后路椎体间植入物固定植骨融合治疗腰椎滑脱症
作者：吴文华 圆尾宗司
单位：吴文华 福建医科大学附属第二医院骨科 362000 福建省泉州市中山北路；圆尾宗司 日本兵库医科大学整形外科学
关键词：腰椎滑脱；后方入路椎体间植骨融合术；椎体间植入物；椎弓根螺钉；内固定
中国脊柱脊髓杂志990402 摘要 目的：对后方入路椎体间植入物固定植骨治疗腰椎滑脱症的临床应用进行初步报告，探讨此项技术的手术要点和早期临床效果。方法：自1996年1月至1998年3月，对21例腰椎滑脱患者行后方入路椎体间植入物固定植骨融合、椎弓根螺钉内固定。随访10个月～3年1个月，平均2年3个月。结合临床症状改善程度、工作能力和X线片上植骨融合程度综合进行疗效评定。结果：疗效优16例，良3例，可2例，优良率90.4%。结论：从一个切口入路行椎体间植入物固定植骨融合、椎弓根螺钉内固定术，能对前柱和后柱同时起稳定作用，有利于滑脱的复位和维持正常的腰椎前凸，符合腰椎的生物力学要求。
, 百拇医药
Treatment for spondylolisthesis by posterior lumbar interbody fusion with cage
WU Wenhua Maruo Souji
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(4):184～187
Abstract Objective:To review the preliminary experience on patients with spondylolisthesis treated by posterior lumbar interbody fusion (PLIF) with cage and pedicle screw fixation.The main point of the procedure,surgical technique and clinical efficacy was discussed.Method:Form Jan,1996 to March,1998,21 cases of spondylolisthesis were selected for operation by posterior lumbar interbody fusion(PLIF) with cage and pedicle screw fixation.According to Myerding′s grading,10 cases were classified as I°,7 cases as Ⅱ° and 4 cases as Ⅲ°。Followup period was from 10 months to 3 years and 1 month with an average of 2 years and 3 months.clinical results were evaluated by means of clinical symptoms,occupational status and fusion on X-ray film,.Result:19 cases have obtained excellent results,3 cases good results,and 2 cases fair results.No cases with poor results were found.Clinical success rate was 90.4%.There were no major complications.Conclusion:Application of posterior lumbar interbody fusion(PLIF) with cage and pedicle screw fixation has the advantage of stabilizing both anterior column and posterior column of lumbar spine,facilitating the reduction of spondylolisthesis,maintaining the normal lordosis of lumbar spine,and improving the biomechanics of the lumbar spine.
, 百拇医药
Author′s address Department of Orthopaedic Surgery,2nd Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou,Fujian,362000
Key words Spondylolisthesis Posterior lumbar interbody fusion(PLIF) Cage Pedicle screw Internal fixation
自1996年1月1998年3月，我们采用经后方入路椎体间植入物(Cage，图1)固定植骨融合术，同时行椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱症21例，报告如下。
图1 椎体间植入物
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共21例，均为崩裂滑脱患者，其中男9例，女12例，年龄29～74岁，平均61岁。病程最短11个月，最长3年5个月。均有腰痛和坐骨神经痛，其中双下肢痛6例，间歇性跛行13例，L4或L5椎旁压痛14例，直腿抬高试验阳性16例，腰椎前屈活动受限15例，后伸活动受限11例，背伸肌力减弱3例，足下垂1例，下肢痛觉减弱5例，膝反射减弱7例，踝反射减弱5例。21例全部行X线、CTM、MRI 和脊髓造影检查。根据Myerding分级，Ⅰ度10例，Ⅱ度7例，Ⅲ度4例。L4滑脱14例，L5滑脱7例。
1.2 手术方法
以L4滑脱为例说明。麻醉下，取腰背部正中切口，长12～14cm，切开皮肤、筋膜，剥离双侧骶棘肌，显露L3～L5椎板。为便于椎弓根螺钉的定位，在行椎板减压之前先装置L4、L5椎弓根螺钉。对L4行全椎板减压，显露双侧腰神经根，从双侧切除L4～5椎间盘后，用椎体间隙扩大器伸入椎体间隙内，旋转此器械，使椎体间隙松动(图2、3)。将导向锉伸入椎体间隙，扩大椎体间隙(图4、5)。同法使用椎间锉继续扩大椎体间隙(图6)。再依次使用导向凿孔器和终末凿孔器扩张(图7、8)。左侧完成后，再行右侧扩张。这样在椎间隙左右侧制成了植骨床。选择适当大小的椎间体植入物，将碎骨块装入其中，将2个椎体间植入物击入椎间隙(图9)。这些器械伸入椎间隙的部分都标有刻度20mm、25mm和30mm(图10)，防止插得太深，损伤前方的重要结构。接着继续行椎弓根螺钉内固定术，放负压引流管，关闭伤口。本组出血量650～1200ml，平均870ml。
, 百拇医药
1.3 结果
随访10个月～3年1个月，平均2年3个月。疗效：优16例，腰腿痛症状体征完全消失，恢复正常生活和工作，X线片上显示椎间隙融合；良3例，腰腿痛症状体征消失，但偶有腰腿痛，基本恢复正常的生活和工作，X线片显示椎间隙植骨融合；可3例，腰腿痛症状较术前明显减轻，工作和生活受到一定限制，X线片上显示椎间隙植骨可疑融合；差(本组无)，腰腿痛较术前无改善，工作和生活明显受限，X线片上显示椎间隙植骨未融合。优良率90.4%。
1.4 并发症
21例患者中，无一例出现感染、脑脊液漏、椎弓根螺钉位置不良、下肢感觉障碍或运动障碍等并发症。
, 百拇医药
图2 将椎体间隙扩大器伸入椎体间隙，进行旋转扩张 图3 经扩大器旋转扩张，椎间隙松动 图4、5 将导向锉伸入椎体间隙，扩大椎体间隙 图6 使用椎间锉继续扩大椎体间隙 图7 使用导向凿孔器扩张椎体间隙 图8 使用终末凿孔器扩张椎体间隙 图9 将椎体间植入物植入椎体间隙
图10 标有刻度的手术器械
1.5 典型病例
患者男，52岁。反复右侧腰腿疼痛2年，症状加剧伴间歇性跛行7个月入院。体检：腰椎前凸明显增大，L4右侧椎旁压痛， 右侧直腿抬高试验40°阳性，左侧阴性，腰椎前屈活动明显受限，背伸肌力减弱，小腿外侧痛觉减弱，右膝反射减弱，踝反射正常。脊髓造影示L4～5椎间盘突出，L4滑脱，Myerding分级Ⅱ度(图11、12，插Ⅲ)
, 百拇医药
从后方入路，行L4全椎板减压，L4～5椎间盘切除，植入椎体间植入物固定植骨，同时行椎弓根螺钉内固定，术后X线片见图13、14(插Ⅲ)。随访2年11个月，患者症状体征消失，恢复原有的工作。
图11 脊髓造影正位片示L4～5节段充盈缺损 图12 脊髓造影侧位片示L4滑脱，脊髓腹侧受压 图13 术后腰椎正位片 图14 术后腰椎侧位片
2 讨论
在二十世纪四十年代，Cloward 率先用后方入路行自体骨或异体骨椎体间植骨融合术。1985年，他报告的临床优良率达87%～92%，植骨融合率为92%〔1〕。Lin〔2、3〕和Ma〔4〕也有相似的报道。但在早期，一些学者试采用该方法进行手术〔5、6〕，出现了植入骨块下沉移位、向后方脱出、假关节形成等并发症，而且获得的优良率和植骨融合率远远比前述几位作者获得的低。原因之一可能是不同的学者掌握该手术方法的熟练程度不同；其次，可能是由于器械的原因，在制作椎体间隙的植骨床和椎体间植骨块时，这两者的大小不容易准确掌握，未能使椎体间植骨块与椎体间隙的植骨床密切接触。另一个重要原因是单纯行椎体间植骨融合固定术，未使用其它内固定方法。在八十年代出现了椎弓根螺钉内固定术后，Steffee等在行后方入路椎体间植骨融合术的同时，行椎弓根螺钉内固定术，治疗腰椎间盘突出症、腰椎术后假关节和腰椎滑脱症，取得了良好的效果〔7〕。
, http://www.100md.com
我们在Steffee所介绍的方法的基础上， 应用椎体间植入物行后方入路椎体间植骨融合，选择适当型号的器械制作植骨床，配之以相应大小的椎体间植入物固定植骨，克服了以往在制作椎体间植骨块和植骨床过程中，这两者的大小不容易准确掌握的缺点，有利于椎体间植入物及其植骨块与椎间隙的植骨床密切接触。用于制作椎体间植入物的材料有两种类型，一种是钛合金，另一种是碳素纤维。从外形上看，它与腰椎的上、下终板相接触的部分呈粗糙的锯齿状，不易向后方脱出而导致对脊髓前方的压迫。中间的空心部分用于镶入碎骨块，镶入碎骨的上、下面均与终板相接触，有利于缩短融合时间。另一方面，由于对脊柱的前柱起支持作用，有效地减少了作用于椎弓根螺钉上的剪力，可减少术后椎弓根螺钉疲劳性断裂的发生率。
由于在制作椎体间隙植骨床的时候，已将椎间盘的大部分切除，同时又使用器械对椎体间隙进行扩张松解，在这两个手术步骤完成之后，应用椎弓根螺钉内固定术，对治疗腰椎滑脱可获得满意的复位，这不仅有利于维持正常的腰椎前凸，而且对腰椎的后柱将起重要的稳定作用，因而更加符合腰椎的生物力学要求。
, 百拇医药
虽然作者在使用该方法的过程中，未出现严重的并发症，但对于该技术的并发症应该有足够的认识。常见的并发症有：(1) 对马尾神经根的过度牵拉，引起下肢感觉、运动障碍；(2) 术中损伤椎体前方重要结构。为了避免这一并发症，我们所使用的器械前端都标有“20mm、25mm和30mm”的刻度，以便引起术者注意。更值得注意的是，如果制作的植骨床深度过浅而又使用较长的椎体间植入物，在将植入物击入的过程中，有可能使椎体前缘发生骨折而损伤前方的血管。(3)损伤脊髓硬膜引起脑脊液漏。Depraetere和Jenny统计了八个医疗中心的285例病人，其中有8人出现该并发症，占2.8%〔8〕。值得注意的是腰椎手术失败后再手术患者，往往有大量纤维疤痕粘连，较容易损伤硬膜。(4)椎体间植入物移位。发生率为2.4%〔8〕。(5)椎弓根螺钉内固定术的手术并发症，如位置不良、断裂等。(6) 输血引起的并发症。运用该技术时要完成椎板减压、椎间盘切除、椎体间隙植骨床的制作、椎弓根螺钉内固定术等，因而手术时间较长、出血量较多，往往需要输血。平均每做一个节段手术，手术时间要延长1h，出血量增加400ml〔6〕。
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3 结论
本方法从一个切口(背侧)进入，行椎体间植入物固定植骨、椎弓根螺钉内固定术，既能对前柱，又能对后柱起稳定作用，有利于腰椎滑脱的复位和维持正常的腰椎前凸，符合腰椎生物力学的要求。
4 参考文献
1 Cloward RB.Posterior lumbar interbody fusion updated.Clin Orthop,1985,193:16.
2 Lin PM,Cautilli RA,Joyce MF.Posterior lumbar interbody fusion.Clin Orthop,1983,180:154.
3 Lin PM.Posterior lumbar interbody fusion technique:complications and pit falls.Clin Orthop, 1985,183:90.
, http://www.100md.com
4 Ma GW.Posterior lumbar interbody fusion with specialzed instruments.Clin Orthop,1985,193:90.
5 Wiltse LL.Surgery for intervertebral disk disease of lumbar spine.Clin Orthop,1977,129:22.
6 Brantigan JW,Steffee AD.A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion:Two-year clinical results in the first 26 patients.Spine,1993,18(14):2106.
7 Steffee AD,Sitkowski DJ.Posterior lumbar interbody fusion and plates.Clin Orthop,1988,227:99.
8 Deoraetere P,Jenny Ph.Interbody cages in PLIF surgery:a multicentric report.J Musculoskeletal Research,1998,2(1):9.
收稿日期：1999-2-12 修回日期：1999-05-04, http://www.100md.com
单位：吴文华 福建医科大学附属第二医院骨科 362000 福建省泉州市中山北路；圆尾宗司 日本兵库医科大学整形外科学
关键词：腰椎滑脱；后方入路椎体间植骨融合术；椎体间植入物；椎弓根螺钉；内固定
中国脊柱脊髓杂志990402 摘要 目的：对后方入路椎体间植入物固定植骨治疗腰椎滑脱症的临床应用进行初步报告，探讨此项技术的手术要点和早期临床效果。方法：自1996年1月至1998年3月，对21例腰椎滑脱患者行后方入路椎体间植入物固定植骨融合、椎弓根螺钉内固定。随访10个月～3年1个月，平均2年3个月。结合临床症状改善程度、工作能力和X线片上植骨融合程度综合进行疗效评定。结果：疗效优16例，良3例，可2例，优良率90.4%。结论：从一个切口入路行椎体间植入物固定植骨融合、椎弓根螺钉内固定术，能对前柱和后柱同时起稳定作用，有利于滑脱的复位和维持正常的腰椎前凸，符合腰椎的生物力学要求。
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Treatment for spondylolisthesis by posterior lumbar interbody fusion with cage
WU Wenhua Maruo Souji
Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,1999,9(4):184～187
Abstract Objective:To review the preliminary experience on patients with spondylolisthesis treated by posterior lumbar interbody fusion (PLIF) with cage and pedicle screw fixation.The main point of the procedure,surgical technique and clinical efficacy was discussed.Method:Form Jan,1996 to March,1998,21 cases of spondylolisthesis were selected for operation by posterior lumbar interbody fusion(PLIF) with cage and pedicle screw fixation.According to Myerding′s grading,10 cases were classified as I°,7 cases as Ⅱ° and 4 cases as Ⅲ°。Followup period was from 10 months to 3 years and 1 month with an average of 2 years and 3 months.clinical results were evaluated by means of clinical symptoms,occupational status and fusion on X-ray film,.Result:19 cases have obtained excellent results,3 cases good results,and 2 cases fair results.No cases with poor results were found.Clinical success rate was 90.4%.There were no major complications.Conclusion:Application of posterior lumbar interbody fusion(PLIF) with cage and pedicle screw fixation has the advantage of stabilizing both anterior column and posterior column of lumbar spine,facilitating the reduction of spondylolisthesis,maintaining the normal lordosis of lumbar spine,and improving the biomechanics of the lumbar spine.
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Author′s address Department of Orthopaedic Surgery,2nd Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou,Fujian,362000
Key words Spondylolisthesis Posterior lumbar interbody fusion(PLIF) Cage Pedicle screw Internal fixation
自1996年1月1998年3月，我们采用经后方入路椎体间植入物(Cage，图1)固定植骨融合术，同时行椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱症21例，报告如下。
图1 椎体间植入物
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组共21例，均为崩裂滑脱患者，其中男9例，女12例，年龄29～74岁，平均61岁。病程最短11个月，最长3年5个月。均有腰痛和坐骨神经痛，其中双下肢痛6例，间歇性跛行13例，L4或L5椎旁压痛14例，直腿抬高试验阳性16例，腰椎前屈活动受限15例，后伸活动受限11例，背伸肌力减弱3例，足下垂1例，下肢痛觉减弱5例，膝反射减弱7例，踝反射减弱5例。21例全部行X线、CTM、MRI 和脊髓造影检查。根据Myerding分级，Ⅰ度10例，Ⅱ度7例，Ⅲ度4例。L4滑脱14例，L5滑脱7例。
1.2 手术方法
以L4滑脱为例说明。麻醉下，取腰背部正中切口，长12～14cm，切开皮肤、筋膜，剥离双侧骶棘肌，显露L3～L5椎板。为便于椎弓根螺钉的定位，在行椎板减压之前先装置L4、L5椎弓根螺钉。对L4行全椎板减压，显露双侧腰神经根，从双侧切除L4～5椎间盘后，用椎体间隙扩大器伸入椎体间隙内，旋转此器械，使椎体间隙松动(图2、3)。将导向锉伸入椎体间隙，扩大椎体间隙(图4、5)。同法使用椎间锉继续扩大椎体间隙(图6)。再依次使用导向凿孔器和终末凿孔器扩张(图7、8)。左侧完成后，再行右侧扩张。这样在椎间隙左右侧制成了植骨床。选择适当大小的椎间体植入物，将碎骨块装入其中，将2个椎体间植入物击入椎间隙(图9)。这些器械伸入椎间隙的部分都标有刻度20mm、25mm和30mm(图10)，防止插得太深，损伤前方的重要结构。接着继续行椎弓根螺钉内固定术，放负压引流管，关闭伤口。本组出血量650～1200ml，平均870ml。
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1.3 结果
随访10个月～3年1个月，平均2年3个月。疗效：优16例，腰腿痛症状体征完全消失，恢复正常生活和工作，X线片上显示椎间隙融合；良3例，腰腿痛症状体征消失，但偶有腰腿痛，基本恢复正常的生活和工作，X线片显示椎间隙植骨融合；可3例，腰腿痛症状较术前明显减轻，工作和生活受到一定限制，X线片上显示椎间隙植骨可疑融合；差(本组无)，腰腿痛较术前无改善，工作和生活明显受限，X线片上显示椎间隙植骨未融合。优良率90.4%。
1.4 并发症
21例患者中，无一例出现感染、脑脊液漏、椎弓根螺钉位置不良、下肢感觉障碍或运动障碍等并发症。
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图2 将椎体间隙扩大器伸入椎体间隙，进行旋转扩张 图3 经扩大器旋转扩张，椎间隙松动 图4、5 将导向锉伸入椎体间隙，扩大椎体间隙 图6 使用椎间锉继续扩大椎体间隙 图7 使用导向凿孔器扩张椎体间隙 图8 使用终末凿孔器扩张椎体间隙 图9 将椎体间植入物植入椎体间隙
图10 标有刻度的手术器械
1.5 典型病例
患者男，52岁。反复右侧腰腿疼痛2年，症状加剧伴间歇性跛行7个月入院。体检：腰椎前凸明显增大，L4右侧椎旁压痛， 右侧直腿抬高试验40°阳性，左侧阴性，腰椎前屈活动明显受限，背伸肌力减弱，小腿外侧痛觉减弱，右膝反射减弱，踝反射正常。脊髓造影示L4～5椎间盘突出，L4滑脱，Myerding分级Ⅱ度(图11、12，插Ⅲ)
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从后方入路，行L4全椎板减压，L4～5椎间盘切除，植入椎体间植入物固定植骨，同时行椎弓根螺钉内固定，术后X线片见图13、14(插Ⅲ)。随访2年11个月，患者症状体征消失，恢复原有的工作。
图11 脊髓造影正位片示L4～5节段充盈缺损 图12 脊髓造影侧位片示L4滑脱，脊髓腹侧受压 图13 术后腰椎正位片 图14 术后腰椎侧位片
2 讨论
在二十世纪四十年代，Cloward 率先用后方入路行自体骨或异体骨椎体间植骨融合术。1985年，他报告的临床优良率达87%～92%，植骨融合率为92%〔1〕。Lin〔2、3〕和Ma〔4〕也有相似的报道。但在早期，一些学者试采用该方法进行手术〔5、6〕，出现了植入骨块下沉移位、向后方脱出、假关节形成等并发症，而且获得的优良率和植骨融合率远远比前述几位作者获得的低。原因之一可能是不同的学者掌握该手术方法的熟练程度不同；其次，可能是由于器械的原因，在制作椎体间隙的植骨床和椎体间植骨块时，这两者的大小不容易准确掌握，未能使椎体间植骨块与椎体间隙的植骨床密切接触。另一个重要原因是单纯行椎体间植骨融合固定术，未使用其它内固定方法。在八十年代出现了椎弓根螺钉内固定术后，Steffee等在行后方入路椎体间植骨融合术的同时，行椎弓根螺钉内固定术，治疗腰椎间盘突出症、腰椎术后假关节和腰椎滑脱症，取得了良好的效果〔7〕。
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我们在Steffee所介绍的方法的基础上， 应用椎体间植入物行后方入路椎体间植骨融合，选择适当型号的器械制作植骨床，配之以相应大小的椎体间植入物固定植骨，克服了以往在制作椎体间植骨块和植骨床过程中，这两者的大小不容易准确掌握的缺点，有利于椎体间植入物及其植骨块与椎间隙的植骨床密切接触。用于制作椎体间植入物的材料有两种类型，一种是钛合金，另一种是碳素纤维。从外形上看，它与腰椎的上、下终板相接触的部分呈粗糙的锯齿状，不易向后方脱出而导致对脊髓前方的压迫。中间的空心部分用于镶入碎骨块，镶入碎骨的上、下面均与终板相接触，有利于缩短融合时间。另一方面，由于对脊柱的前柱起支持作用，有效地减少了作用于椎弓根螺钉上的剪力，可减少术后椎弓根螺钉疲劳性断裂的发生率。
由于在制作椎体间隙植骨床的时候，已将椎间盘的大部分切除，同时又使用器械对椎体间隙进行扩张松解，在这两个手术步骤完成之后，应用椎弓根螺钉内固定术，对治疗腰椎滑脱可获得满意的复位，这不仅有利于维持正常的腰椎前凸，而且对腰椎的后柱将起重要的稳定作用，因而更加符合腰椎的生物力学要求。
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虽然作者在使用该方法的过程中，未出现严重的并发症，但对于该技术的并发症应该有足够的认识。常见的并发症有：(1) 对马尾神经根的过度牵拉，引起下肢感觉、运动障碍；(2) 术中损伤椎体前方重要结构。为了避免这一并发症，我们所使用的器械前端都标有“20mm、25mm和30mm”的刻度，以便引起术者注意。更值得注意的是，如果制作的植骨床深度过浅而又使用较长的椎体间植入物，在将植入物击入的过程中，有可能使椎体前缘发生骨折而损伤前方的血管。(3)损伤脊髓硬膜引起脑脊液漏。Depraetere和Jenny统计了八个医疗中心的285例病人，其中有8人出现该并发症，占2.8%〔8〕。值得注意的是腰椎手术失败后再手术患者，往往有大量纤维疤痕粘连，较容易损伤硬膜。(4)椎体间植入物移位。发生率为2.4%〔8〕。(5)椎弓根螺钉内固定术的手术并发症，如位置不良、断裂等。(6) 输血引起的并发症。运用该技术时要完成椎板减压、椎间盘切除、椎体间隙植骨床的制作、椎弓根螺钉内固定术等，因而手术时间较长、出血量较多，往往需要输血。平均每做一个节段手术，手术时间要延长1h，出血量增加400ml〔6〕。
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3 结论
本方法从一个切口(背侧)进入，行椎体间植入物固定植骨、椎弓根螺钉内固定术，既能对前柱，又能对后柱起稳定作用，有利于腰椎滑脱的复位和维持正常的腰椎前凸，符合腰椎生物力学的要求。
4 参考文献
1 Cloward RB.Posterior lumbar interbody fusion updated.Clin Orthop,1985,193:16.
2 Lin PM,Cautilli RA,Joyce MF.Posterior lumbar interbody fusion.Clin Orthop,1983,180:154.
3 Lin PM.Posterior lumbar interbody fusion technique:complications and pit falls.Clin Orthop, 1985,183:90.
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4 Ma GW.Posterior lumbar interbody fusion with specialzed instruments.Clin Orthop,1985,193:90.
5 Wiltse LL.Surgery for intervertebral disk disease of lumbar spine.Clin Orthop,1977,129:22.
6 Brantigan JW,Steffee AD.A carbon fiber implant to aid interbody lumbar fusion:Two-year clinical results in the first 26 patients.Spine,1993,18(14):2106.
7 Steffee AD,Sitkowski DJ.Posterior lumbar interbody fusion and plates.Clin Orthop,1988,227:99.
8 Deoraetere P,Jenny Ph.Interbody cages in PLIF surgery:a multicentric report.J Musculoskeletal Research,1998,2(1):9.
收稿日期：1999-2-12 修回日期：1999-05-04, http://www.100md.com