗生素的作用，以及机体免疫力低下等因素，极易造成霉菌和细菌的生长繁殖，护理中严格无菌操作，加强对内套管及吸痰管的煮沸消毒，1次/4h，注意对口腔粘膜及呼吸气味的观察，根据口腔分泌物pH值不同选用不同的漱口液。空气物品净化，除早晚各一次外，应在医生换药后增加消毒一次，以降低空气中尘埃和细菌数量。
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3.3 呼吸机应用的护理观察和管理：该型重度吸入伤的病人，单纯以气管切开吸氧仍无法增加通气量，改善肺泡换气功能，采用机械通气是增加通气改善换气功能必然措施：①注意观察循环和呼吸的改变，应用呼吸机早期，由于胸腔压力的改变，静脉回流减少，心排量减少，可引起一度血压下降，心率增快，随着呼吸功能的改善，心率、血压逐渐驱于稳定恢复正常，呼吸机调节得当，则两侧胸廓活动对称，呼吸平稳，肺听诊呼吸音清晰，提示呼吸机运转正常，若突然出现呼吸急促，鼻翼扇动呼吸时，辅助呼吸肌用力或自主呼吸与呼吸器对抗，其原因可能由于气囊滑脱、气囊漏气或套管及气道内分泌物，痰痂阻塞所致的通气不足，应以及时纠正。②精神意识由清醒平静转为淡薄或烦躁，则提示病情恶化，应根据临床表现和化验指标，进行呼吸模式的调整。③使用呼吸机应注意血气指标的变化，尤应注意观察pH值、PaO2和PaCO2的变化，pH值应维持在7.35～7.45，PaO2 12～13.33kPa，PaCO24.67～6.00kPa，pH值不超过7.45，PaCO2不宜低于4.67kPa，PaO2不宜超过18.67kPa，以免引起通气过度或氧中毒的发生。④呼吸机的螺纹管、接口、面罩、接头每周消毒2次，应用0.2%过氧乙酸浸泡30min后冲洗干净凉干备用，以上物品应备二套以便交换使用。
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参考文献
1 黎鳌主编.烧伤治疗学.北京：人民卫生出版社，1997.347-402.
2 J.Xiao,B-R.Cai and X-H.Zhao.Specificity and treatment of thermal and inhalation injury following an explosion in a cement Manufacturing Kiln.Burns,1993,19(3):232.
3 J.Xiao,B.R.cai.Classification and specificity of cement burns.Burns,1995,21(2):136.
1997-05-05收稿 1997-07-10修回, 百拇医药