冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像诊断冠心病的对比分析
作者：魏学立 邬恒夫 林伟 欧阳智 叶广春 陆东风 李昭骥
单位：魏学立，邬恒夫，林伟，欧阳智，叶广春(广州医学院第二附属医院核医学科，广州 510260)；陆东风，李昭骥(广州医学院第二附属医院心内科，广州 510260)
关键词：冠状动脉疾病；冠状动脉造影；放射性核素显像
广州医学院学报990419 中图分类号 R543.3
近10年来，冠状动脉造影和99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌灌注断层显像对冠心病的诊断价值，国内外学者已陆续有所报道[1～7]。我院自1989年9月起应用国产MIBI药盒 进行心肌灌注断层显像，现将3年来心内科住院病人中，资料完整并在2～4周内做过CAG和心肌SPECT两项检查的31例患者，进行对比分析以评价其临床意义。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
31例均为心内科住院病人。冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像的时间间隔为2～4周内。此外，均有心电图、超声心动图、心肌五酶检查辅助诊断。31例中，男性24例，女性7例，年龄29～75岁，平均55岁。临床最终诊断：冠心病(CAD)15例，其中心肌梗塞12例，心绞痛3例；非冠心病16例，其中高血压病6例，扩张型心肌病2例，肥厚型心肌病1例，无器质性心脏病证据者7例。
2 方法
2.1 冠状动脉造影术(CAG) 采用Judkins法作选择性多体位左、右冠脉造影及左心室造影。判断标准取直径法。正常：无狭窄或狭窄<50%；轻度狭窄：50-75%；中度狭窄：76-90%；严重狭窄：>90%或完全闭塞。以左主干狭窄≥30%，其它三支冠状动脉血管狭窄≥50%为阳性。
, 百拇医药
2.2 核素心肌显像 26例行次极量踏车运动试验，按Bruce方案，运动至预期最大心率的85%或出现心绞痛、血压过高(≥29.3/14.7Kpa)、血压过低、ST段明显下移(≥2.5mm)、频发室早时，静脉注射99mTc-MIBI 740～925MBq(20～25mCi)，继续运动60秒。60～90min后进行图象采集。使用TOSHIBA GCA-90B单探头或GCA-7200A双探头SPECT仪，配置平行孔低能高分辨准直器，矩阵64×64，放大1.5倍，探头绕病人心脏旋转180°从右前斜35°至左后斜35°，每6°采集1帧(25秒/帧)，连续30帧。采集后进行图像重建与处理，重建后获心脏短轴、水平长轴、垂直长轴三个断面的断层图像。24～28h后，再行静态核素心肌断层显像，其药物、采集及重建条件同运动态。5例急性心肌梗塞患者行静态及含服硝酸甘油的静态核素心肌显像。心脏运动态与静息态断层图像，以心脏短轴断层图象的最高计数进行归一化处理，选帧后拍摄黑白图象。
判断标准 将左室分为16节段，心尖为4节段，中间为6段，基底部为6段。所有核素显像图均由两名以上医师共同阅片。必要时，作靶心图进行分析。放射性不可逆性(或可逆性)稀疏或缺损，在连续两层、两个方位出现定为阳性。
, http://www.100md.com
3 结果
3.1 冠状动脉造影结果
冠心病15例中冠状动脉异常者14例，其中单支血管病变10例，双支血管病变4例，累及左冠状动脉主干者2例。冠脉正常者1例(左旋锐缘支狭窄<50%)，非冠心病16例中，冠脉造影正常者14例，2例阳性，均为双支血管病变，轻度冠脉狭窄(40%，50%，60%)。
3.2 99mTc-MIBI心肌灌注断层显像结果
心肌梗塞12例均为阳性，心绞痛3例，1例阳性；非冠心病组6例高血压病人中2例阳性，2例扩张型心肌病，1例肥厚型心肌病人均为阳性；7例无器质性病变证据者1例阳性，6例阴性。
3.3 冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像对心脏病患者检测结果比较。详见表1。
, http://www.100md.com
表1 31例患者CAG与SPECT比较 组 别
例数
CAG
SPECT
阳性
阳性率(%)
阳性
阳性率(%)
冠心病组
15
14
93.3
13
, 百拇医药
86.7
非冠心病组
16
2
12.5
6
37.5
其它心脏病
9
2
22.2
5
55.6
, http://www.100md.com
无器质性心脏病
7
0
0
1
14.3
3.4 冠状动脉造影及99mTc-MIBI心肌灌注断层显像对冠心病的诊断价值。详见表2。
表2 CAG及SPECT对冠心病的诊断价值 检查方法
CAD组(15例)
无器质性心脏病组(7例)
敏感性
, http://www.100md.com
(%)
特异性
(%)
阳性预测
值(%)
阴性预测
值(%)
阳性
阴性
阳性
阴性
CAG
14
, http://www.100md.com
1
0
7
93.3
100.0
100.0
87.5
SPECT
13
2
1
6
86.7
, 百拇医药 85.7
92.9
75.0
注：敏感性=CAD组阳性数/CAD组总数；特异性=无器质性心脏病阴性数/无器质性心脏病组总数；阳性预测值=CAD组阳性数/两组总阳性数；阴性预测值=无器质性心脏病组阴性数/两组总阴性数
3.5 左冠状动脉狭窄分布，以前降支受累最常见(占47.6%)，其次为右冠脉(占33.3%)。详见表3。
表3 16例CAG阳性者冠脉狭窄分布、支数、狭窄程度和SPECT阳性率
例数
病 变 支 数
SPECT
, http://www.100md.com
50～75%
(n=4)
76～90%
(n=5)
>90%
(n=7)
阳性数
阳性率(%)
病变支数
1
10
2
3
, 百拇医药
5
8
80.0
2
5
5
4
1
4
80.0
左主干
1
0
0
, 百拇医药
1
1
100.0
病变部位
LAD
10
3
4
3
7
70.0
LCX
2
0
, http://www.100md.com
2
0
2
100.0
RCA
7
3
1
3
5
71.4
LM
2
1
, 百拇医药
0
1
2
100.0
注：LAD：左前降支；LCX：左旋支；RCA：右冠状动脉；LM：左主干。
3.6 CAG结果与SPECT表现的关系。详见表4。
表4 31例CAG结果与SPECT表现的关系 组别
SPECT 表 现 (例 数)
合计
正常
可逆性缺损
, 百拇医药
不可逆性缺损
可逆+不可逆性缺损
冠心病组
CAG(+)
1
1
5
7
14
CAG(-)
1
0
0
, 百拇医药
0
1
非冠心病组其它心脏病
CAG(+)
2
0
0
0
2
CAG(-)
2
5
0
, http://www.100md.com 0
7
无器质性心脏病
CAG(-)
6
1
0
0
7
合计
12
7
5
7
, 百拇医药
31
4 讨论
冠心病是严重危害人们健康的常见病，早期确诊、及时治疗至关重要。冠心病是由冠状动脉粥样硬化斑块造成管腔狭窄或闭塞，影响心肌供血所致。CAG能直接显示冠状动脉的狭窄情况，故把CAG视为诊断冠心病的“金标准”[6]。本组CAD、CAG显示冠状动脉有意义狭窄(>50%)占93.3%，此与文献资料相近[1，2，4]。1例假阴性为冠心病心绞痛患者，冠脉造影显示为左旋锐缘支<50%的狭窄 。因此，CAG阳性诊断冠心病无疑，而CAG阴性者需结合临床考虑是否为冠心病。冠脉造影假阴性的原因可能为：(1)冠状动脉严重痉挛引起心肌梗塞；(2)堵塞血管的血栓溶解；(3)冠状动脉小血管病变如在糖尿病、高血压病等[4，5]；(4)冠状动脉造影仅反映管腔的轮廓，当冠状动脉病变为弥漫性时，参照血管段可能并不正常，此时CAG不能准确反映血管腔的狭窄程度。当血管粥样硬化病变的部位有代偿性扩张时，冠状动脉造影常常显示正常[9]。此外，冠状动脉狭窄处于50%左右时造成判断困难，也可能是原因之一。最近有人报告：CAG结果正常者行冠状动脉内超声显像(ICUS)，可能检出血管病变，说明ICUS对冠状动脉病变检出要比CAG敏感[10]。99mTc-MIBI心肌灌注断层显像为非创伤性方法，文献报道对冠心病的阳性检出率达80～99%，特异性则高低相差很大(45.5～90%)[1，2，4，5]。本文结果显示敏感性为86.7%，特异性为85.7%。SPECT假阳性的原因，首先要考虑各种心肌疾患。有作者认为很多心肌疾患，只要影响到心肌细胞对示踪剂的摄取、代谢，SPECT就可显示放射性稀疏或缺损。故心肌病，高血压病等SPECT有较高的阳性率。本文有2例高血压病，2例扩张型心肌病，1例肥厚型心肌病患者SPECT表现为心肌缺血改变(出现可逆性放射性稀疏区)；其次，由于小血管的病变或冠状动脉储备能力的障碍，如在X综合征可为假阳性[2，4]；再其次，可能是冠状动脉狭窄较轻，侧支循环良好，冠脉血流尚能维持心脏活动的需要。本文中有3例CAG阳性而心肌SPECT阴性者，冠脉狭窄都在50-60%之间。
, 百拇医药
CAG和SPECT相关 16例CAG阳性病例中，除3例(4支)冠脉轻度狭窄(50%3 支，60% 1支)者心肌SPECT图象未见异常外，其余13例冠脉狭窄>60%者心肌SPECT均为阳性，阳性率为81.3%，其中12例心肌梗塞病例全部阳性，其中不可逆性缺损占41.7%，不可逆+可逆性缺损占58.3%。
冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像的对比分析提示：CAG与心肌SPECT均为阳性者，冠心病确诊无疑；均阴性者，冠心病可予排除。单纯冠状动脉造影轻度狭窄者或心肌SPECT轻度可逆性缺损者，诊断CAD需结合临床其它检查具体分析。单纯CAG阴性排除CAD需结合临床。此外，对已诊断CAD者，心肌SPECT检查的意义还在于：(1)可反映缺血心肌的范围，反映心肌缺血的情况，心肌细胞的活力，为血管重建手术提供依据；(2)可评价手术或冠状动脉扩张术的疗效；(3)估测冠心病的预后。
参考文献：
, 百拇医药
[1]刘秀杰，高润霖，王景斌等. 100例99mTc-MIBI心肌灌注断层显像与冠状动脉造影的对比.中国循环杂志，1992；7:441～46
[2]李勋，宋建平，汪康平等. 冠状动脉造影和心肌灌注断层显像诊断冠心病的对比研究.中华内科杂志，1992；31:611～613
[3]Wackers FJTh. Exercise Mycardial Perfusion Imaging. J Nucl Med, 1994；35:726-729
[4]何青，屈婉莹，龚俊辉等. 冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像诊断冠心病的对比分析.中华血管心病杂志，1996；24:438～440.
[5]刘秀杰，寇文，姚康宝等.核素心肌灌注显像对冠心病诊断的特异性评价.中华核医学杂志，1992；12:135～137
, 百拇医药
[6]李保，刘卓敏，李运乾等. 冠状动脉与三种无创伤性检查诊断冠心病的对比分析. 中华心血管病杂志，1999；27：105～106
[7]王佩芳，周康荣，陈祖望等. 冠状动脉造影和99mTc-MIBI静息心肌显像的对比研究. 中华心血管病杂志，1998；26：234～237
[8]韩丁，朱文玲，黄超联等. 冠状动脉内超声显像与造影对冠状动脉病变检出的比较. 中华心血管杂志，1999；27：184～186
[9]Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensetory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med, 1987；316:1371-1375
[10]Sheikh KH, Daridson CJ, Kisslo KB, et al. Comparison of intravascular ultrasound,external ultrasound and digital angiography for evaluation of peripheral artery dimensions and morphology. Am J Cardiol,1991；67:817～822
(收稿：1999-07-28), 百拇医药
单位：魏学立，邬恒夫，林伟，欧阳智，叶广春(广州医学院第二附属医院核医学科，广州 510260)；陆东风，李昭骥(广州医学院第二附属医院心内科，广州 510260)
关键词：冠状动脉疾病；冠状动脉造影；放射性核素显像
广州医学院学报990419 中图分类号 R543.3
近10年来，冠状动脉造影和99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌灌注断层显像对冠心病的诊断价值，国内外学者已陆续有所报道[1～7]。我院自1989年9月起应用国产MIBI药盒 进行心肌灌注断层显像，现将3年来心内科住院病人中，资料完整并在2～4周内做过CAG和心肌SPECT两项检查的31例患者，进行对比分析以评价其临床意义。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料
31例均为心内科住院病人。冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像的时间间隔为2～4周内。此外，均有心电图、超声心动图、心肌五酶检查辅助诊断。31例中，男性24例，女性7例，年龄29～75岁，平均55岁。临床最终诊断：冠心病(CAD)15例，其中心肌梗塞12例，心绞痛3例；非冠心病16例，其中高血压病6例，扩张型心肌病2例，肥厚型心肌病1例，无器质性心脏病证据者7例。
2 方法
2.1 冠状动脉造影术(CAG) 采用Judkins法作选择性多体位左、右冠脉造影及左心室造影。判断标准取直径法。正常：无狭窄或狭窄<50%；轻度狭窄：50-75%；中度狭窄：76-90%；严重狭窄：>90%或完全闭塞。以左主干狭窄≥30%，其它三支冠状动脉血管狭窄≥50%为阳性。
, 百拇医药
2.2 核素心肌显像 26例行次极量踏车运动试验，按Bruce方案，运动至预期最大心率的85%或出现心绞痛、血压过高(≥29.3/14.7Kpa)、血压过低、ST段明显下移(≥2.5mm)、频发室早时，静脉注射99mTc-MIBI 740～925MBq(20～25mCi)，继续运动60秒。60～90min后进行图象采集。使用TOSHIBA GCA-90B单探头或GCA-7200A双探头SPECT仪，配置平行孔低能高分辨准直器，矩阵64×64，放大1.5倍，探头绕病人心脏旋转180°从右前斜35°至左后斜35°，每6°采集1帧(25秒/帧)，连续30帧。采集后进行图像重建与处理，重建后获心脏短轴、水平长轴、垂直长轴三个断面的断层图像。24～28h后，再行静态核素心肌断层显像，其药物、采集及重建条件同运动态。5例急性心肌梗塞患者行静态及含服硝酸甘油的静态核素心肌显像。心脏运动态与静息态断层图像，以心脏短轴断层图象的最高计数进行归一化处理，选帧后拍摄黑白图象。
判断标准 将左室分为16节段，心尖为4节段，中间为6段，基底部为6段。所有核素显像图均由两名以上医师共同阅片。必要时，作靶心图进行分析。放射性不可逆性(或可逆性)稀疏或缺损，在连续两层、两个方位出现定为阳性。
, http://www.100md.com
3 结果
3.1 冠状动脉造影结果
冠心病15例中冠状动脉异常者14例，其中单支血管病变10例，双支血管病变4例，累及左冠状动脉主干者2例。冠脉正常者1例(左旋锐缘支狭窄<50%)，非冠心病16例中，冠脉造影正常者14例，2例阳性，均为双支血管病变，轻度冠脉狭窄(40%，50%，60%)。
3.2 99mTc-MIBI心肌灌注断层显像结果
心肌梗塞12例均为阳性，心绞痛3例，1例阳性；非冠心病组6例高血压病人中2例阳性，2例扩张型心肌病，1例肥厚型心肌病人均为阳性；7例无器质性病变证据者1例阳性，6例阴性。
3.3 冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像对心脏病患者检测结果比较。详见表1。
, http://www.100md.com
表1 31例患者CAG与SPECT比较 组 别
例数
CAG
SPECT
阳性
阳性率(%)
阳性
阳性率(%)
冠心病组
15
14
93.3
13
, 百拇医药
86.7
非冠心病组
16
2
12.5
6
37.5
其它心脏病
9
2
22.2
5
55.6
, http://www.100md.com
无器质性心脏病
7
0
0
1
14.3
3.4 冠状动脉造影及99mTc-MIBI心肌灌注断层显像对冠心病的诊断价值。详见表2。
表2 CAG及SPECT对冠心病的诊断价值 检查方法
CAD组(15例)
无器质性心脏病组(7例)
敏感性
, http://www.100md.com
(%)
特异性
(%)
阳性预测
值(%)
阴性预测
值(%)
阳性
阴性
阳性
阴性
CAG
14
, http://www.100md.com
1
0
7
93.3
100.0
100.0
87.5
SPECT
13
2
1
6
86.7
, 百拇医药 85.7
92.9
75.0
注：敏感性=CAD组阳性数/CAD组总数；特异性=无器质性心脏病阴性数/无器质性心脏病组总数；阳性预测值=CAD组阳性数/两组总阳性数；阴性预测值=无器质性心脏病组阴性数/两组总阴性数
3.5 左冠状动脉狭窄分布，以前降支受累最常见(占47.6%)，其次为右冠脉(占33.3%)。详见表3。
表3 16例CAG阳性者冠脉狭窄分布、支数、狭窄程度和SPECT阳性率
例数
病 变 支 数
SPECT
, http://www.100md.com
50～75%
(n=4)
76～90%
(n=5)
>90%
(n=7)
阳性数
阳性率(%)
病变支数
1
10
2
3
, 百拇医药
5
8
80.0
2
5
5
4
1
4
80.0
左主干
1
0
0
, 百拇医药
1
1
100.0
病变部位
LAD
10
3
4
3
7
70.0
LCX
2
0
, http://www.100md.com
2
0
2
100.0
RCA
7
3
1
3
5
71.4
LM
2
1
, 百拇医药
0
1
2
100.0
注：LAD：左前降支；LCX：左旋支；RCA：右冠状动脉；LM：左主干。
3.6 CAG结果与SPECT表现的关系。详见表4。
表4 31例CAG结果与SPECT表现的关系 组别
SPECT 表 现 (例 数)
合计
正常
可逆性缺损
, 百拇医药
不可逆性缺损
可逆+不可逆性缺损
冠心病组
CAG(+)
1
1
5
7
14
CAG(-)
1
0
0
, 百拇医药
0
1
非冠心病组其它心脏病
CAG(+)
2
0
0
0
2
CAG(-)
2
5
0
, http://www.100md.com 0
7
无器质性心脏病
CAG(-)
6
1
0
0
7
合计
12
7
5
7
, 百拇医药
31
4 讨论
冠心病是严重危害人们健康的常见病，早期确诊、及时治疗至关重要。冠心病是由冠状动脉粥样硬化斑块造成管腔狭窄或闭塞，影响心肌供血所致。CAG能直接显示冠状动脉的狭窄情况，故把CAG视为诊断冠心病的“金标准”[6]。本组CAD、CAG显示冠状动脉有意义狭窄(>50%)占93.3%，此与文献资料相近[1，2，4]。1例假阴性为冠心病心绞痛患者，冠脉造影显示为左旋锐缘支<50%的狭窄 。因此，CAG阳性诊断冠心病无疑，而CAG阴性者需结合临床考虑是否为冠心病。冠脉造影假阴性的原因可能为：(1)冠状动脉严重痉挛引起心肌梗塞；(2)堵塞血管的血栓溶解；(3)冠状动脉小血管病变如在糖尿病、高血压病等[4，5]；(4)冠状动脉造影仅反映管腔的轮廓，当冠状动脉病变为弥漫性时，参照血管段可能并不正常，此时CAG不能准确反映血管腔的狭窄程度。当血管粥样硬化病变的部位有代偿性扩张时，冠状动脉造影常常显示正常[9]。此外，冠状动脉狭窄处于50%左右时造成判断困难，也可能是原因之一。最近有人报告：CAG结果正常者行冠状动脉内超声显像(ICUS)，可能检出血管病变，说明ICUS对冠状动脉病变检出要比CAG敏感[10]。99mTc-MIBI心肌灌注断层显像为非创伤性方法，文献报道对冠心病的阳性检出率达80～99%，特异性则高低相差很大(45.5～90%)[1，2，4，5]。本文结果显示敏感性为86.7%，特异性为85.7%。SPECT假阳性的原因，首先要考虑各种心肌疾患。有作者认为很多心肌疾患，只要影响到心肌细胞对示踪剂的摄取、代谢，SPECT就可显示放射性稀疏或缺损。故心肌病，高血压病等SPECT有较高的阳性率。本文有2例高血压病，2例扩张型心肌病，1例肥厚型心肌病患者SPECT表现为心肌缺血改变(出现可逆性放射性稀疏区)；其次，由于小血管的病变或冠状动脉储备能力的障碍，如在X综合征可为假阳性[2，4]；再其次，可能是冠状动脉狭窄较轻，侧支循环良好，冠脉血流尚能维持心脏活动的需要。本文中有3例CAG阳性而心肌SPECT阴性者，冠脉狭窄都在50-60%之间。
, 百拇医药
CAG和SPECT相关 16例CAG阳性病例中，除3例(4支)冠脉轻度狭窄(50%3 支，60% 1支)者心肌SPECT图象未见异常外，其余13例冠脉狭窄>60%者心肌SPECT均为阳性，阳性率为81.3%，其中12例心肌梗塞病例全部阳性，其中不可逆性缺损占41.7%，不可逆+可逆性缺损占58.3%。
冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像的对比分析提示：CAG与心肌SPECT均为阳性者，冠心病确诊无疑；均阴性者，冠心病可予排除。单纯冠状动脉造影轻度狭窄者或心肌SPECT轻度可逆性缺损者，诊断CAD需结合临床其它检查具体分析。单纯CAG阴性排除CAD需结合临床。此外，对已诊断CAD者，心肌SPECT检查的意义还在于：(1)可反映缺血心肌的范围，反映心肌缺血的情况，心肌细胞的活力，为血管重建手术提供依据；(2)可评价手术或冠状动脉扩张术的疗效；(3)估测冠心病的预后。
参考文献：
, 百拇医药
[1]刘秀杰，高润霖，王景斌等. 100例99mTc-MIBI心肌灌注断层显像与冠状动脉造影的对比.中国循环杂志，1992；7:441～46
[2]李勋，宋建平，汪康平等. 冠状动脉造影和心肌灌注断层显像诊断冠心病的对比研究.中华内科杂志，1992；31:611～613
[3]Wackers FJTh. Exercise Mycardial Perfusion Imaging. J Nucl Med, 1994；35:726-729
[4]何青，屈婉莹，龚俊辉等. 冠状动脉造影与99mTc-MIBI心肌灌注断层显像诊断冠心病的对比分析.中华血管心病杂志，1996；24:438～440.
[5]刘秀杰，寇文，姚康宝等.核素心肌灌注显像对冠心病诊断的特异性评价.中华核医学杂志，1992；12:135～137
, 百拇医药
[6]李保，刘卓敏，李运乾等. 冠状动脉与三种无创伤性检查诊断冠心病的对比分析. 中华心血管病杂志，1999；27：105～106
[7]王佩芳，周康荣，陈祖望等. 冠状动脉造影和99mTc-MIBI静息心肌显像的对比研究. 中华心血管病杂志，1998；26：234～237
[8]韩丁，朱文玲，黄超联等. 冠状动脉内超声显像与造影对冠状动脉病变检出的比较. 中华心血管杂志，1999；27：184～186
[9]Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensetory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med, 1987；316:1371-1375
[10]Sheikh KH, Daridson CJ, Kisslo KB, et al. Comparison of intravascular ultrasound,external ultrasound and digital angiography for evaluation of peripheral artery dimensions and morphology. Am J Cardiol,1991；67:817～822
(收稿：1999-07-28), 百拇医药