严重脑损伤后早期肠内营养支持的合理应用
作者：黄东健 刘运生 王智坚 钱东翔 蔡哲鹏
单位：黄东健 王智坚 钱东翔 蔡哲鹏(广州市第二人民医院神经外科，广州 510150)；刘运生(湖南医科大学附属湘雅医院神经外科)
关键词：脑损伤；胃肠道营养；代谢
肠外与肠内营养990401 摘要： 目的：传统的鼻饲营养方法因脑损伤胃动力下降早期难以安全实施。本研究对41例严重脑损伤病人实施改良后的早期鼻饲喂养计划，观察其应用的合理性和临床效果。 方法：实验组(41例)采用了早期鼻饲要素膳，对照组(39例)按常规方法实施鼻饲营养支持；实验组开始时间为伤后48 h，对照组为伤后6～8天。 结果：病人对早期通过胃管滴注胃肠营养液有较好的耐受性，喂养计划切实可行。与对照组相比，实验组获得较优的氮平衡，血清白蛋白、肌酐身高指数、体重等营养指标均明显改善(P<0.05～P<0.01)。 结论：改良后的鼻饲方法和喂养计划，有助于脑损伤后早期肠道营养有效和安全地实施，对改善病人营养状况，有极其重要的临床意义。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1 文献标识码：A 文章编号29800-22：1007-810X(1999)-04-0187-05*
脑损伤后胃排空延迟，贲门括约肌松弛，传统鼻饲易引起反流、误吸等并发症，早期(伤后48 h)营养支持多主张完全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)、肠内营养(enteral nutrition， EN)延迟至胃蠕动恢复(伤后6～8天)[1，2]。随着对TPN的并发症和胃肠道应激以及多器官功能障碍所起作用的认识，胃肠营养的优点和早期应用的重要性逐渐受到重视[3～5]。我科于1992年1月起，对重症颅脑外伤病人实施了早期胃肠道营养，并探讨临床应用方法及效果，现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 1992年1月至1998年9月，本院神经外科住院病人，均经临床和CT证实为严重脑损伤；年龄为17～51岁，平均为(40.3±9.7)岁；GCS评分为4～8分，平均为(6.0±1.2)分。随机分成两组，①实验组：抽取1992年1月至1998年9月的41例，其中男30例，女11例；年龄为(39.7±8.7)岁，GCS评分为(5.9±1.2)分；开放性脑损伤2例，闭合性脑损伤39例；硬膜外血肿10例，硬膜下血肿7例，脑内血肿7例，开颅手术24例；存活37例，死亡4例。②对照组：1992年3月至1998年9月的39例，其中男36例，女3例，年龄为(41.2±12.7)岁；GCS评分为(6.1±1.3)分；开放性脑损伤4例，闭合性脑损伤35例；硬膜外血肿13例，脑内血肿13例，开颅手术23例；存活33例，死亡6例。两组间一般资料无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 营养方法
1.2.1 实验组 入院后立即插胃管接负压瓶，如48 h后胃潴留量<150 ml,则开始管饲要素饮食——安素(ENSURE，美国雅培制药，ABBOTT LABORATORIES，USA)，热∶氮=180∶1，非蛋白热能∶氮量=160∶1，蛋白质14%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%。用Harris-Benedict公式测得基础能量消耗(BEE)。伤后14天内，根据每天上午8：00病人的GCS评分、心率(HR)、伤后天数(DSI)，用Clifton营养公式算出每天的静息能量消耗(RME)。GCS评分≤7分时：%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI);GCS评分≥8分时：%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)。通过静息能量消耗(RME)×活动系数(安静1.1，烦躁1.3)来计算出实际能量需要量(MEE)。ENSURE营养液可按病人的耐受力调节浓度，一般为4.184 kJ(1 kcal)/ml。
1.2.2 喂养方法 采用24 h均匀、持续滴注法，将装有安素营养液的盐水瓶插上输液滴管，然后连接鼻饲管，用输液泵或喂养泵按喂养计划控制滴注速度。喂养时，头高30°～45°。
, 百拇医药
1.2.3 喂养计划 伤后第3、4、5、6天，胃肠营养所占比例分别为1/4、1/2、3/4、全量，不足的部分静脉营养补充。根据计划伤后第6天可全部经鼻饲管提供营养物质。喂养开始第1周，均使用胃肠动力药(如甲氧氯普胺、多潘立酮等)。伤后14天改为高热量、高蛋白匀浆饮食。
1.2.4 对照组 按传统方法于伤后6～8天起给予鼻饲流质，渐过渡为匀浆饮食。
1.3 营养监测指标
1.3.1 氮平衡和肌酐身高指数(ICr) 伤后第1、4、7、14、28天，用加有福马林10 ml的量筒收集24 h尿液，并记录，用北京中生生物工程高技术提供的尿素氮和肌酐试剂盒测定24 h尿总氮(UBun)和尿肌酐(UCr)。氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-(24 h尿素氮+4 g)。肌酐身高指数(ICr)=实际尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100。
, 百拇医药
1.3.2 血清白蛋白浓度 入院后第1天抽取外周静脉血检查，每周复测1次，需连续4周。
1.3.3 人体测量指标监测 入院时向病人家属了解其平时体重，4周后用磅秤复查；伤后48 h内测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点处臂围(AC)，并计算出上臂肌围(AMC)，连续4周，每周测量1次。
1.4 胃肠道功能监测 观察研究期间的胃肠功能变化(包括反流、腹胀、腹泻、便秘、上消化道出血及GCS评分13分后出现的拒食等)。
1.5 数据处理 所有数据采用Excel 5.0软件进行统计学分析。计量资料用
±s表示，t检验；计数资料：F检验。
2 结果
伤后第4、7、28天实验组的氮平衡明显优于对照组(P<0.05～P<0.01)，ICr在伤后第4天起均明显高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表1)；伤后第2、3、4周实验组的血清白蛋白水平显著高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围虽在伤后第2周无显著差异(P>0.10)，但伤后第3、4周实验组高于对照组(P<0.05)(见表3)。两组体重与平时体重无统计学差异(P>0.30)，伤后4周均有所下降，实验组的体重下降明显小于对照组(P<0.01)(见表4)。两组胃肠道并发症比较，实验组的上消化道出血、腹胀，腹泻和拒食的发生率，均显著低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表5)。
, 百拇医药
表1 两组氮平衡和肌酐身高指数比较 (±s)
Table 1 Changes in nitrogen balance and ICr 监测指标
组 别
伤 后 天 数
1
4
7
14
28
氮平衡(g/d)
, 百拇医药 实验组(n=20)
14.5±3.4
-4.8±2.8*
-3.6±3.4*
-1.5±2.4
5.4±3.9#
对照组(n=16)
15.3±3.1
-16.3±4.1
-9.7±3.0
-1.2±3.4
, 百拇医药
2.2±3.5
肌酐身高指数
(ICr,%)
实验组(n=20)
85.4±6.5
70.3±4.2*
70.3±3.7#
71.2±4.2*
75.7±2.8*
对照组(n=16)
84.6±5.7
, 百拇医药
67.1±3.4
65.1±5.2
66.9±3.6
68.1±3.2
#：与对照组比较，P<0.05 *：与对照组比较，P<0.01
表2 两组血清白蛋白水平比较 (±s)(g/L)
Table 2 Changes in serum albumin (g/L) 组 别
伤 后 天 数
1
, 百拇医药
7
14
28
实验组(n=23)
38.21±3.57
34.73±2.54#
32.40±3.02*
34.57±2.11*
对照组(n=26)
39.34±4.12
32.87±4.12
, 百拇医药
28.13±2.13
26.23±3.45
#与对照组比较，P<0.05 *与对照组比较，P<0.01
表3 两组TSF和AMC比较 (±s)
Table 3 TSF and AMC 组 别
伤 后 天 数
1
7
14
28
, http://www.100md.com
实验组 TSF(mm)
11.21±5.81
11.23±6.81
8.17±3.22△
9.32±5.89*
(n=30) AMC(cm)
23.11±2.89
24.03±3.15
21.45±3.23△
21.98±3.34*
, http://www.100md.com
对照组 TSF(mm)
12.32±6.23
12.02±5.35
6.75±3.73
6.71±3.16
(n=31) AMC(cm)
23.12±3.10
22.43±4.36
19.95±4.23
18.12±3.19
△与对照组比较，P<0.05 *与对照组比较，P<0.01
, 百拇医药
表4 两组体重比较(kg) (±s)
Table 4 Changes in body weight (kg) 组 别
平时体重
伤后28天体重
体重减少
体重减少百分比(%)△
实验组(n=27)
59.78±5.41
57.65±4.23*
, http://www.100md.com
2.94±3.78*
4.8±3.1*
对照组(n=26)
60.65±6.25
52.19±6.16
8.23±5.78
16.7±2.4
△体重减少百分比=伤后28天减少的体重/平时体重 *与对照组比较，P<0.01
表5 两组胃肠道功能及并发症
Table 5 Gut function 并发症
, 百拇医药
实验组(n=41)
对照组(n=39)
呕吐、反流
10
7
误吸
5
3
腹胀
3
29
腹泻
8
, 百拇医药
21
上消化道出血
4
17
便秘
10
13
拒食
6
23
3 讨论
3.1 脑损伤后机体代谢和胃肠道功能的变化 严重脑损伤后立即出现一系列以能量需求增加、瘦体组织(骨骼肌)大量分解等为主要表现的高代谢反应，3～6天达高峰，第7天逐渐消退，持续4～6周以上[5，6]。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求，但久之势必耗竭体内贮存的能源，损害机体的组织、器官和系统的各个方面，使伤残率和死亡率升高[5～7]。早期(伤后48 h)给予营养支持，不仅能补充必要的营养物质，还可减少伤后高代谢反应引起机体能量贮备和瘦体组织丧失，对维护机体代谢、保持组织、器官的结构和功能、减轻继发性损伤有重要的意义[3，5]。
, http://www.100md.com
严重脑损伤由于累及脑干、下丘脑等自主神经中枢，伤后胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛的发生比其他创伤病人更常见[7，8]。Ott等发现脑损伤后1周内，只有16.6%的病人胃排空正常，50%以上胃排空延迟，出现胃潴留；伤情越重，胃动力恢复越慢。Jonathan等认为严重脑损伤后有不同程度的贲门括约肌松弛[7，8]。药物治疗(镇静剂、肌松剂、抗胆碱能药物)也能使胃动力下降[2]。这些因素往往影响传统鼻饲营养物质的安全性和早期营养支持方法的选择，出于安全考虑，以往多主张伤后(48 h)的早期营养支持采用TPN[1，6，7]。
3.2 早期鼻饲胃肠道营养方法的改进及其合理应用 最近研究表明，胃肠道在严重创伤的病理生理反应中起着关键的作用[4，5]。胃肠道结构和功能的完整性是影响病人预后的一个重要因素。胃肠道营养的早期应用，还有助于降低高代 谢率和减少肠源性感染[4，5，7]。因此，如果胃肠道有功能并能安全使用，就应使用之[4]。严重创伤(包括脑损伤)后胃轻瘫病人可以利用X线透视、胃纤维内镜、经皮空肠造口经幽门后置管等方法，来防止胃潴留和反流的发生；不过，这些技术复杂，费用昂贵，又可能因此延迟了早期胃肠道营养的应用，临床上很难普及[5，9]。Roberts(1995)、Weeks(1996)等采用持续滴注的鼻饲技术后，认为严重脑损伤早期鼻饲是可以接受的。因胃轻瘫的原因，早期未能达到所需求的营养量[5，9]。
, 百拇医药
本研究将传统的鼻饲胃肠营养方法(每天分3～4次鼻饲流质)改良为24 h持续、均匀滴入高能量、高蛋白胃肠要素饮食；按喂养计划以总量的1/4开始，每天以1/4量逐渐增加胃肠营养量，不足的部分从静脉补充；胃肠道喂养开始的1周内，辅以胃肠动力药物(多潘立酮、西沙必利、甲氧氯普胺)。这些措施解决了胃轻瘫、反流及能量、蛋白摄入不足等问题，使之能早期并安全地实施。实验组的41例病人均能在伤后48 h实施改良后的鼻饲胃肠内营养，其中30例能按喂养计划在伤后第6天内达到由胃肠道提供全部营养物质的目的，5例因病情加重(包括死亡和GCS 3分)，出现严重的胃潴留、反流，无法耐受鼻饲外，其余6例最迟在伤后第11天达到目的。实践表明，重症脑损伤病人对改良后的早期鼻饲胃肠道营养有良好的耐受性。机体所需营养量的20%由胃肠道提供，就能起到维护胃肠道功能的作用。喂养计划合理地安排了胃肠道和静脉营养的应用，使之相辅相成，不仅能安全实施，提供足够的营养物质，还能提供维持胃肠道结构和功能所需的胃肠道营养，临床上切实可行。
昏迷病人往往因反应差、反流、误吸不能及时发现；一旦发生，可引起吸入性肺炎或窒息，后果严重，故成为胃肠道营养(EN)最危险的并发症[2，8]。因此，在早期鼻饲胃肠道营养过程中一定要密切观察胃潴留量，每3～4 h检查胃潴留量1次，若>150 ml，则暂停2～4 h。如发生误吸，应立即停止EN，胃管接负压瓶，吸出呼吸道内吸入物，投以抗生素。呕吐、误吸发生以后，病人对EN的耐受性在一段时间内大大减低，将妨碍胃肠道持续给予营养补充。
, http://www.100md.com
腹泻不是停止EN的指征[10]。早期胃肠营养开始时的腹泻，与营养液渗透压过大和输入速度过快有关，调整浓度和速度后即可消失。此外，在营养液配制过程中应强调无菌技术[11]。本研究表明，实验组的腹泻、腹胀和上消化道出血等肠功能障碍的发生率均显著低于对照组，主要是因为与早期EN能维护胃肠道粘膜等结构的完整性，防止肠道菌群失调，促进胃肠道功能的恢复，纠正低蛋白血症有关。而对照组在伤后6～8天才行胃肠营养，致使胃肠道功能进一步削弱、且恢复缓慢，不仅腹胀、呕吐、腹泻等并发症增加，而且苏醒后不愿进食，直接影响脑损伤后营养状态的纠正。
3.3 早期胃肠道营养支持的效果评价 TSF、AMC是了解体内脂肪组织的变化、评价肌肉蛋白质的指标。本研究表明，伤后2周内TSF和AMC并没有减少，而2周后却急剧减少。这可能与脑损伤早期大量输入液体或受水、钠潴留的影响，使得细胞间质和细胞内水分增加，而后期由于利尿剂和脱水剂的使用，使这些水分从体内大量排出有关。可见，传统用于非创伤病人的营养状态测定法受到严重创伤病人代谢状态和体液改变的影响，在重症脑损伤病人的动态监测中是有限的，而在稳定的恢复期较有意义。
, 百拇医药
脑损伤后2周内两组虽均为负氮平衡，但早期EN的氮平衡(≤3 g/d)仍比较理想。严重创伤时，由于血管容积扩大和血管通透性增加，导致蛋白质渗出至组织间液中，低蛋白血症被认为是应激状态下的产物[7，9]，同时，血清白蛋白的半衰期也比较长(20天)，故作为动态营养监测指标，血清白蛋白水平并不准确，但临床上仍不失为一个有效的指标。伤后第2、3、4周实验组的白蛋白水平明显高于对照组，第4周明显回升，而对照组则一直下降。肌酐身高指数的降低与肌肉组织减少密切相关，不受输液、应激和炎症的影响，是比较理想的了解瘦体组织代谢的一项指标。本实验组在恢复期(伤后第3、4周)肌酐身高指数和上臂肌围明显优于对照组，但仍劣于伤后第1天，提示严重脑损伤后机体骨骼肌消耗明显，即使早期得到充足的营养，但高分解代谢的情况下增加骨骼肌的贮备仍较困难，也可能与肌肉失用性萎缩有关。Weeks认为重症颅脑外伤病人即使有足够的营养补充，在3周内仍有10%～30%的体重下降[9]。本研究表明，严重脑损伤的病人虽体重下降，但早期胃肠营养支持能有效地保持体重。
, http://www.100md.com
合理的胃肠道营养能较好地适应严重颅脑损伤早期(伤后48 h)营养支持的需求，有利于脑损伤病人尽早获得必需的营养物质，维护胃肠粘膜结构和功能。早期胃肠道营养支持能有效改善病人的蛋白质代谢，减少蛋白质的进一步丢失，达到保持体重的目的，这对病人的康复和预后大有裨益。
基金项目：本课题由广东省卫生厅资助(B1999148)
作者简介：黄东健(1968-)，男，广州市人，主治医师，医学硕士，从事神经外科专业。
参考文献：
[1]王之敏，惠国桢.早期胃肠外营养对重症脑外伤预后及氮代谢的影响[J].中华神经外科杂志，1995，11(6)：244.
[2]Jonathan M,Saxe MD,Anna M.Lower esophageal sphincter dysfunction precludes safe gastric feeding after injury[J].The Journal of Trauma,1994,37(4):581.
, 百拇医药
[3]黎介寿.重视营养支持的合理应用[J].中华外科杂志，1995，33(5)：256.
[4]黎介寿.肠功能障碍[J].肠外与肠内营养，1995，5(2)：63.
[5]Robert PR.Nutrition in the head-injuried patient[J].New-Hoviz,1995,3(3):506.
[6]杨慕龙，周良辅.颅脑外伤后的代谢变化和营养支持[J].中华创伤杂志，1994，10(2)：97.
[7]Yong B.Metabolic management of the patient the head injury[J].Neorosurg cliu-N-Am,1991,2(2):301.
[8]Joyce S.Interruption of Enteral Feeding in head injured patients[J].J Neurosci Nurs,1994,28(4):224.
, 百拇医药
[9]Weeks E,Elia M.Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in boby composition and gastric emptying in head injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].J Parent Enter Nutr,1996,20(1):31.
[10]何晓明，张德恒.日本胃肠道营养护理技术训练方法[J].国外医学(护理学分册)，1994，13(4)：151.
[11]彭承宏，彭淑腩.肠内营养的临床应用及并发症的处理[J].中国实用外科杂志，1995，15(6)：362.
[12]黄承瑶，文淑华，俞美定 等.重症颅脑创伤病人的胃肠道营养支持[J].中华护理杂志，1996，31(8)：435.
* 收稿日期：1999-03-08, 百拇医药
单位：黄东健 王智坚 钱东翔 蔡哲鹏(广州市第二人民医院神经外科，广州 510150)；刘运生(湖南医科大学附属湘雅医院神经外科)
关键词：脑损伤；胃肠道营养；代谢
肠外与肠内营养990401 摘要： 目的：传统的鼻饲营养方法因脑损伤胃动力下降早期难以安全实施。本研究对41例严重脑损伤病人实施改良后的早期鼻饲喂养计划，观察其应用的合理性和临床效果。 方法：实验组(41例)采用了早期鼻饲要素膳，对照组(39例)按常规方法实施鼻饲营养支持；实验组开始时间为伤后48 h，对照组为伤后6～8天。 结果：病人对早期通过胃管滴注胃肠营养液有较好的耐受性，喂养计划切实可行。与对照组相比，实验组获得较优的氮平衡，血清白蛋白、肌酐身高指数、体重等营养指标均明显改善(P<0.05～P<0.01)。 结论：改良后的鼻饲方法和喂养计划，有助于脑损伤后早期肠道营养有效和安全地实施，对改善病人营养状况，有极其重要的临床意义。
, 百拇医药
中图分类号：R651.1 文献标识码：A 文章编号29800-22：1007-810X(1999)-04-0187-05*
脑损伤后胃排空延迟，贲门括约肌松弛，传统鼻饲易引起反流、误吸等并发症，早期(伤后48 h)营养支持多主张完全胃肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)、肠内营养(enteral nutrition， EN)延迟至胃蠕动恢复(伤后6～8天)[1，2]。随着对TPN的并发症和胃肠道应激以及多器官功能障碍所起作用的认识，胃肠营养的优点和早期应用的重要性逐渐受到重视[3～5]。我科于1992年1月起，对重症颅脑外伤病人实施了早期胃肠道营养，并探讨临床应用方法及效果，现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 临床资料 1992年1月至1998年9月，本院神经外科住院病人，均经临床和CT证实为严重脑损伤；年龄为17～51岁，平均为(40.3±9.7)岁；GCS评分为4～8分，平均为(6.0±1.2)分。随机分成两组，①实验组：抽取1992年1月至1998年9月的41例，其中男30例，女11例；年龄为(39.7±8.7)岁，GCS评分为(5.9±1.2)分；开放性脑损伤2例，闭合性脑损伤39例；硬膜外血肿10例，硬膜下血肿7例，脑内血肿7例，开颅手术24例；存活37例，死亡4例。②对照组：1992年3月至1998年9月的39例，其中男36例，女3例，年龄为(41.2±12.7)岁；GCS评分为(6.1±1.3)分；开放性脑损伤4例，闭合性脑损伤35例；硬膜外血肿13例，脑内血肿13例，开颅手术23例；存活33例，死亡6例。两组间一般资料无显著性差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 营养方法
1.2.1 实验组 入院后立即插胃管接负压瓶，如48 h后胃潴留量<150 ml,则开始管饲要素饮食——安素(ENSURE，美国雅培制药，ABBOTT LABORATORIES，USA)，热∶氮=180∶1，非蛋白热能∶氮量=160∶1，蛋白质14%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%。用Harris-Benedict公式测得基础能量消耗(BEE)。伤后14天内，根据每天上午8：00病人的GCS评分、心率(HR)、伤后天数(DSI)，用Clifton营养公式算出每天的静息能量消耗(RME)。GCS评分≤7分时：%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI);GCS评分≥8分时：%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)。通过静息能量消耗(RME)×活动系数(安静1.1，烦躁1.3)来计算出实际能量需要量(MEE)。ENSURE营养液可按病人的耐受力调节浓度，一般为4.184 kJ(1 kcal)/ml。
1.2.2 喂养方法 采用24 h均匀、持续滴注法，将装有安素营养液的盐水瓶插上输液滴管，然后连接鼻饲管，用输液泵或喂养泵按喂养计划控制滴注速度。喂养时，头高30°～45°。
, 百拇医药
1.2.3 喂养计划 伤后第3、4、5、6天，胃肠营养所占比例分别为1/4、1/2、3/4、全量，不足的部分静脉营养补充。根据计划伤后第6天可全部经鼻饲管提供营养物质。喂养开始第1周，均使用胃肠动力药(如甲氧氯普胺、多潘立酮等)。伤后14天改为高热量、高蛋白匀浆饮食。
1.2.4 对照组 按传统方法于伤后6～8天起给予鼻饲流质，渐过渡为匀浆饮食。
1.3 营养监测指标
1.3.1 氮平衡和肌酐身高指数(ICr) 伤后第1、4、7、14、28天，用加有福马林10 ml的量筒收集24 h尿液，并记录，用北京中生生物工程高技术提供的尿素氮和肌酐试剂盒测定24 h尿总氮(UBun)和尿肌酐(UCr)。氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-(24 h尿素氮+4 g)。肌酐身高指数(ICr)=实际尿肌酐(UCr)/标准尿肌酐×100。
, 百拇医药
1.3.2 血清白蛋白浓度 入院后第1天抽取外周静脉血检查，每周复测1次，需连续4周。
1.3.3 人体测量指标监测 入院时向病人家属了解其平时体重，4周后用磅秤复查；伤后48 h内测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点处臂围(AC)，并计算出上臂肌围(AMC)，连续4周，每周测量1次。
1.4 胃肠道功能监测 观察研究期间的胃肠功能变化(包括反流、腹胀、腹泻、便秘、上消化道出血及GCS评分13分后出现的拒食等)。
1.5 数据处理 所有数据采用Excel 5.0软件进行统计学分析。计量资料用
±s表示，t检验；计数资料：F检验。2 结果
伤后第4、7、28天实验组的氮平衡明显优于对照组(P<0.05～P<0.01)，ICr在伤后第4天起均明显高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表1)；伤后第2、3、4周实验组的血清白蛋白水平显著高于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表2)。肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围虽在伤后第2周无显著差异(P>0.10)，但伤后第3、4周实验组高于对照组(P<0.05)(见表3)。两组体重与平时体重无统计学差异(P>0.30)，伤后4周均有所下降，实验组的体重下降明显小于对照组(P<0.01)(见表4)。两组胃肠道并发症比较，实验组的上消化道出血、腹胀，腹泻和拒食的发生率，均显著低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表5)。
, 百拇医药
表1 两组氮平衡和肌酐身高指数比较 (
±s)Table 1 Changes in nitrogen balance and ICr 监测指标
组 别
伤 后 天 数
1
4
7
14
28
氮平衡(g/d)
, 百拇医药 实验组(n=20)
14.5±3.4
-4.8±2.8*
-3.6±3.4*
-1.5±2.4
5.4±3.9#
对照组(n=16)
15.3±3.1
-16.3±4.1
-9.7±3.0
-1.2±3.4
, 百拇医药
2.2±3.5
肌酐身高指数
(ICr,%)
实验组(n=20)
85.4±6.5
70.3±4.2*
70.3±3.7#
71.2±4.2*
75.7±2.8*
对照组(n=16)
84.6±5.7
, 百拇医药
67.1±3.4
65.1±5.2
66.9±3.6
68.1±3.2
#：与对照组比较，P<0.05 *：与对照组比较，P<0.01
表2 两组血清白蛋白水平比较 (
±s)(g/L)Table 2 Changes in serum albumin (g/L) 组 别
伤 后 天 数
1
, 百拇医药
7
14
28
实验组(n=23)
38.21±3.57
34.73±2.54#
32.40±3.02*
34.57±2.11*
对照组(n=26)
39.34±4.12
32.87±4.12
, 百拇医药
28.13±2.13
26.23±3.45
#与对照组比较，P<0.05 *与对照组比较，P<0.01
表3 两组TSF和AMC比较 (
±s)Table 3 TSF and AMC 组 别
伤 后 天 数
1
7
14
28
, http://www.100md.com
实验组 TSF(mm)
11.21±5.81
11.23±6.81
8.17±3.22△
9.32±5.89*
(n=30) AMC(cm)
23.11±2.89
24.03±3.15
21.45±3.23△
21.98±3.34*
, http://www.100md.com
对照组 TSF(mm)
12.32±6.23
12.02±5.35
6.75±3.73
6.71±3.16
(n=31) AMC(cm)
23.12±3.10
22.43±4.36
19.95±4.23
18.12±3.19
△与对照组比较，P<0.05 *与对照组比较，P<0.01
, 百拇医药
表4 两组体重比较(kg) (
±s)Table 4 Changes in body weight (kg) 组 别
平时体重
伤后28天体重
体重减少
体重减少百分比(%)△
实验组(n=27)
59.78±5.41
57.65±4.23*
, http://www.100md.com
2.94±3.78*
4.8±3.1*
对照组(n=26)
60.65±6.25
52.19±6.16
8.23±5.78
16.7±2.4
△体重减少百分比=伤后28天减少的体重/平时体重 *与对照组比较，P<0.01
表5 两组胃肠道功能及并发症
Table 5 Gut function 并发症
, 百拇医药
实验组(n=41)
对照组(n=39)
呕吐、反流
10
7
误吸
5
3
腹胀
3
29
腹泻
8
, 百拇医药
21
上消化道出血
4
17
便秘
10
13
拒食
6
23
3 讨论
3.1 脑损伤后机体代谢和胃肠道功能的变化 严重脑损伤后立即出现一系列以能量需求增加、瘦体组织(骨骼肌)大量分解等为主要表现的高代谢反应，3～6天达高峰，第7天逐渐消退，持续4～6周以上[5，6]。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求，但久之势必耗竭体内贮存的能源，损害机体的组织、器官和系统的各个方面，使伤残率和死亡率升高[5～7]。早期(伤后48 h)给予营养支持，不仅能补充必要的营养物质，还可减少伤后高代谢反应引起机体能量贮备和瘦体组织丧失，对维护机体代谢、保持组织、器官的结构和功能、减轻继发性损伤有重要的意义[3，5]。
, http://www.100md.com
严重脑损伤由于累及脑干、下丘脑等自主神经中枢，伤后胃肠蠕动减弱，贲门括约肌松弛的发生比其他创伤病人更常见[7，8]。Ott等发现脑损伤后1周内，只有16.6%的病人胃排空正常，50%以上胃排空延迟，出现胃潴留；伤情越重，胃动力恢复越慢。Jonathan等认为严重脑损伤后有不同程度的贲门括约肌松弛[7，8]。药物治疗(镇静剂、肌松剂、抗胆碱能药物)也能使胃动力下降[2]。这些因素往往影响传统鼻饲营养物质的安全性和早期营养支持方法的选择，出于安全考虑，以往多主张伤后(48 h)的早期营养支持采用TPN[1，6，7]。
3.2 早期鼻饲胃肠道营养方法的改进及其合理应用 最近研究表明，胃肠道在严重创伤的病理生理反应中起着关键的作用[4，5]。胃肠道结构和功能的完整性是影响病人预后的一个重要因素。胃肠道营养的早期应用，还有助于降低高代 谢率和减少肠源性感染[4，5，7]。因此，如果胃肠道有功能并能安全使用，就应使用之[4]。严重创伤(包括脑损伤)后胃轻瘫病人可以利用X线透视、胃纤维内镜、经皮空肠造口经幽门后置管等方法，来防止胃潴留和反流的发生；不过，这些技术复杂，费用昂贵，又可能因此延迟了早期胃肠道营养的应用，临床上很难普及[5，9]。Roberts(1995)、Weeks(1996)等采用持续滴注的鼻饲技术后，认为严重脑损伤早期鼻饲是可以接受的。因胃轻瘫的原因，早期未能达到所需求的营养量[5，9]。
, 百拇医药
本研究将传统的鼻饲胃肠营养方法(每天分3～4次鼻饲流质)改良为24 h持续、均匀滴入高能量、高蛋白胃肠要素饮食；按喂养计划以总量的1/4开始，每天以1/4量逐渐增加胃肠营养量，不足的部分从静脉补充；胃肠道喂养开始的1周内，辅以胃肠动力药物(多潘立酮、西沙必利、甲氧氯普胺)。这些措施解决了胃轻瘫、反流及能量、蛋白摄入不足等问题，使之能早期并安全地实施。实验组的41例病人均能在伤后48 h实施改良后的鼻饲胃肠内营养，其中30例能按喂养计划在伤后第6天内达到由胃肠道提供全部营养物质的目的，5例因病情加重(包括死亡和GCS 3分)，出现严重的胃潴留、反流，无法耐受鼻饲外，其余6例最迟在伤后第11天达到目的。实践表明，重症脑损伤病人对改良后的早期鼻饲胃肠道营养有良好的耐受性。机体所需营养量的20%由胃肠道提供，就能起到维护胃肠道功能的作用。喂养计划合理地安排了胃肠道和静脉营养的应用，使之相辅相成，不仅能安全实施，提供足够的营养物质，还能提供维持胃肠道结构和功能所需的胃肠道营养，临床上切实可行。
昏迷病人往往因反应差、反流、误吸不能及时发现；一旦发生，可引起吸入性肺炎或窒息，后果严重，故成为胃肠道营养(EN)最危险的并发症[2，8]。因此，在早期鼻饲胃肠道营养过程中一定要密切观察胃潴留量，每3～4 h检查胃潴留量1次，若>150 ml，则暂停2～4 h。如发生误吸，应立即停止EN，胃管接负压瓶，吸出呼吸道内吸入物，投以抗生素。呕吐、误吸发生以后，病人对EN的耐受性在一段时间内大大减低，将妨碍胃肠道持续给予营养补充。
, http://www.100md.com
腹泻不是停止EN的指征[10]。早期胃肠营养开始时的腹泻，与营养液渗透压过大和输入速度过快有关，调整浓度和速度后即可消失。此外，在营养液配制过程中应强调无菌技术[11]。本研究表明，实验组的腹泻、腹胀和上消化道出血等肠功能障碍的发生率均显著低于对照组，主要是因为与早期EN能维护胃肠道粘膜等结构的完整性，防止肠道菌群失调，促进胃肠道功能的恢复，纠正低蛋白血症有关。而对照组在伤后6～8天才行胃肠营养，致使胃肠道功能进一步削弱、且恢复缓慢，不仅腹胀、呕吐、腹泻等并发症增加，而且苏醒后不愿进食，直接影响脑损伤后营养状态的纠正。
3.3 早期胃肠道营养支持的效果评价 TSF、AMC是了解体内脂肪组织的变化、评价肌肉蛋白质的指标。本研究表明，伤后2周内TSF和AMC并没有减少，而2周后却急剧减少。这可能与脑损伤早期大量输入液体或受水、钠潴留的影响，使得细胞间质和细胞内水分增加，而后期由于利尿剂和脱水剂的使用，使这些水分从体内大量排出有关。可见，传统用于非创伤病人的营养状态测定法受到严重创伤病人代谢状态和体液改变的影响，在重症脑损伤病人的动态监测中是有限的，而在稳定的恢复期较有意义。
, 百拇医药
脑损伤后2周内两组虽均为负氮平衡，但早期EN的氮平衡(≤3 g/d)仍比较理想。严重创伤时，由于血管容积扩大和血管通透性增加，导致蛋白质渗出至组织间液中，低蛋白血症被认为是应激状态下的产物[7，9]，同时，血清白蛋白的半衰期也比较长(20天)，故作为动态营养监测指标，血清白蛋白水平并不准确，但临床上仍不失为一个有效的指标。伤后第2、3、4周实验组的白蛋白水平明显高于对照组，第4周明显回升，而对照组则一直下降。肌酐身高指数的降低与肌肉组织减少密切相关，不受输液、应激和炎症的影响，是比较理想的了解瘦体组织代谢的一项指标。本实验组在恢复期(伤后第3、4周)肌酐身高指数和上臂肌围明显优于对照组，但仍劣于伤后第1天，提示严重脑损伤后机体骨骼肌消耗明显，即使早期得到充足的营养，但高分解代谢的情况下增加骨骼肌的贮备仍较困难，也可能与肌肉失用性萎缩有关。Weeks认为重症颅脑外伤病人即使有足够的营养补充，在3周内仍有10%～30%的体重下降[9]。本研究表明，严重脑损伤的病人虽体重下降，但早期胃肠营养支持能有效地保持体重。
, http://www.100md.com
合理的胃肠道营养能较好地适应严重颅脑损伤早期(伤后48 h)营养支持的需求，有利于脑损伤病人尽早获得必需的营养物质，维护胃肠粘膜结构和功能。早期胃肠道营养支持能有效改善病人的蛋白质代谢，减少蛋白质的进一步丢失，达到保持体重的目的，这对病人的康复和预后大有裨益。
基金项目：本课题由广东省卫生厅资助(B1999148)
作者简介：黄东健(1968-)，男，广州市人，主治医师，医学硕士，从事神经外科专业。
参考文献：
[1]王之敏，惠国桢.早期胃肠外营养对重症脑外伤预后及氮代谢的影响[J].中华神经外科杂志，1995，11(6)：244.
[2]Jonathan M,Saxe MD,Anna M.Lower esophageal sphincter dysfunction precludes safe gastric feeding after injury[J].The Journal of Trauma,1994,37(4):581.
, 百拇医药
[3]黎介寿.重视营养支持的合理应用[J].中华外科杂志，1995，33(5)：256.
[4]黎介寿.肠功能障碍[J].肠外与肠内营养，1995，5(2)：63.
[5]Robert PR.Nutrition in the head-injuried patient[J].New-Hoviz,1995,3(3):506.
[6]杨慕龙，周良辅.颅脑外伤后的代谢变化和营养支持[J].中华创伤杂志，1994，10(2)：97.
[7]Yong B.Metabolic management of the patient the head injury[J].Neorosurg cliu-N-Am,1991,2(2):301.
[8]Joyce S.Interruption of Enteral Feeding in head injured patients[J].J Neurosci Nurs,1994,28(4):224.
, 百拇医药
[9]Weeks E,Elia M.Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in boby composition and gastric emptying in head injured patients receiving nasogastric tube feeding[J].J Parent Enter Nutr,1996,20(1):31.
[10]何晓明，张德恒.日本胃肠道营养护理技术训练方法[J].国外医学(护理学分册)，1994，13(4)：151.
[11]彭承宏，彭淑腩.肠内营养的临床应用及并发症的处理[J].中国实用外科杂志，1995，15(6)：362.
[12]黄承瑶，文淑华，俞美定 等.重症颅脑创伤病人的胃肠道营养支持[J].中华护理杂志，1996，31(8)：435.
* 收稿日期：1999-03-08, 百拇医药