伴有胸或脑损伤的腹部多器官伤病人的围手术期处理
作者：田志坚 华积德
单位：200433 上海,第二军医大学长海医院普外科
关键词：
临床外科杂志990430 多发伤中,同时有腹部多器官,并伴有胸部伤或头胸腹都有脏器损伤并不罕见。腹部多器官伤本身就是一种重伤,如加上头或胸外伤,更增加了创伤的危险性。这就要求外科医师在抢救中,必须全面衡量,分清主次,先抢救最严重、最紧急的创伤,如需手术,应先做救命的手术。
一、术前诊断和抢救
手术是多发伤病人救治中大多需要进行的工作,每个伤员来到时,外科医师必须边检查、边诊断、边抢救、边评估。首先看见的是全身情况,如神志、面色、伤部、呼吸、全身状况等,然后是摸脉搏、测血压并同时给予氧气吸入或插管给氧,如有窒息,紧急时可以作环甲膜切开,外科医师一面检查,一面评估,一面就作出初步的诊断。
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1.手术之前抢救和复苏
①按伤情急缓进行抢救 具体可按A、B、C、D、E步骤进行,气道情况(Airway),判断有无呼吸道梗阻情况,并及时解除梗阻;呼吸情况(Breathing),呼吸是否正常,尤其注意是否有连枷胸、张力性气胸存在;循环情况(Circulation)主要是血容量估计,毛细血管再充盈时间,有无活动性出血;神经系统障碍(Disability),观察瞳孔大小、对光反射、格拉斯评分(GSG)、有无偏瘫或瘫痪等;充分暴露(Exposure),全面检查身体各部,以发现危及生命的重要损伤。
②输液与输血 多发伤多合并有休克,多为创伤和低血容量性休克,应迅速补充血容量,紧急时先抽血作血型交叉、配血并留置抽血粗针头立即输入平衡盐液,然后输血。
③确诊损伤器官 疑有头部伤,损伤程度如何,有无脑受压及颅骨的畸形及头皮下血肿,检查瞳孔大小、对光反射情况,神志是否清楚,肢体的肌力、神经反射和活动情况怎样。胸部创伤,注意呼吸是否急促,是否有呼吸困难,是否有胸廓的畸形、反常呼吸情况以及双肺呼吸音有无异常和血胸、气胸等。腹部伤,是否有腹部膨隆或腹肌紧张情况,全腹有无固定压痛点、反跳痛,是否有移动性浊音,肠鸣音情况如何等。疑有血胸可作胸腔穿刺,疑有腹内器官伤,应作腹腔穿刺,均有助快速诊断。
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④腹部伤合并胸或脑外伤补液特点 抢救多发创伤伤员,既要积极抗休克、输液、补血,又要防止肺水肿和脑水肿,防止输液过量,必要时用速尿以利尿。
2.确定手术方案
手术是多发伤救治中重要措施,要求快速决定,手术必须掌握适应证,胸部伤大多数紧急手术是作闭式引流,可用于张力性气胸、大量气血胸,开放气胸缝合后,只有少数病人才需作开胸手术,如进行性血胸、有肺、肋间血管破裂大出血、心脏刺入伤等。
腹部实质性器官伤大出血、腹内血管伤大出血、休克均需紧急手术止血。
头部损伤颅内血肿是颅腔内出血形成的血块压迫,可引起大脑受压、脑移位,如不及时解除脑受压,最终将出现脑疝。及时手术,在出现脑疝之前确诊后迅速手术去除血肿,解除脑受压,彻底止血,可防止出现脑疝。
在头、胸、腹均有严重伤,需进行止血手术时,其紧急手术方案应先作胸腔闭式引流,解除呼吸障碍,然后作开腹探查止血,最后作开颅止血。
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如医院条件允许,也可分两组手术,在胸腔闭式引流后一组开腹手术,一组开颅手术。如无颅脑损伤,也可同时两组手术,一组开胸手术,一组开腹手术。单纯胸腔闭式引流不用开胸手术。
当然,手术者必须分清主次,先作救命手术,哪一系统最紧急,应先作最紧急的手术。
二、手术中处理
1.麻醉 多发伤手术应以全身麻醉为妥。麻醉应维持在较浅的水平,尽量避免疼痛刺激,要充分给氧,减少麻醉过程中血压的大幅度波动。持续密切监测血流动力学和代谢改变的各项重要指标。注意补充术中丢失的液体量,作血气分析,测定血液氧分压、二氧化碳分压及酸碱平衡情况,纠正酸中毒。注意尿量的监测,必要时应加快输液量以保护肾功能,如CVP已正常,则应加用利尿剂。对休克较重的病人,整个术中应持续应用血管活性药物,将血压维持在正常最低水平。
2.手术方式 手术方式原则是尽快消除引起休克的原因,做最简单而有效的手术处理,尽量减少手术时间。剖腹探查中,仍应先处理实质脏器出血,再探查空腔脏器有无损伤并进行处理。探查一定要全面,尤其是对腹膜后位器官及肠管的全面检查,防止遗漏伤情。
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三、手术后处理
1.监护治疗 头胸腹多发伤的术后治疗,在综合医院涉及外科处理中的三个分科,术后病人仍是重伤,除原有创伤打击外,又经过麻醉、手术打击,况且创伤对身体各器官功能造成的影响仍然存在,创伤感染因素并未完全去除,因而术后处理是否得当,对病人的恢复至关重要,因此,仍需加强监护治疗,持续给氧、监测呼吸、血压、脉搏、神志等一系列变化,监测血气,肝肾功能变化,维持水与电解质平衡。
2.继续治疗 术后治疗仍需不同分科医师处理,严防手术后无人负责,应有严密分工与合作,由病人留在的某一分科医师负责主要治疗,其他科室由专人每日查房,提出治疗意见,防止出现术后谁都管而谁也不管的情况。
3.抗感染治疗 应用多种抗生素防治感染,用量宜大。
4.营养支持 充分、合理的营养支持可降低术后并发症的发生率和病死率。由于失血及严重的创伤打击,患者的能量消耗极大,营养支持不仅能提供机体消耗所需能量,对创伤愈合也大有裨益,而且能提高机体免疫力,增加抗感染能力而改善预后。一般术后可间断、少量、多次输新鲜血、白蛋白和较大量补充氨基酸。早期主要以TPN提供的糖、脂肪、氨基酸为主,并合理搭配各种维生素及微量元素。情况稳定能进食后,可改为肠内营养。
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5.引流物的管理 头胸腹多发伤病人术后常留有各种管道,尤其是胸腔、腹腔引流管,应根据用途分别做出明显标记,以便做相应的处理。对各种引流管引流量每天要进行详细记录,应按无菌操作的要求对引流切口处定时进行清洁护理,并保持引流管的畅通。引流的拔除可根据其目的决定,如胃管可在肠鸣音恢复后2～3天后拔除,胸腔闭式引流管可在无气、液引出及X线证实肺复张良好时拔除,腹腔引流管要在无引流液后观察2～3天后再拔除,防止引流管放置过久形成压迫性肠瘘。
6.并发症的防治 多发伤创伤性休克的术后并发症是造成病人后期死亡的主要因素之一。并发症防治的重点在于早期发现和及时治疗。
7.护理工作 保持口腔清洁,注意排痰,防止呼吸功能衰渴、肾功能衰渴及多器官功能衰竭。加强呼吸锻炼,防止坠积性肺炎的发生。要注意病人心理护理,严重病人为防止感染,一切均由医护人员安排,应给病人精神上的安慰。
总之,严重创伤病人的围手术期处理是一个复杂的系统工程,它要求抢救组成员既要有丰富的创伤医学知识,熟练的手术操作技能,又要有严谨的工作态度和辩证思维能力。只有这样,救治伤员的过程才能有计划、有预见性、有效地进行,以提高救治效果。
收稿日期:1999-04-15, http://www.100md.com
单位：200433 上海,第二军医大学长海医院普外科
关键词：
临床外科杂志990430 多发伤中,同时有腹部多器官,并伴有胸部伤或头胸腹都有脏器损伤并不罕见。腹部多器官伤本身就是一种重伤,如加上头或胸外伤,更增加了创伤的危险性。这就要求外科医师在抢救中,必须全面衡量,分清主次,先抢救最严重、最紧急的创伤,如需手术,应先做救命的手术。
一、术前诊断和抢救
手术是多发伤病人救治中大多需要进行的工作,每个伤员来到时,外科医师必须边检查、边诊断、边抢救、边评估。首先看见的是全身情况,如神志、面色、伤部、呼吸、全身状况等,然后是摸脉搏、测血压并同时给予氧气吸入或插管给氧,如有窒息,紧急时可以作环甲膜切开,外科医师一面检查,一面评估,一面就作出初步的诊断。
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1.手术之前抢救和复苏
①按伤情急缓进行抢救 具体可按A、B、C、D、E步骤进行,气道情况(Airway),判断有无呼吸道梗阻情况,并及时解除梗阻;呼吸情况(Breathing),呼吸是否正常,尤其注意是否有连枷胸、张力性气胸存在;循环情况(Circulation)主要是血容量估计,毛细血管再充盈时间,有无活动性出血;神经系统障碍(Disability),观察瞳孔大小、对光反射、格拉斯评分(GSG)、有无偏瘫或瘫痪等;充分暴露(Exposure),全面检查身体各部,以发现危及生命的重要损伤。
②输液与输血 多发伤多合并有休克,多为创伤和低血容量性休克,应迅速补充血容量,紧急时先抽血作血型交叉、配血并留置抽血粗针头立即输入平衡盐液,然后输血。
③确诊损伤器官 疑有头部伤,损伤程度如何,有无脑受压及颅骨的畸形及头皮下血肿,检查瞳孔大小、对光反射情况,神志是否清楚,肢体的肌力、神经反射和活动情况怎样。胸部创伤,注意呼吸是否急促,是否有呼吸困难,是否有胸廓的畸形、反常呼吸情况以及双肺呼吸音有无异常和血胸、气胸等。腹部伤,是否有腹部膨隆或腹肌紧张情况,全腹有无固定压痛点、反跳痛,是否有移动性浊音,肠鸣音情况如何等。疑有血胸可作胸腔穿刺,疑有腹内器官伤,应作腹腔穿刺,均有助快速诊断。
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④腹部伤合并胸或脑外伤补液特点 抢救多发创伤伤员,既要积极抗休克、输液、补血,又要防止肺水肿和脑水肿,防止输液过量,必要时用速尿以利尿。
2.确定手术方案
手术是多发伤救治中重要措施,要求快速决定,手术必须掌握适应证,胸部伤大多数紧急手术是作闭式引流,可用于张力性气胸、大量气血胸,开放气胸缝合后,只有少数病人才需作开胸手术,如进行性血胸、有肺、肋间血管破裂大出血、心脏刺入伤等。
腹部实质性器官伤大出血、腹内血管伤大出血、休克均需紧急手术止血。
头部损伤颅内血肿是颅腔内出血形成的血块压迫,可引起大脑受压、脑移位,如不及时解除脑受压,最终将出现脑疝。及时手术,在出现脑疝之前确诊后迅速手术去除血肿,解除脑受压,彻底止血,可防止出现脑疝。
在头、胸、腹均有严重伤,需进行止血手术时,其紧急手术方案应先作胸腔闭式引流,解除呼吸障碍,然后作开腹探查止血,最后作开颅止血。
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如医院条件允许,也可分两组手术,在胸腔闭式引流后一组开腹手术,一组开颅手术。如无颅脑损伤,也可同时两组手术,一组开胸手术,一组开腹手术。单纯胸腔闭式引流不用开胸手术。
当然,手术者必须分清主次,先作救命手术,哪一系统最紧急,应先作最紧急的手术。
二、手术中处理
1.麻醉 多发伤手术应以全身麻醉为妥。麻醉应维持在较浅的水平,尽量避免疼痛刺激,要充分给氧,减少麻醉过程中血压的大幅度波动。持续密切监测血流动力学和代谢改变的各项重要指标。注意补充术中丢失的液体量,作血气分析,测定血液氧分压、二氧化碳分压及酸碱平衡情况,纠正酸中毒。注意尿量的监测,必要时应加快输液量以保护肾功能,如CVP已正常,则应加用利尿剂。对休克较重的病人,整个术中应持续应用血管活性药物,将血压维持在正常最低水平。
2.手术方式 手术方式原则是尽快消除引起休克的原因,做最简单而有效的手术处理,尽量减少手术时间。剖腹探查中,仍应先处理实质脏器出血,再探查空腔脏器有无损伤并进行处理。探查一定要全面,尤其是对腹膜后位器官及肠管的全面检查,防止遗漏伤情。
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三、手术后处理
1.监护治疗 头胸腹多发伤的术后治疗,在综合医院涉及外科处理中的三个分科,术后病人仍是重伤,除原有创伤打击外,又经过麻醉、手术打击,况且创伤对身体各器官功能造成的影响仍然存在,创伤感染因素并未完全去除,因而术后处理是否得当,对病人的恢复至关重要,因此,仍需加强监护治疗,持续给氧、监测呼吸、血压、脉搏、神志等一系列变化,监测血气,肝肾功能变化,维持水与电解质平衡。
2.继续治疗 术后治疗仍需不同分科医师处理,严防手术后无人负责,应有严密分工与合作,由病人留在的某一分科医师负责主要治疗,其他科室由专人每日查房,提出治疗意见,防止出现术后谁都管而谁也不管的情况。
3.抗感染治疗 应用多种抗生素防治感染,用量宜大。
4.营养支持 充分、合理的营养支持可降低术后并发症的发生率和病死率。由于失血及严重的创伤打击,患者的能量消耗极大,营养支持不仅能提供机体消耗所需能量,对创伤愈合也大有裨益,而且能提高机体免疫力,增加抗感染能力而改善预后。一般术后可间断、少量、多次输新鲜血、白蛋白和较大量补充氨基酸。早期主要以TPN提供的糖、脂肪、氨基酸为主,并合理搭配各种维生素及微量元素。情况稳定能进食后,可改为肠内营养。
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5.引流物的管理 头胸腹多发伤病人术后常留有各种管道,尤其是胸腔、腹腔引流管,应根据用途分别做出明显标记,以便做相应的处理。对各种引流管引流量每天要进行详细记录,应按无菌操作的要求对引流切口处定时进行清洁护理,并保持引流管的畅通。引流的拔除可根据其目的决定,如胃管可在肠鸣音恢复后2～3天后拔除,胸腔闭式引流管可在无气、液引出及X线证实肺复张良好时拔除,腹腔引流管要在无引流液后观察2～3天后再拔除,防止引流管放置过久形成压迫性肠瘘。
6.并发症的防治 多发伤创伤性休克的术后并发症是造成病人后期死亡的主要因素之一。并发症防治的重点在于早期发现和及时治疗。
7.护理工作 保持口腔清洁,注意排痰,防止呼吸功能衰渴、肾功能衰渴及多器官功能衰竭。加强呼吸锻炼,防止坠积性肺炎的发生。要注意病人心理护理,严重病人为防止感染,一切均由医护人员安排,应给病人精神上的安慰。
总之,严重创伤病人的围手术期处理是一个复杂的系统工程,它要求抢救组成员既要有丰富的创伤医学知识,熟练的手术操作技能,又要有严谨的工作态度和辩证思维能力。只有这样,救治伤员的过程才能有计划、有预见性、有效地进行,以提高救治效果。
收稿日期:1999-04-15, http://www.100md.com