肝脏肿瘤切除术后膈下感染的预防
作者：王在国 刘光中 丁福全 丁 志 张爱玲 董兴菊
单位：四川省肿瘤医院外科 四川省成都市 610041
关键词：肝肿瘤/外科学；肝切除术；膈下感染/预防和控制
世界华人消化杂志990440
ubject headings liver neoplasms/surgery; hepatectomy; subphrenic infections/prevention and control
中国图书资料分类号 R735.7
肝切除术依旧是肝脏肿瘤治疗的首选方法和获得根治希望的唯一途径. 由于肝肿瘤的复杂性及肝脏手术的特殊性，肝切除术后膈下感染(subphrenic infections after hepatectomy, SIH)的发生率仍较高. 本文根据作者的实践体会并结合文献资料，就SIH的预防问题进行探讨.
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1 材料和方法
1.1 材料 1989-03/1998-03我科共行肝脏肿瘤切除术151例. 其中男123例，女28例. 年龄11岁～69岁，平均51.4岁. 病种包括肝脏恶性肿瘤132例(原发性肝癌116例，转移性肝癌16例)及良性肿瘤19例(肝脏血管瘤17例，肝脏脂肪瘤及浆细胞肉芽肿各1例).
1.2 手术情况 不规则右半肝切除20例，左半肝切除5例，左三叶切除加门静脉主干癌栓取出1例，右后叶切除24例，右前叶切除26例，左外叶切除25例，左内叶加右前叶切除7例，右后叶加尾状叶切除9例(2例同时取出门静脉主干癌栓)，全尾状叶切除1例，肿瘤局部剜除33例. 切除肿瘤直径2.0cm～26.0cm. 常温下第一肝门血流阻断114例，阻断时间6min～23min，平均14.8min，血浆管束扎病侧肝脏的局部肝血流阻断14例，未阻断23例. 出血量<1000mL 29例，1000mL～2000mL 44例，2000mL～3000mL 35例，3000mL～4000mL 34例，>4000mL 9例.
, 百拇医药
1.3 围手术期处理 术前1wk及术后常规输注VitC，VitK1，肌苷，ATP及支链氨基酸，术中及时补足全血，术后除常规吸氧48h～72h，维持水电解质酸碱平衡及止血治疗外，尚预防性应用抗生素(前5a多用青霉素加庆大霉素，近4a多用头孢类抗生素)7d～10d. 全组术中均常规放置膈下多侧孔引流管，肝中叶、左肝或脏面肿瘤切除者尚于肝创面另加一引流管.
2 结果
2.1 SIH与病种的联系 肝脏良性肿瘤组19例SIH发生率为10.5%，而肝脏恶性肿瘤组132例则仅为1.5%，两组间差异有显著意义(P<0.05). 4例SIH中仅1例原发性肝癌存在肝硬变，而其余3例均无肝硬变存在.
2.2 SIH与手术切除范围的联系 发生SIH的2例肝血管瘤(直径分别为8cm,4cm)与1例肝癌(直径10cm)均为肿瘤局部剜除术，另1例转移性肝癌为左、右肝同时“跳跃性”病灶剜除(病灶直径右肝8cm,左肝6cm)，而大范围肝切除病例术后均无SIH发生.
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2.3 SIH与出血量的联系 4例SIH中的3例发生在出血量1000mL～2000mL组，另1例发生于出血量<1000mL组，而出血量在2000mL以上者术后均未发生SIH.
2.4 SIH与抗生素应用的联系 4例SIH均发生于近4a内应用头孢类抗生素病例，而前5a应用青霉素、庆大霉素者均无SIH发生.
2.5 SIH与术后引流的联系 2例肝血管瘤SIH皆因引流不畅引起，1例原发性肝癌SIH继发于肿瘤剜出后的局部肝坏死，另1例转移性肝癌SIH继发于胆汁渗漏及引流不畅.
3 讨论
国外文献报告SIH的发生率为5.7%～28.6%[1]，国内近期报告为8.2%[2]. 本组151例中发生SIH 4例，其发生率为2.7%，其中116例原发性肝癌的SIH发生率仅为0.9%，显著低于文献报告. SIH的形成通常是多因素共同作用的结果，但我们的统计资料及经验表明，SIH的发生与切除范围、出血与输血量、抗生素的应用之间并无直接联系，而仅仅与膈下引流状态关系密切. 因此，为了避免或减少SIH的发生，作者认为膈下引流应做到以下三点：①常规引流：是预防SIH的保障. ②合理引流：选用大口径(直径0.8cm～1.0cm)血浆管，其前端剪3～4个侧孔，尖端放置于膈顶及肝创面，尾端自最接近术野的腹壁戳孔引出固定；术毕引流管接无菌引流袋并注意每日(夏秋季)或隔日(冬春季)更换引流袋；待引流量完全没有时(一般7d～14d)再观察24h～36h，若没有呃逆、发热情况，才完全拔除血浆管. ③通畅引流：除了引流管够粗、侧孔够多、位置正确外，为避免大网膜或其他组织堵塞引流管孔，术毕及术后应特别注意避免负压吸引；术后早期应定时(每30min～60min)反复挤压血浆管，以防血凝块堵塞；术后2h～3h生命体征平稳后，应将床头摇起20°～30°，并在引流管的对侧肩背下置放砂袋或小枕，以利充分体位引流；术后早期引流物甚少或无并非“好事”，宜特别警惕并注意观察处理.
通讯作者 王在国
4 参考文献
[1] 邢雪，夏穗生. 肝切除术后膈下感染发生的高危因素. 国外医学外科学分册，1992；19：321～323
[2] 邢雪，吴在德，陈孝平. 肝脏恶性肿瘤术后膈下感染的病因探讨. 滨州医学院学报，1997；20：19～20
收稿日期 1998-09-11 修回日期 1998-12-01, 百拇医药
单位：四川省肿瘤医院外科 四川省成都市 610041
关键词：肝肿瘤/外科学；肝切除术；膈下感染/预防和控制
世界华人消化杂志990440
ubject headings liver neoplasms/surgery; hepatectomy; subphrenic infections/prevention and control
中国图书资料分类号 R735.7
肝切除术依旧是肝脏肿瘤治疗的首选方法和获得根治希望的唯一途径. 由于肝肿瘤的复杂性及肝脏手术的特殊性，肝切除术后膈下感染(subphrenic infections after hepatectomy, SIH)的发生率仍较高. 本文根据作者的实践体会并结合文献资料，就SIH的预防问题进行探讨.
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1 材料和方法
1.1 材料 1989-03/1998-03我科共行肝脏肿瘤切除术151例. 其中男123例，女28例. 年龄11岁～69岁，平均51.4岁. 病种包括肝脏恶性肿瘤132例(原发性肝癌116例，转移性肝癌16例)及良性肿瘤19例(肝脏血管瘤17例，肝脏脂肪瘤及浆细胞肉芽肿各1例).
1.2 手术情况 不规则右半肝切除20例，左半肝切除5例，左三叶切除加门静脉主干癌栓取出1例，右后叶切除24例，右前叶切除26例，左外叶切除25例，左内叶加右前叶切除7例，右后叶加尾状叶切除9例(2例同时取出门静脉主干癌栓)，全尾状叶切除1例，肿瘤局部剜除33例. 切除肿瘤直径2.0cm～26.0cm. 常温下第一肝门血流阻断114例，阻断时间6min～23min，平均14.8min，血浆管束扎病侧肝脏的局部肝血流阻断14例，未阻断23例. 出血量<1000mL 29例，1000mL～2000mL 44例，2000mL～3000mL 35例，3000mL～4000mL 34例，>4000mL 9例.
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1.3 围手术期处理 术前1wk及术后常规输注VitC，VitK1，肌苷，ATP及支链氨基酸，术中及时补足全血，术后除常规吸氧48h～72h，维持水电解质酸碱平衡及止血治疗外，尚预防性应用抗生素(前5a多用青霉素加庆大霉素，近4a多用头孢类抗生素)7d～10d. 全组术中均常规放置膈下多侧孔引流管，肝中叶、左肝或脏面肿瘤切除者尚于肝创面另加一引流管.
2 结果
2.1 SIH与病种的联系 肝脏良性肿瘤组19例SIH发生率为10.5%，而肝脏恶性肿瘤组132例则仅为1.5%，两组间差异有显著意义(P<0.05). 4例SIH中仅1例原发性肝癌存在肝硬变，而其余3例均无肝硬变存在.
2.2 SIH与手术切除范围的联系 发生SIH的2例肝血管瘤(直径分别为8cm,4cm)与1例肝癌(直径10cm)均为肿瘤局部剜除术，另1例转移性肝癌为左、右肝同时“跳跃性”病灶剜除(病灶直径右肝8cm,左肝6cm)，而大范围肝切除病例术后均无SIH发生.
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2.3 SIH与出血量的联系 4例SIH中的3例发生在出血量1000mL～2000mL组，另1例发生于出血量<1000mL组，而出血量在2000mL以上者术后均未发生SIH.
2.4 SIH与抗生素应用的联系 4例SIH均发生于近4a内应用头孢类抗生素病例，而前5a应用青霉素、庆大霉素者均无SIH发生.
2.5 SIH与术后引流的联系 2例肝血管瘤SIH皆因引流不畅引起，1例原发性肝癌SIH继发于肿瘤剜出后的局部肝坏死，另1例转移性肝癌SIH继发于胆汁渗漏及引流不畅.
3 讨论
国外文献报告SIH的发生率为5.7%～28.6%[1]，国内近期报告为8.2%[2]. 本组151例中发生SIH 4例，其发生率为2.7%，其中116例原发性肝癌的SIH发生率仅为0.9%，显著低于文献报告. SIH的形成通常是多因素共同作用的结果，但我们的统计资料及经验表明，SIH的发生与切除范围、出血与输血量、抗生素的应用之间并无直接联系，而仅仅与膈下引流状态关系密切. 因此，为了避免或减少SIH的发生，作者认为膈下引流应做到以下三点：①常规引流：是预防SIH的保障. ②合理引流：选用大口径(直径0.8cm～1.0cm)血浆管，其前端剪3～4个侧孔，尖端放置于膈顶及肝创面，尾端自最接近术野的腹壁戳孔引出固定；术毕引流管接无菌引流袋并注意每日(夏秋季)或隔日(冬春季)更换引流袋；待引流量完全没有时(一般7d～14d)再观察24h～36h，若没有呃逆、发热情况，才完全拔除血浆管. ③通畅引流：除了引流管够粗、侧孔够多、位置正确外，为避免大网膜或其他组织堵塞引流管孔，术毕及术后应特别注意避免负压吸引；术后早期应定时(每30min～60min)反复挤压血浆管，以防血凝块堵塞；术后2h～3h生命体征平稳后，应将床头摇起20°～30°，并在引流管的对侧肩背下置放砂袋或小枕，以利充分体位引流；术后早期引流物甚少或无并非“好事”，宜特别警惕并注意观察处理.
通讯作者 王在国
4 参考文献
[1] 邢雪，夏穗生. 肝切除术后膈下感染发生的高危因素. 国外医学外科学分册，1992；19：321～323
[2] 邢雪，吴在德，陈孝平. 肝脏恶性肿瘤术后膈下感染的病因探讨. 滨州医学院学报，1997；20：19～20
收稿日期 1998-09-11 修回日期 1998-12-01, 百拇医药