《金匮》虚实夹杂证论治方法初探
作者：王 寅 刘 冰
单位：云南中医学院基础部 云南昆明 650200
关键词：《金匮要略》；虚实夹杂证；治法
云南中医学院学报990406 摘 要：《金匮》论治虚实夹杂证，其方法为首重攻逐邪实，铲除夹杂证虚实往复的邪实病本；辅以护胃建中，攻不伤正。二者相辅相成，以求邪实除而虚有回机。
中图分类号：R 222 文献标识码：A 文章编号：1000—2723(1999)04—0020—03
虚实是中医认识疾病本质的两类最基本的证候，故有“万病不出乎虚实两端”之说。然临床却很少见单一的虚或实证，更多见既有邪实，又有正虚这样一种虚实兼见的复合证候。此种夹杂证，及欲施治，攻之恐伤正，补则虑助邪。后世各家，虽有主攻者、主补者或攻补兼施者，但各持所论，各有偏颇，反令医者临证难以依法论治。日.丹波元坚即叹道：“唯医之所最难者，在真实真虚混淆糅杂者而已”。
, 百拇医药
澄源以清流，《金匮》为治杂病之宗，是后世诸法之渊薮，是书中所载40余种病症中，即多夹杂证治。本文即欲根据《金匮》所论寻求夹杂证治的有效方法。现试述如下：
1 虚实夹杂证治，首要攻邪
虽然夹杂证，繁杂多变，但无论邪实各异，所虚不同。仲景之治，皆是首重攻逐邪实。
1.1 防生变急除表邪
体虚之人感受外邪，所成里有虚而表为实之证，可为夹杂证之初候。仲景之治，多立急除表邪之法，以防疾病有变，加重。如治产后郁冒证，其虚为“亡阴血虚”，实为“寒多”郁闭在表，症见眩晕，呕不能食，但头汗出等症。此时若仅治以滋阴补血，则外寒不解，郁必不散，且补药亦难见效。仲景之用小柴胡汤，重用柴胡，解散寒郁之邪，并利枢机而和阴阳，待郁冒随“身戢然汗出而解”后，可再续与调补之剂善其后。尤在泾道：“惟此法为能解散客邪而和利阴阳耳”〔1〕。即说明论治之要，以除寒邪为先着。它如柔痉证、风湿兼表虚证及产后中风证等，仲景论治，虽其人有气弱、津少、血亏诸虚，仍宗《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，急除体表之邪，以免留则生变。程钟龄论道：“若其人本体素虚，而客邪初至，病势方张，若骤补之，未免闭门留寇”〔2〕。甚符仲景之意。仲景于此治例虽论不多，然及早祛邪，防病逆变却体现了其“治未病”的思想。
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2 求经脉通，逐邪散结
“五脏元真通畅”，是人体的健康态。若因病邪伤人，脏腑受损，气血津液不利，致水饮痰湿瘀血生成，并相结停聚脏腑经络等处，而闭塞经脉，阻碍气血，使五脏元真不通畅，人体罹病。仲景论治此类夹杂证，皆主以攻逐之法。如其治女劳疸兼瘀血证，因有瘀浊互结在里，故治用硝石矾石散逐瘀消浊为主。后人有女劳疸虚，嫌其药力为峻者，如程林道：“是方得无太峻欤?”，认为恐非正治法。不然，硝矾石药性虽悍，但仲景方用为散轻攻，且一服量仅方寸匕许，又用大麦粥和服，则保瘀滞去而正安然。若治不速去瘀滞，因其结阻下焦，倘瘀阻更甚，则出入之机将废，病必至“腹满者难治”之重候。故治用是方，瘀滞“随大小便去”，病无逆变，且经脉通畅，气血和利，新血自生，何虑其虚不复焉?喻昌论道：“因女劳而成疸者，血瘀不行，为难治矣……非亟去膀胱少腹之瘀血，万无生路”〔3〕，即是理也。
它如栝蒌薤白类逐散痰结主治“阳微阴弦”之胸痹诸证，木防己去石膏加芒硝茯苓汤治膈间支饮等，皆说明仲景于夹杂证，凡是邪结闭塞经脉、阻碍脏腑的，其治则重在攻逐邪结，疏利经脉，以求“五脏元真通畅”。否则，水饮痰瘀所成之邪结不除，元真不得通畅，病必多现杂变。
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3 除痼邪宜主攻法
杂病多有沉寒痼冷，痰饮瘀血，干血死血等痼癖之邪，且留结经隧，或深入机体幽隐部位，形成坚固难拔的病理结构。故致病历月经年，易磨损正气成虚而多见夹杂证，治之法若欲补其虚，俟正气旺而祛邪出，则因痼邪停着日久难除，反有姑息养奸之虞，仲景之治，皆以逐痼邪为主立法。
如仲景论治五劳虚极之干血痨证，其症见身体赢瘦，肌肤甲错等，本该大补气血，然因其食伤，忧伤等致经络营卫气伤，血液运行不利，凝滞为瘀，日久变为干血停着，干血既成痼邪，不惟不能濡养机体，且停塞脉中，反可耗损气血精元、阻碍新血化生，此即唐容川之论：“瘀血不行，则新血断无生理”。治之法若因五劳虚极而欲行补法，则因干血滞阻脉中，且“脾胃虚损，”腹满不能饮食，生化乏源，虽补之亦不着力，故权衡虚实，当以逐停滞之干血痼邪为主，令瘀去脉通，脾用得复，而化生气血以图恢复。仲景治用大黄虫丸，方以推荡陈瘀力宏效专的大黄为帅，辅以大队沉潜搜剔瘀血之品，如水蛭、虻虫、虫等以除干血为主。处以丸剂，使羸瘦之体可受之，且意在缓除痼结之干血，令瘀去脉通而新血自生。故五劳虚极羸瘦之干血痨者，治虽不主补，然借攻为补，其虚亦因瘀去新生而得复原。此即《内经》“去故求新，乃得真人”之旨。后人程林道：“与大黄虫丸，以下干血，干血去而邪除正王”，诚得仲景之心法矣。它如鳖甲煎丸治疟母证，百日支饮亦是仲景除痼邪主以攻法之治例。
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如此说明夹杂证若是痼邪为患，只要是“不卒死”，元气未至离决，其治均宜主以攻法，铲除痼僻之邪，决不可畏虚而一味滋补。程国彭曾论道：“……病势坚强，必须峻剂以攻之，若一味退缩，则病必不除”。〔4〕临床上，杂病多见痼疾，其因虚实夹杂，病势缠绵，病程漫长，后人有谓：“治杂病如理乱丝”，喻其治疗棘手，而仲景治擅用攻，铲除痼僻之邪，何慢之有?
细阅《金匮》一书，可知仲景论治虚实夹杂证，无论其虚是何，如木防己去石膏加芒硝茯苓汤证之有气弱，栝蒌桂枝汤证之有津少，大黄虫丸证之见极虚羸瘦等，只要是“不卒死”之证，其治均首重攻逐邪实。且依其邪实之异，或汤剂猛攻，或散剂轻攻，或丸剂缓攻，以除实邪，求通畅。
4 虚实攻不忘正，护胃建中
仲景论治虚实夹杂证，并非忽略正虚而只知纯粹用攻，因正虚亦是疾病发展变化的病理因素。然仲景承《内经》“人以胃气为本”之法，攻邪之际，主要以护胃建中一法来体现顾虚扶正。
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2.1 顾胃气以保化源
攻逐药大多易败伤胃气，且正气毕竟已虚，故施攻不慎，未免有败伤胃气之弊，而“胃气一败，百药难施”。为此，仲景论治用攻时注意顾护胃气，使之攻而不损伤化源。
如仲景用大黄虫丸和下瘀血汤同治内有干血证。前方因五劳虚极之体，难于堪任攻伐重剂，且干血停着日久，不易速除，故方中攻逐祛瘀药虽多，但加用生地黄、甘草、芍药等，以其味甘而缓其药性，以其性润而濡其干血以利攻逐，且诸药炼蜜和丸仅如小豆样，1日3服，皆意在缓攻。而后方乃产后见病，其病程为短，干血初成，正虚不甚，故方中尽为攻逐祛瘀药，且仅和4丸，每服1丸又令病家“顿服之”，以求速去干血。方后注云：“新血下如豚肝”即是指征。前后二方，一缓一速，其攻邪之际，顾胃气以保化源之法度，即明于此。
此外仲景论治虚实夹杂证，还多用人参、大枣、甘草之类建中之品，方如鳖甲煎丸、木防己汤、十枣汤等，虽多用易损伤胃气之汗、吐、下诸药以攻逐邪实，然其通过辅佐护胃建中之品，以及改变药量、剂型、服法，药后将息法等诸般措施，以保障有邪实可攻，而攻又不损虚败胃。如此，邪实既除，元真通畅，胃气犹存，中运得建，生化有源，则积日之虚，亦有望可复。所以，护胃建中“保胃气”乃是仲景论治法中的重要组成。后人于此，颇有悟者，如周学海论道：“独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气，加以攻邪，战守俱备，敌乃可克”〔5〕。
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2.2 益胃气而用食养
仲景在护胃建中方面，还有一个特点，即善于应用食养一法，以滋化源复虚损，其多用米、麦、枣等。如大枣，《金匮》共43方用之，更用其治夹杂证，方如栝蒌桂枝汤、十枣汤、苓桂甘枣汤等方中，取其护胃建中益气的作用。《本经》谓其“安中养脾”“和百药”。唐人孟诜道：“……和百药毒，通九窍，补不足气，煮食补肠胃，肥中益气第一”。
仲景之治，还擅以米、麦为粥养胃，如白虎加人参汤治太阳中喝证，在主以清泻暑热之邪的同时，重用粳米与诸药共煎煮，助人参养胃生津益气，以复津伤气耗之虚。十枣汤之“糜粥自养”，用在峻攻之后，亦是仲景以粥养胃益气血的典型治例。它如栝蒌桂枝汤治柔痉，因其有津亏之虚，故要“啜热粥”既酿汗鼓邪，还可养胃生津。王士雄赞道：“粥饮为世间第一补人之物”，说明了食粥养胃益虚乃是中医补益法中的重要手段。
夹杂证因其邪实正虚兼见，治若重补其虚而专用参术芪地一类，则因虚乃铢铢累积而成，“积日之虚，岂暂补所能挽回乎?”〔6〕且因其类药味厚质腻，走里守中，瘀滞又塞脉中，难为病体吸收而补其虚，故补不着力反易助邪为患。周学海即论：“及治久病，邪气胶固，反夹杂补药，更有专补不攻，谓正气充足，病自渐瘳者，殊不知邪气盘踞于里，补药性力皆走里而守中，其气正与邪气相值，不能与正气相接也，往往使邪气根株愈牢，坚不可拔，迁延不救”〔7〕。仲景之用食养一法，即恰好无此弊端。后人张子和最宗仲景法，论治疾病多用药攻食养法。
, 百拇医药
因此，仲景论治虚实夹杂证首要攻逐邪实，但不是忽略正虚而全然用攻。而是攻邪之际，不忘护胃建中，此二者相辅相成，使之邪实得攻而不损正败胃，正虚得护又不助邪为患，故邪实既除，胃气犹守，中运得建，可化生气血以溉五脏，不补其虚而诸虚亦有回机。此所谓：“去其所害而气血自生，借攻为补”(清.翟玉华《医学启蒙汇编》)，证之临床，实是一种比见虚补虚，喜嗜纯补的呆补法为高明的治虚疗法。当然，证有百变，治随证转，仲景之“随证治之”，即是我辈临证需遵之最高旨意。
参考文献
〔1〕尤在泾.金匮要略心典.上海：上海科技出版社，1958.157.
〔2〕程钟龄.医学心悟.北京：人民卫生出版社，1963.30.
〔3〕喻昌.医门法律.上海：上海科技出版社，1957.259.
〔4〕程钟龄.医学心悟.北京：人民卫生出版社，1963.43.
〔5〕周学海.读医随笔.南京：江苏科技出版社，1983.59.
〔6〕日.丹波元简.药治通义.北京：人民卫生出版社，1983.27.
〔7〕周学海.读医随笔.南京：江苏科技出版社，1983.178.
(收稿日期：1999—02—02), 百拇医药
单位：云南中医学院基础部 云南昆明 650200
关键词：《金匮要略》；虚实夹杂证；治法
云南中医学院学报990406 摘 要：《金匮》论治虚实夹杂证，其方法为首重攻逐邪实，铲除夹杂证虚实往复的邪实病本；辅以护胃建中，攻不伤正。二者相辅相成，以求邪实除而虚有回机。
中图分类号：R 222 文献标识码：A 文章编号：1000—2723(1999)04—0020—03
虚实是中医认识疾病本质的两类最基本的证候，故有“万病不出乎虚实两端”之说。然临床却很少见单一的虚或实证，更多见既有邪实，又有正虚这样一种虚实兼见的复合证候。此种夹杂证，及欲施治，攻之恐伤正，补则虑助邪。后世各家，虽有主攻者、主补者或攻补兼施者，但各持所论，各有偏颇，反令医者临证难以依法论治。日.丹波元坚即叹道：“唯医之所最难者，在真实真虚混淆糅杂者而已”。
, 百拇医药
澄源以清流，《金匮》为治杂病之宗，是后世诸法之渊薮，是书中所载40余种病症中，即多夹杂证治。本文即欲根据《金匮》所论寻求夹杂证治的有效方法。现试述如下：
1 虚实夹杂证治，首要攻邪
虽然夹杂证，繁杂多变，但无论邪实各异，所虚不同。仲景之治，皆是首重攻逐邪实。
1.1 防生变急除表邪
体虚之人感受外邪，所成里有虚而表为实之证，可为夹杂证之初候。仲景之治，多立急除表邪之法，以防疾病有变，加重。如治产后郁冒证，其虚为“亡阴血虚”，实为“寒多”郁闭在表，症见眩晕，呕不能食，但头汗出等症。此时若仅治以滋阴补血，则外寒不解，郁必不散，且补药亦难见效。仲景之用小柴胡汤，重用柴胡，解散寒郁之邪，并利枢机而和阴阳，待郁冒随“身戢然汗出而解”后，可再续与调补之剂善其后。尤在泾道：“惟此法为能解散客邪而和利阴阳耳”〔1〕。即说明论治之要，以除寒邪为先着。它如柔痉证、风湿兼表虚证及产后中风证等，仲景论治，虽其人有气弱、津少、血亏诸虚，仍宗《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，急除体表之邪，以免留则生变。程钟龄论道：“若其人本体素虚，而客邪初至，病势方张，若骤补之，未免闭门留寇”〔2〕。甚符仲景之意。仲景于此治例虽论不多，然及早祛邪，防病逆变却体现了其“治未病”的思想。
, 百拇医药
2 求经脉通，逐邪散结
“五脏元真通畅”，是人体的健康态。若因病邪伤人，脏腑受损，气血津液不利，致水饮痰湿瘀血生成，并相结停聚脏腑经络等处，而闭塞经脉，阻碍气血，使五脏元真不通畅，人体罹病。仲景论治此类夹杂证，皆主以攻逐之法。如其治女劳疸兼瘀血证，因有瘀浊互结在里，故治用硝石矾石散逐瘀消浊为主。后人有女劳疸虚，嫌其药力为峻者，如程林道：“是方得无太峻欤?”，认为恐非正治法。不然，硝矾石药性虽悍，但仲景方用为散轻攻，且一服量仅方寸匕许，又用大麦粥和服，则保瘀滞去而正安然。若治不速去瘀滞，因其结阻下焦，倘瘀阻更甚，则出入之机将废，病必至“腹满者难治”之重候。故治用是方，瘀滞“随大小便去”，病无逆变，且经脉通畅，气血和利，新血自生，何虑其虚不复焉?喻昌论道：“因女劳而成疸者，血瘀不行，为难治矣……非亟去膀胱少腹之瘀血，万无生路”〔3〕，即是理也。
它如栝蒌薤白类逐散痰结主治“阳微阴弦”之胸痹诸证，木防己去石膏加芒硝茯苓汤治膈间支饮等，皆说明仲景于夹杂证，凡是邪结闭塞经脉、阻碍脏腑的，其治则重在攻逐邪结，疏利经脉，以求“五脏元真通畅”。否则，水饮痰瘀所成之邪结不除，元真不得通畅，病必多现杂变。
, 百拇医药
3 除痼邪宜主攻法
杂病多有沉寒痼冷，痰饮瘀血，干血死血等痼癖之邪，且留结经隧，或深入机体幽隐部位，形成坚固难拔的病理结构。故致病历月经年，易磨损正气成虚而多见夹杂证，治之法若欲补其虚，俟正气旺而祛邪出，则因痼邪停着日久难除，反有姑息养奸之虞，仲景之治，皆以逐痼邪为主立法。
如仲景论治五劳虚极之干血痨证，其症见身体赢瘦，肌肤甲错等，本该大补气血，然因其食伤，忧伤等致经络营卫气伤，血液运行不利，凝滞为瘀，日久变为干血停着，干血既成痼邪，不惟不能濡养机体，且停塞脉中，反可耗损气血精元、阻碍新血化生，此即唐容川之论：“瘀血不行，则新血断无生理”。治之法若因五劳虚极而欲行补法，则因干血滞阻脉中，且“脾胃虚损，”腹满不能饮食，生化乏源，虽补之亦不着力，故权衡虚实，当以逐停滞之干血痼邪为主，令瘀去脉通，脾用得复，而化生气血以图恢复。仲景治用大黄虫丸，方以推荡陈瘀力宏效专的大黄为帅，辅以大队沉潜搜剔瘀血之品，如水蛭、虻虫、虫等以除干血为主。处以丸剂，使羸瘦之体可受之，且意在缓除痼结之干血，令瘀去脉通而新血自生。故五劳虚极羸瘦之干血痨者，治虽不主补，然借攻为补，其虚亦因瘀去新生而得复原。此即《内经》“去故求新，乃得真人”之旨。后人程林道：“与大黄虫丸，以下干血，干血去而邪除正王”，诚得仲景之心法矣。它如鳖甲煎丸治疟母证，百日支饮亦是仲景除痼邪主以攻法之治例。
, 百拇医药
如此说明夹杂证若是痼邪为患，只要是“不卒死”，元气未至离决，其治均宜主以攻法，铲除痼僻之邪，决不可畏虚而一味滋补。程国彭曾论道：“……病势坚强，必须峻剂以攻之，若一味退缩，则病必不除”。〔4〕临床上，杂病多见痼疾，其因虚实夹杂，病势缠绵，病程漫长，后人有谓：“治杂病如理乱丝”，喻其治疗棘手，而仲景治擅用攻，铲除痼僻之邪，何慢之有?
细阅《金匮》一书，可知仲景论治虚实夹杂证，无论其虚是何，如木防己去石膏加芒硝茯苓汤证之有气弱，栝蒌桂枝汤证之有津少，大黄虫丸证之见极虚羸瘦等，只要是“不卒死”之证，其治均首重攻逐邪实。且依其邪实之异，或汤剂猛攻，或散剂轻攻，或丸剂缓攻，以除实邪，求通畅。
4 虚实攻不忘正，护胃建中
仲景论治虚实夹杂证，并非忽略正虚而只知纯粹用攻，因正虚亦是疾病发展变化的病理因素。然仲景承《内经》“人以胃气为本”之法，攻邪之际，主要以护胃建中一法来体现顾虚扶正。
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2.1 顾胃气以保化源
攻逐药大多易败伤胃气，且正气毕竟已虚，故施攻不慎，未免有败伤胃气之弊，而“胃气一败，百药难施”。为此，仲景论治用攻时注意顾护胃气，使之攻而不损伤化源。
如仲景用大黄虫丸和下瘀血汤同治内有干血证。前方因五劳虚极之体，难于堪任攻伐重剂，且干血停着日久，不易速除，故方中攻逐祛瘀药虽多，但加用生地黄、甘草、芍药等，以其味甘而缓其药性，以其性润而濡其干血以利攻逐，且诸药炼蜜和丸仅如小豆样，1日3服，皆意在缓攻。而后方乃产后见病，其病程为短，干血初成，正虚不甚，故方中尽为攻逐祛瘀药，且仅和4丸，每服1丸又令病家“顿服之”，以求速去干血。方后注云：“新血下如豚肝”即是指征。前后二方，一缓一速，其攻邪之际，顾胃气以保化源之法度，即明于此。
此外仲景论治虚实夹杂证，还多用人参、大枣、甘草之类建中之品，方如鳖甲煎丸、木防己汤、十枣汤等，虽多用易损伤胃气之汗、吐、下诸药以攻逐邪实，然其通过辅佐护胃建中之品，以及改变药量、剂型、服法，药后将息法等诸般措施，以保障有邪实可攻，而攻又不损虚败胃。如此，邪实既除，元真通畅，胃气犹存，中运得建，生化有源，则积日之虚，亦有望可复。所以，护胃建中“保胃气”乃是仲景论治法中的重要组成。后人于此，颇有悟者，如周学海论道：“独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气，加以攻邪，战守俱备，敌乃可克”〔5〕。
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2.2 益胃气而用食养
仲景在护胃建中方面，还有一个特点，即善于应用食养一法，以滋化源复虚损，其多用米、麦、枣等。如大枣，《金匮》共43方用之，更用其治夹杂证，方如栝蒌桂枝汤、十枣汤、苓桂甘枣汤等方中，取其护胃建中益气的作用。《本经》谓其“安中养脾”“和百药”。唐人孟诜道：“……和百药毒，通九窍，补不足气，煮食补肠胃，肥中益气第一”。
仲景之治，还擅以米、麦为粥养胃，如白虎加人参汤治太阳中喝证，在主以清泻暑热之邪的同时，重用粳米与诸药共煎煮，助人参养胃生津益气，以复津伤气耗之虚。十枣汤之“糜粥自养”，用在峻攻之后，亦是仲景以粥养胃益气血的典型治例。它如栝蒌桂枝汤治柔痉，因其有津亏之虚，故要“啜热粥”既酿汗鼓邪，还可养胃生津。王士雄赞道：“粥饮为世间第一补人之物”，说明了食粥养胃益虚乃是中医补益法中的重要手段。
夹杂证因其邪实正虚兼见，治若重补其虚而专用参术芪地一类，则因虚乃铢铢累积而成，“积日之虚，岂暂补所能挽回乎?”〔6〕且因其类药味厚质腻，走里守中，瘀滞又塞脉中，难为病体吸收而补其虚，故补不着力反易助邪为患。周学海即论：“及治久病，邪气胶固，反夹杂补药，更有专补不攻，谓正气充足，病自渐瘳者，殊不知邪气盘踞于里，补药性力皆走里而守中，其气正与邪气相值，不能与正气相接也，往往使邪气根株愈牢，坚不可拔，迁延不救”〔7〕。仲景之用食养一法，即恰好无此弊端。后人张子和最宗仲景法，论治疾病多用药攻食养法。
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因此，仲景论治虚实夹杂证首要攻逐邪实，但不是忽略正虚而全然用攻。而是攻邪之际，不忘护胃建中，此二者相辅相成，使之邪实得攻而不损正败胃，正虚得护又不助邪为患，故邪实既除，胃气犹守，中运得建，可化生气血以溉五脏，不补其虚而诸虚亦有回机。此所谓：“去其所害而气血自生，借攻为补”(清.翟玉华《医学启蒙汇编》)，证之临床，实是一种比见虚补虚，喜嗜纯补的呆补法为高明的治虚疗法。当然，证有百变，治随证转，仲景之“随证治之”，即是我辈临证需遵之最高旨意。
参考文献
〔1〕尤在泾.金匮要略心典.上海：上海科技出版社，1958.157.
〔2〕程钟龄.医学心悟.北京：人民卫生出版社，1963.30.
〔3〕喻昌.医门法律.上海：上海科技出版社，1957.259.
〔4〕程钟龄.医学心悟.北京：人民卫生出版社，1963.43.
〔5〕周学海.读医随笔.南京：江苏科技出版社，1983.59.
〔6〕日.丹波元简.药治通义.北京：人民卫生出版社，1983.27.
〔7〕周学海.读医随笔.南京：江苏科技出版社，1983.178.
(收稿日期：1999—02—02), 百拇医药
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