再次肝切除的术前准备
作者：
单位：
关键词：
临床外科杂志990447 病例报告
实习医师:男性患者,43岁,因右上腹不适1个月,B超发现肝左叶占位性病变,α-FP为7260 ng/ml,1997年7月2日以原发性肝癌收住我院,1周后在全麻下行肝左外叶切除术,肿瘤直径4 cm,位于左外叶,手术顺利,病理报告为原发性肝细胞癌。手术1个月后α-FP降至320 ng/ml,无任何并发症，痊愈出院。术后未行化疗等治疗。因近期体重进行性下降,1998年11月23日在我院门诊复查时B超发现肝左叶占位性病变,以肝癌术后复发收住院。既往有乙肝病史10年,并有肝硬化。体检:体温正常,体重51千克，BP 120/70 mmHg,巩膜及全身皮肤无明显黄染,锁骨上无肿大淋巴结,肝肋下未触及,脾脏肋下1.5 cm,肠鸣音正常,移动性浊音(+)。辅助检查:WBC 4.01×109/L,RBC 3.53×1012/L,Hb 68 g/L,ALT 71 U/L,AST 45 U/L,ALB 27.20 g/L,A/G1.41,T-BIL12.2 μmol/L,D-BIL4.20 μmol/L,α-FP3470 ng/ml,血清凝血酶原时间(PT)较正常对照延长8秒,白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)较正常对照延长13秒。B超示肝脏呈硬化性改变,残肝左叶可见一3 cm×4 cm×5 cm大小低回声区,门静脉直径1.3 cm,脾脏增大,腹腔及盆腔内少量腹水。胸片、EKG、肺功能试验均无明显异常。术前诊断:慢性乙型肝炎,肝硬化,复发性肝癌。
, 百拇医药
讨论
住院医师:该患者1年前在我院行肝左外叶切除术,术后病理证实为原发性肝癌,近1周来出现进行性体重下降,1个月内下降近5kg,复查B超发现肝左叶占位性病变,α-FP明显升高,结合该患者同时存在慢性乙型肝炎和肝硬化的特点,可以诊断为肝癌切除术后复发。
主治医师:患者第一次手术后1个月α-FP降到正常范围内,而本次入院后检查α-FP又复升高,这是肝癌复发的标志,所以术后定期检测α-FP非常重要。关于复发的原因可能有:①首次手术时残存的微小病灶继续发展；②术前肝癌已侵及门静脉并形成癌栓或者术后癌细胞通过门静脉进行播散；③多中心发生的原发癌,即使第一次根除此处癌灶,但另一处癌肿继续生长；④在肝硬化基础上重生新肿瘤
不论何种原因发生的肝癌复发,为保证二次手术的彻底性,需要确切了解复发肝癌的范围和数目,这就要借助影像学的进一步诊断。CT在肝癌诊断中敏感性和特异性都要高于B超,同时能够准确测量残肝体积,为评估肝切除量提供客观依据,建议在进行增强CT扫描时加做门静脉相延迟扫描,有些体积较小的肿瘤主要营养血管为门静脉,加做该扫描可增加检出小肝癌灶的数目,避免遗漏,防止再次复发,当然也可进行肝动脉造影,灵敏度更高,但有一定创伤性。
, 百拇医药
副教授:该患者同时合并有肝硬化、肝功能不良,所以术前正确评估肝脏储备功能，避免术后发生肝功能失代偿十分重要。此方面国内外学者作了大量研究,如染料排泄实验(包括酚酞磺酸钠和吲哚青绿实验)、动脉血酮体比实验、功能性肝功能比测定、口服葡萄糖耐量实验(OGTT)、以及各项肝功能检查综合多因数回归方程式计算判断,十分繁琐。我们在实际工作中应力求肝功能按Chlid分级达到A级,血清转氨酶基本正常,白蛋白大于30 g/L,血清胆红素小于17.1 μmol/L,PT比对照延长不超过6秒,KPTT较正常对照延长不超过10秒,结合术前进行OGTT实验:口服75克葡萄糖后分别测定30、60、90和120分钟时间的血糖,若血糖曲线呈抛物线(P型)可耐受肝脏部分切除,若曲线呈直线(L型),120分钟时血糖仍居高不下,则不能耐受该手术。
教授:我同意上述二位医师谈及的术前检查及肝脏储备功能的评估,该患者已经有明显肝功能不良,应该进行积极的术前支持治疗。
1.护肝治疗:采用保护肝细胞,改善肝细胞微环境,使用利胆降酶药物,如肝得健、疗尔健和复方丹参注射液等。
, 百拇医药
2.纠正贫血与低蛋白血症:可间断输新鲜血或红细胞,使血红蛋白上升至90 g/L,能耐受麻醉和手术,输注20%白蛋白,将白蛋白水平提高到30 g/L以上。
3.改善凝血机制:该患者肝功能受损,凝血机制明显异常,应每日输注VitK130 mg,间断输注纤维蛋白原,术前3日每日输冷沉淀2 U,使PT、KPTT逐渐恢复正常,防止术中、术后发生凝血障碍。
4.营养支持:肝硬化时由于肝功能受损,肝糖原储备减少,糖耐量下降,糖异生增强;血浆中支链氨基酸(BCAA)含量下降,血浆中总氨基酸水平特别是芳香族氨基酸(AAA)显著增加,BCAA/AAA比值下降，甘油三脂合成增加,脂蛋白合成障碍,导致脂肪转运出肝脏受阻,易产生肝脂肪浸润。所以应予患者高热量、高糖、高蛋白质和维生素的饮食,增加肝糖原储备,减少糖异生和蛋白质消耗,同时进行经周围静脉的辅助性TPN,并常 补充电解质、维生素和微量元素。虽然术前TPN在恶性肿瘤中的应用有争议,但术前短期内正确运用可明显改善患者营养状况和免疫功能,纠正低蛋白血症,降低手术风险,为手术创造良好的条件,总的来说利大于弊。
, 百拇医药
5.消除腹水:该患者腹腔与盆腔少量腹水,长期液体中注意限制钠的摄入,以上营养支持一般可使腹水很快消退,若腹水较顽固,可加用利尿剂双氢克噻。
6.除此之外尚应作好如下准备:①呼吸道准备。为预防术后肺部并发症,如肺泡萎陷、肺部感染和呼吸衰竭,应教会患者术前进行深呼吸锻炼,该方法简单有效,但容易被很多医师所忽视；②消化道准备。术前3天开始口服甲硝唑,术前晚清洁灌肠,预防术后肠道菌群移位造成腹腔内感染,减少肝性脑病的发生；③预防性抗生素应用。术前30分钟静脉推注头孢类抗生素。
结果
经过2周支持治疗后,患者腹水消失,体重增至53 kg,ALT50 U/L,AST 40 U/L,ALB35 g/L,A/G1.72,PT较正常对照延长6秒,KPTT较正常对照延长8秒,OGTT曲线呈P型,肿瘤直径增大为5 cm×5 cm×6 cm,CT增强门静脉扫描未见肝脏其他部位病灶,于1999年元月5日在全麻下行左半肝切除术,术后ALT升至1635 U/L,AST1350 U/L,并出现大量腹水,经过治疗后,ALT和AST逐渐恢复正常,腹水亦逐渐消退,未出现肝性脑病和其他脏器功能衰竭,痊愈出院。
(本文由同济医院器官移植病房袁荣文整理 邮政编码430030)
收稿日期:1999-03-17, http://www.100md.com
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实习医师:男性患者,43岁,因右上腹不适1个月,B超发现肝左叶占位性病变,α-FP为7260 ng/ml,1997年7月2日以原发性肝癌收住我院,1周后在全麻下行肝左外叶切除术,肿瘤直径4 cm,位于左外叶,手术顺利,病理报告为原发性肝细胞癌。手术1个月后α-FP降至320 ng/ml,无任何并发症，痊愈出院。术后未行化疗等治疗。因近期体重进行性下降,1998年11月23日在我院门诊复查时B超发现肝左叶占位性病变,以肝癌术后复发收住院。既往有乙肝病史10年,并有肝硬化。体检:体温正常,体重51千克，BP 120/70 mmHg,巩膜及全身皮肤无明显黄染,锁骨上无肿大淋巴结,肝肋下未触及,脾脏肋下1.5 cm,肠鸣音正常,移动性浊音(+)。辅助检查:WBC 4.01×109/L,RBC 3.53×1012/L,Hb 68 g/L,ALT 71 U/L,AST 45 U/L,ALB 27.20 g/L,A/G1.41,T-BIL12.2 μmol/L,D-BIL4.20 μmol/L,α-FP3470 ng/ml,血清凝血酶原时间(PT)较正常对照延长8秒,白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)较正常对照延长13秒。B超示肝脏呈硬化性改变,残肝左叶可见一3 cm×4 cm×5 cm大小低回声区,门静脉直径1.3 cm,脾脏增大,腹腔及盆腔内少量腹水。胸片、EKG、肺功能试验均无明显异常。术前诊断:慢性乙型肝炎,肝硬化,复发性肝癌。
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住院医师:该患者1年前在我院行肝左外叶切除术,术后病理证实为原发性肝癌,近1周来出现进行性体重下降,1个月内下降近5kg,复查B超发现肝左叶占位性病变,α-FP明显升高,结合该患者同时存在慢性乙型肝炎和肝硬化的特点,可以诊断为肝癌切除术后复发。
主治医师:患者第一次手术后1个月α-FP降到正常范围内,而本次入院后检查α-FP又复升高,这是肝癌复发的标志,所以术后定期检测α-FP非常重要。关于复发的原因可能有:①首次手术时残存的微小病灶继续发展；②术前肝癌已侵及门静脉并形成癌栓或者术后癌细胞通过门静脉进行播散；③多中心发生的原发癌,即使第一次根除此处癌灶,但另一处癌肿继续生长；④在肝硬化基础上重生新肿瘤
不论何种原因发生的肝癌复发,为保证二次手术的彻底性,需要确切了解复发肝癌的范围和数目,这就要借助影像学的进一步诊断。CT在肝癌诊断中敏感性和特异性都要高于B超,同时能够准确测量残肝体积,为评估肝切除量提供客观依据,建议在进行增强CT扫描时加做门静脉相延迟扫描,有些体积较小的肿瘤主要营养血管为门静脉,加做该扫描可增加检出小肝癌灶的数目,避免遗漏,防止再次复发,当然也可进行肝动脉造影,灵敏度更高,但有一定创伤性。
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副教授:该患者同时合并有肝硬化、肝功能不良,所以术前正确评估肝脏储备功能，避免术后发生肝功能失代偿十分重要。此方面国内外学者作了大量研究,如染料排泄实验(包括酚酞磺酸钠和吲哚青绿实验)、动脉血酮体比实验、功能性肝功能比测定、口服葡萄糖耐量实验(OGTT)、以及各项肝功能检查综合多因数回归方程式计算判断,十分繁琐。我们在实际工作中应力求肝功能按Chlid分级达到A级,血清转氨酶基本正常,白蛋白大于30 g/L,血清胆红素小于17.1 μmol/L,PT比对照延长不超过6秒,KPTT较正常对照延长不超过10秒,结合术前进行OGTT实验:口服75克葡萄糖后分别测定30、60、90和120分钟时间的血糖,若血糖曲线呈抛物线(P型)可耐受肝脏部分切除,若曲线呈直线(L型),120分钟时血糖仍居高不下,则不能耐受该手术。
教授:我同意上述二位医师谈及的术前检查及肝脏储备功能的评估,该患者已经有明显肝功能不良,应该进行积极的术前支持治疗。
1.护肝治疗:采用保护肝细胞,改善肝细胞微环境,使用利胆降酶药物,如肝得健、疗尔健和复方丹参注射液等。
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2.纠正贫血与低蛋白血症:可间断输新鲜血或红细胞,使血红蛋白上升至90 g/L,能耐受麻醉和手术,输注20%白蛋白,将白蛋白水平提高到30 g/L以上。
3.改善凝血机制:该患者肝功能受损,凝血机制明显异常,应每日输注VitK130 mg,间断输注纤维蛋白原,术前3日每日输冷沉淀2 U,使PT、KPTT逐渐恢复正常,防止术中、术后发生凝血障碍。
4.营养支持:肝硬化时由于肝功能受损,肝糖原储备减少,糖耐量下降,糖异生增强;血浆中支链氨基酸(BCAA)含量下降,血浆中总氨基酸水平特别是芳香族氨基酸(AAA)显著增加,BCAA/AAA比值下降，甘油三脂合成增加,脂蛋白合成障碍,导致脂肪转运出肝脏受阻,易产生肝脂肪浸润。所以应予患者高热量、高糖、高蛋白质和维生素的饮食,增加肝糖原储备,减少糖异生和蛋白质消耗,同时进行经周围静脉的辅助性TPN,并常 补充电解质、维生素和微量元素。虽然术前TPN在恶性肿瘤中的应用有争议,但术前短期内正确运用可明显改善患者营养状况和免疫功能,纠正低蛋白血症,降低手术风险,为手术创造良好的条件,总的来说利大于弊。
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5.消除腹水:该患者腹腔与盆腔少量腹水,长期液体中注意限制钠的摄入,以上营养支持一般可使腹水很快消退,若腹水较顽固,可加用利尿剂双氢克噻。
6.除此之外尚应作好如下准备:①呼吸道准备。为预防术后肺部并发症,如肺泡萎陷、肺部感染和呼吸衰竭,应教会患者术前进行深呼吸锻炼,该方法简单有效,但容易被很多医师所忽视；②消化道准备。术前3天开始口服甲硝唑,术前晚清洁灌肠,预防术后肠道菌群移位造成腹腔内感染,减少肝性脑病的发生；③预防性抗生素应用。术前30分钟静脉推注头孢类抗生素。
结果
经过2周支持治疗后,患者腹水消失,体重增至53 kg,ALT50 U/L,AST 40 U/L,ALB35 g/L,A/G1.72,PT较正常对照延长6秒,KPTT较正常对照延长8秒,OGTT曲线呈P型,肿瘤直径增大为5 cm×5 cm×6 cm,CT增强门静脉扫描未见肝脏其他部位病灶,于1999年元月5日在全麻下行左半肝切除术,术后ALT升至1635 U/L,AST1350 U/L,并出现大量腹水,经过治疗后,ALT和AST逐渐恢复正常,腹水亦逐渐消退,未出现肝性脑病和其他脏器功能衰竭,痊愈出院。
(本文由同济医院器官移植病房袁荣文整理 邮政编码430030)
收稿日期:1999-03-17, http://www.100md.com