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编号:10228740
原发性十二指肠癌39例临床分析
http://www.100md.com 《癌症》 1999年第4期
     作者:常家聪 刘弋 王瑞祥

    单位:安徽医科大学附属医院普外科(合肥,230022)

    关键词:原发性十二指肠肿瘤;临床分析

    癌症990430

    【摘要】目的:了解原发性十二指肠癌的病理学特征与其诊断和治疗情况。方法:总结1983年-1997年间经病理证实39例原发性十二指肠癌,分析其病理特征与临床表现,诊断及治疗的关系。结果:原发性十二指肠癌发生部位:乳上部15.4%(6/39),乳下部12.8%(5/39),乳周部71.8%(28/39)。病理类型:息肉菜化型71.8%(28/39),溃疡浸润型25.6%(10/39),缩窄型2.6%(1/39)。组织学:乳头管状腺癌76.9%(30/39)低分化腺癌12.8%(5/39),粘液腺癌5.1%(2/39),类癌5.1%(2/39)。临床主要症状是黄疸,上腹部隐痛,腹胀呕吐,呕血黑便。诊断符合率,钡餐72.2%(13/18),内窥镜87.5%(14/16)。手术切除率:67.6%(25/37),胆胰漏发生率10.8%(4/37)。手术死亡率5.4%(2/37)。结论:原发性十二指肠癌好发于乳周部且以息肉菜花型多见,组织学主要是乳头管状腺癌。临床表现与癌肿部位和病理类型密切相关。钡餐结合内窥镜检查可提高诊断率。治疗方法以胰十二指肠切除术为主,其它术式在不同情况下也可酌情应用。
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    中图分类号:R735.31 文献标识码:A 文章编号:1000-467X(1999)04-0452-02

    Clinical analysis of 39 cases with primary duodenal carcinoma

    CHANG Jia-cong, LIU Yi, WANG Rui-xiang

    Department of General Surgery, First Affiliated Hospital,Anhui Medical University,Hefei 230022, P.R.China

    【Abstract】 Objective:To investigate the pathological characterization,diagnosis and therapy of primary duodenal cancer Methods:A total of 39 cases of the tumors were reviewed which were cofirmed by pathology from 1983 to 1997 and the relationships between pathological characterization and clinical presentation,diagnosis or therapy were analyzed.Results:Incidence of situation of the carcinoma growing in upper,around or lower duodenal papilla regions was 15.4% ,71.8% and 12.8%,respectively.The pathological types of the tumor were polypoid 71.8% ,ulcerative or invasive 25.6% and stenosis 2.6% .Historical types were papillary-glandular 76.9% ,mucoid 5.1%,poorly differentiated adenocarcinoma 12.8% and carcinoid 5.1% .Clinical presentations were jaundice,dull pain in upper abdomen,abdominal distension,vomiting,hematemesis and melena.The rate of confirmed diagnosis was 72.2% with barium meal and 87.5% with endoscope.Resectability rate was 67.6% .The rate of biliary or pancreatic fistula was 10.8%;Mortality rate of operation was 5.4% .Conclusions:The situation of primary duodenal cancer was mainly around duodenal papilla,most of the carcinoma being polypoid,histologicol type being papillary and glandular adenocarcinoma.Clinical presentation was relative to the situation and the pathological type.Barium meal combined with endoscopy will elevate the rate of diagnosis.The cancer was mainly treated with radical pancreaticoduodenectomy,while the other surgical procedures performed in various cases.
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    Key words:Duodenal neoplasms;Clinical analysis

    原发性十二指肠癌临床十分少见,仅占上消化道恶性肿瘤的0.35%[1]。近年随着临床诊疗水平的提高,该病的报道趋多,对该病的认识逐渐提高,现就我科1983年-1997年经病理证实的39例原发性十二指肠癌的有关临床资料和诊疗问题分析讨论如下:

    1 临床资料

    1.1 一般资料

    本组39例中,男30例,女9例,年龄29-72岁,平均51.3岁,中位年龄51岁。全部经病理证实。

    1.2 病程和临床症状

    本组患者症状出现至确诊时间为3周~3年,平均6个月。临床主要症状有黄疸,上腹部隐痛,腹胀,呕吐,呕血,黑便,腹块。此外尚有11例病人合并胆囊结石,息肉或胆总管结石。7例合并慢性胃炎,十二指肠球部炎症。临床主要症状与癌肿部位关系见表1。
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    表1 十二指肠癌部位与主要临床表现关系(例) 肿瘤部位

    例数

    黄疸

    腹胀呕吐

    呕血黑便

    腹块

    上腹隐痛

    合并胆石

    乳头上部

    6

    0

    5

    4
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    1

    6

    0

    乳头周围

    28

    23

    2

    0

    0

    18

    11

    乳头下部

    5

    0
, 百拇医药
    1

    4

    2

    3

    0

    1.3 诊断方法

    本组39例分别进行了B超,CT扫描,胃肠钡餐照影(包括十二指肠低张照影),纤维内窥镜检(包括ERCP),手术探查及术中冰冻切片检查。将检查结果分为两类,详见表2。表2 不同检查方法与十二指肠癌的诊断关系 检查方法

    检查例数

    检查结果(例数,%)

    可疑

    确诊
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    B-us

    35

    29(82.9)

    1(2.9)

    CT

    19

    17(89.5)

    1(5.3)

    钡餐

    18

    13(72.2)

    内窥镜

    16
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    14(87.5)

    手术探查(冰冻)

    37

    37(100)

    1.4 手术治疗方法和结果

    39例病人共有37例进行手术治疗,2例虽经内窥镜活检病理证实,但病人放弃手术治疗。癌灶部位与手术方法见表3。胰十二指肠切除术后发生4例胆胰漏,其中2例衰竭死亡,其余均痊愈出院。表3 37例患者十二指肠癌部位与手术治疗(例) 肿瘤部位

    例数

    胰十二指肠切除术

    节段性肠切除术

    远端胃大部切除术
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    局部癌肿切除术

    短路手术

    乳头上部

    5

    1

    1

    1

    2

    乳头周围

    27

    22

    1

    4

    乳头下部
, 百拇医药
    5

    2

    1

    2

    1.5 病理结果

    根据术前内窥镜检,术中探查及冰冻报告和最后的病理报告,癌灶部位与病理类型关系见表4。组织学主要是乳头管状腺癌30例,其余粘液腺癌2例,低分化腺癌5例,类癌2例,胰头十二指肠周淋巴结转移9例,胰头直接浸润15例,肝转移7例,远处淋巴结转移7例。表4 十二指肠癌部位与病理类型(例) 肿瘤部位

    例数

    息肉茶花型

    溃疡浸润型

    缩窄型
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    乳头上部

    6

    2

    4

    乳头周围

    28

    26

    2

    <0.01

    乳头下部

    5

    4

    1

    2 讨论
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    2.1 十二指肠癌的病理特征与临床表现

    十二指肠癌临床少见,早期症状不明显,进展期表现较为明显。为了便于理解病理改变与症状的关系,以乳头为标志分为乳头上部癌,乳周部癌,乳头下部癌[2]。本组结果示:乳头上部癌多为溃疡型癌肿,以溃疡症状为主,肠管出血症也较常见,近幽门部癌肿易致幽门梗阻,出现腹胀呕吐。晚期可扪及肿块,乳周部癌多为息肉菜花型,导致胆道阻塞多有黄疸,先有波动,后为进行性加重,常伴有低热或胆管炎,少数伴有呕血便血,出现十二指肠梗阻机会不多。同时,此部位癌肿常合并胆系结石,二者是否互为因果值得关注,乳头下部癌多为溃疡浸润型或缩窄型易出现溃烂出血,狭窄梗阻。偶有肿块。本组结果表明,十二指肠癌主要病理类型为息肉菜花型,乳周部息肉菜花型癌肿显著高于其它组,易致胆道梗阻出现黄疸。临床症状与癌肿部位病理类型密切相关。

    2.2 原发性十二指肠癌的诊断

    2.2.1 特殊检查在诊断中的价值:十二指肠内窥镜检和十二指肠气钡双重造影是早期诊断本病的主要手段[3]:(1)钡餐摄片可见肠管因病理改变而出现的相应影像学改变。我们在做此项检查时有二个问题值得注意,其一,钡餐摄片只能发现十二指肠有异常,但不能确定病变性质,其二,乳头部的小癌肿极易漏诊。本组18例行此项检查,13例发现十二指肠异常,5例漏诊即是乳头部癌肿在0.8cm~1.2cmX线片未能显示。(2)纤维内窥镜可以直接观察到病变的部位,形态和范围,并直接取材活检,使术前能够获得正确的诊断。但本组病例行内窥镜检中发现内窥镜对十二指肠3,4段病变检查效果不满意,极易漏诊,尚需结合气钡双重造影来诊断。本组16例行此检查,14例获得确诊,另2例升部和水平部的癌肿后经钡餐摄片方才发现。(3)B超和CT扫描既可以显示息肉型的癌肿(尤其是以肿块为突出表现的病例),更主要的是可检出由癌肿所造成的继发性改变,如胆管扩张,胰头,肝脏的转移性病变。癌肿浸及范围,与周围血管关系等,对排除肝胆胰疾病,指导手术均有一定价值。本组B超CT检查病例中除分别有1例显示十二指肠病变外,其余分别有29例和17例均提示该区域有病变,应进一步行相关检查或手术探查。(4)手术中探查和术中冰冻切片可最终明确诊断。本组除29例在术前B超CT,钡餐,内窥镜检查确认十二指肠有病变外,尚有8例经过手术探查和术中冰冻确诊。因此凡病人确存在手术探查指征的如消化道梗阻,出血,穿孔,胆道梗阻等即应积极探查。
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    2.2.2 在诊断中应注意的几个问题:(1)应重视病史上的一般上腹部症状,由于本病发病率低且症状无特异性,不为病人和初诊医生重视,此点是病人就诊延迟,延误诊断最为重要的原因。本组病例平均确诊时间达半年之久,原因亦在于此。(2)本病时常合并胆囊结石或息肉,胆总管结石,也可合并慢性胃炎和十二指肠球部炎症,诊断时应考虑这种情况存在。临床医师往往满足上述诊断对症状的解释,以至延误诊断达数月之久,甚至有2例因胆结石手术后症状仍存在,再行相关检查才确诊。另有5例先后做2次以上内窥镜方才发现2,3段的癌肿,而每一次的镜检仅在胃和十二指肠球部,均被诊为慢性胃炎,十二指肠球炎。此点是延误诊断的另一重要原因。(3)本病仅表现为黄疸时,易误为胰头癌和胆管癌,术前检查和术中探查时应注意识别。(4)勿把十二指肠的恶性溃疡误为良性溃疡,尤其是位于球部或球后溃疡,而病检又未检到癌肿部位造成假阴性时。因此在分析病人临床症状时,当其症状不能完全用常见病解释时,应想到本病之可能,而行相应的检查和术中全面仔细探查。

    2.3 外科手术方法的选择
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    原发性十二指肠癌手术切除是最基本最有效的治疗方法[4]。手术方法的选择取决于肿瘤发生的部位,病变的早晚,转移情况,病人的年龄和身体状况。胰头十二指肠切除术是目前最有希望的根治手术和标准的治疗方法[2]。随着诊疗技术的进步,手术切除率明显提高,手术死亡率降低。乳周区癌肿出现症状早,且多为乳头状腺癌,分化程度好,手术切除机会多。节段性肠切除和连同球部的胃大部切除术,适用于乳下区或乳上区界限清楚的小癌肿或不能耐受大手术,晚期远处有转移难以根治的病例,可暂时解除梗阻出血症状。对于乳头部早期较小的癌肿或十二指肠小腺瘤怀疑恶变者或高龄体弱者,可采用单纯乳头或肿瘤切除术。本组有2例行此手术,1例是高龄体弱且癌肿直径仅0.8cm,术后经过良好,随访1年后失访。另1例十二指肠镜下病检为乳头部腺瘤瘤径约1.2cm,行乳头切除术后再成形,术后病理报告为腺癌,现病人术后3年仍然健在。当癌肿晚期出现消化道或胆道梗阻时,又不能根治性切除时,为了解除消化道和胆道梗阻,改善病人营养状态,可采用胃空肠吻合术和胆肠内引流术,另外,当癌肿发生大出血或穿孔时,而癌肿不能切除,除按常规缝扎止血,修补穿孔外,为了预防即将发生的胆肠道梗阻也应酌情行旁路手术。
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    参考文献

    1 徐光炜.小肠肿瘤.见:郑芝田,主编.胃肠病学[M].第一版,北京:人民卫生出版社.1984:403-412.

    2 刘永锋.原发性十二指肠癌的外科治疗进展[J].中国实用外科杂志,1997,17(10):623-624.

    3 何三光.十二指肠癌的生物学特性与临床[J].中国实用外科杂志,1997,17(10):578.

    4 Ryan DP,Schopiro RH, Warshaw AL. Villoustumors of the duodenum [J]. AnnSurg, 1986,203:301.

    收稿日期:1998-10-05;修回日期:1998-12-02, http://www.100md.com