非脱垂性子宫改良式经阴道切除术60例分析
作者：向明
单位：广东省番禺市大石人民医院，番禺 511430
关键词：
咸宁医学院学报990414 经阴道子宫切除术是通过阴道途径进行的子宫或附件切除的一种手术。它具有对机体损伤小、痛苦轻、恢复快等许多优点。国内大多数医院只对脱垂子宫采用经阴道子宫切除术，对非脱垂的子宫一般采用开腹手术。我院妇科自1996年11月起采用佛山市妇幼保健院研制的专用系列器械，对60例非脱垂性子宫经阴道切除进行改良，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 器械
(1)阴道压板：用于将阴道侧壁向外侧牵开，且不会受两侧大腿的阻碍，便于暴露不同深度的术野，使操作易于进行。
, 百拇医药
(2)宫颈压板：可将宫颈压向对侧，不易滑脱，便于暴露术野。
(3)肌瘤剥离器：适用于剥离不同大小和不同深度的肌瘤。
(4)钩形韧带钳：用于钩取子宫韧带，便于处理。
1.2 临床资料
1996年11月～1998年11月，我院共行非脱垂子宫切除术116例，其中经阴道切除术的观察组60例，占51.72%，经腹切除术的对照组56例，占48.27%。两种病种分布见表1。
表1 两组病种分布 疾病名称
观察组
对照组
例数
, http://www.100md.com
%
例数
%
子宫肌瘤
40
66.7
42
75.0
功 血
7
11.7
6
8.9
, 百拇医药 子宫腺肌病
13
21.7
8
14.3
合 计
60
100
56
100
两组病例子宫大小情况：观察组，子宫小于妊娠12周50例，占83.33%，大于妊娠12周10例，占16.66%。对照组，子宫小于妊娠12周35例，占62.5%，大于妊娠12周21例，占37.5%。
, 百拇医药
手术范围：单纯子宫切除41例(68.3%)，子宫加单侧附件切除14例(23.3%)，子宫加双侧附件切除5例(8.3%)。
经阴道全子宫切除术的适应证和禁忌证：因各种病变需做全子宫切除或加对侧附件切除术者，只要盆腔无粘连、子宫活动度好，均可行经阴道子宫切除术。妇科恶性肿瘤、子宫内膜异位症及慢性炎症粘连、子宫固定未生育过、有盆腔手术、阴道狭窄、全身出血性疾病等病史，阴道急性炎症为手术禁忌证。
1.3 手术
手术操作参照苏应宽、刘新民主编的《妇产科手术学》的方法，结合阴道子宫系列器械的应用，作了如下改良：①手术中均采用高频电力切割电凝止血，以免小血管滑落、阴道深部止血困难；②在处理子宫骶、主韧带和子宫动、静脉时，由助手持阴道压板，将阴道壁压向外侧，同时用宫颈压板将子宫颈推向对侧并且使用带有冷光源灯泡的阴道拉钩，牵开阴道前、后壁，将子宫骶、主韧带一并钳夹、切断后双重缝扎，近宫颈侧无需缝扎；③处理好子宫骶、主韧带和子宫动、静脉后，无需将子宫底翻出，术者左食指和中指自后穹窿切口伸入，抵及子宫后壁，右手持钩形韧带钳，从子宫后壁和左手间进入，越过宫底部，滑向一侧宫角部，可以很容易的将子宫附件、圆韧带、固有韧带一并钩出，钩出后张开韧带钳，在钳间用一把长24cm有齿直钳一并钳夹卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管峡部，切断后一并双重缝扎。如术中探查附件有病变，可同时切除患侧附件。同法处理对侧后，子宫即完全游离。如子宫超过了3个月妊娠大，不能直接取出，可纵行垂直切开子宫成两半分别取出。如仍有肌瘤妨碍，可用肌瘤剥离器将肌瘤挨个剔除，子宫缩小后极易牵出。因已缝扎子宫血管，并不增加术中出血。④采用一层缝合法关闭腹膜及阴道残端。自两角部开始用可吸收线由阴道后壁粘膜进针，经后反折腹膜切缘，再缝至子宫韧带残端、前反折腹膜及阴道前壁粘膜出针打结，然后继续向中间连续缝合阴道粘膜及腹膜，于中点处打结。此缝合的优点是不留死腔，利于止血。2 结果
, 百拇医药
两组全子宫切除术手术时间、术中出血量、术后排气情况见表2。
表2 两组手术时间、术中出血量及术后排气时间比较(
±s) 术 式
例 数
手术时间(min)
出血量(ml)
术后排气时间(h)
观察组
60
65±17*
186±25*
, 百拇医药
19.5±3.7*
对照组
56
96±24
175±33
31.0±6.9
两组比较*P<0.01
两组子宫大小与手术时间比较见表3。
表3 两组子宫大小与手术时间比较(±s) 子宫大小
(孕周)
, 百拇医药
观察组
对照组
例数
时间(min)
例数
时间(min)
<12
50
56±14△
35
86±35
≥12
10
, 百拇医药
72±23
21
87±37
两组比较△<0.05
观察组手术时间与子宫大小显著相关(P<0.05)。小于12孕周的子宫无需剔除肌瘤或分别取出，平均手术时间为56±14分。大于等于12孕周的子宫需剔除肌瘤或分别取出，手术时延长，但比经腹手术时间短。
观察组术后平均住院6.21天；对照组平均11.5天。两组比较有显著性差异(P<0.01)。
术后1、3、9个月随访阴式全子宫切除术45例，无下腹坠胀及其他不适，性生活较满意，大小便正常，未见阴道壁脱垂。
3 讨论
, 百拇医药
本资料显示，非脱垂性子宫改良式阴道切除术手术总时间、术后排气时间都明显短于对照组(P<0.01)。由于手术时间短，术中对肠管刺激小，胃肠功能恢复快。术后保留尿管24小时后自行排尿，12小时后可进流食。术后次日下床活动，无腹部疤痕，无切口疼痛，术后当晚无需常规止痛。会阴部切口无需拆线。术后6天可以出院，住院时间明显短于对照组(P<0.01)，可显著降低医疗费用。
应用经阴道全子宫切除术系列器械，可缩短手术时间，减少术中出血量。一般认为经阴道子宫切除术确比经腹手术出血多，出血主要发生在阴道后壁切缘，一旦切断缝扎子宫骶、主韧带和子宫动、静脉后，出血即显著减少。应用该系列器械后，上述步骤一般在14分钟内可完成，故出血量并不比经腹手术增加(P>0.05)。
由于大的子宫肌瘤需分块取出，出血多，难度较高，不易掌握，故将大于妊娠3个月的子宫列为经阴道子宫切除的禁忌证。本组采用钩形钳，术中无需将宫底翻出，即使子宫大于妊娠3个月，只要无粘连，也能切除。单纯子宫大并不是阴道子宫切除绝对禁忌证，术中采用有效办法缩小体积，选择合适手术器械及技术熟练，亦可顺利完成阴道手术。我们认为，要做好阴式全子宫切除术，必须做到：①正确掌握手术适应证，先是要查明盆腔是否有粘连，子宫大小不是主要的指标。②手术者需有扎实的理论基础和熟练的手术基本功。③阴道粘膜必须全层切开，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙层次要准确。④一般阴道后壁切开后出血较多，此时可用电刀电凝止血。如果效果欠佳则可用4号丝线连续锁边缝合数针，暂时止血。待切下子宫后缝合阴道残断前拆除。分离宫颈直肠间隙时无须分离过深，一般分离2～2.5cm即可。
综上所述，非脱垂性子宫改良式经阴道切除术，手术时间短、损伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短，医疗费用减少，特别是对肥胖患者更适宜，值得临床推广应用。
1999-05-17收稿, http://www.100md.com
单位：广东省番禺市大石人民医院，番禺 511430
关键词：
咸宁医学院学报990414 经阴道子宫切除术是通过阴道途径进行的子宫或附件切除的一种手术。它具有对机体损伤小、痛苦轻、恢复快等许多优点。国内大多数医院只对脱垂子宫采用经阴道子宫切除术，对非脱垂的子宫一般采用开腹手术。我院妇科自1996年11月起采用佛山市妇幼保健院研制的专用系列器械，对60例非脱垂性子宫经阴道切除进行改良，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 器械
(1)阴道压板：用于将阴道侧壁向外侧牵开，且不会受两侧大腿的阻碍，便于暴露不同深度的术野，使操作易于进行。
, 百拇医药
(2)宫颈压板：可将宫颈压向对侧，不易滑脱，便于暴露术野。
(3)肌瘤剥离器：适用于剥离不同大小和不同深度的肌瘤。
(4)钩形韧带钳：用于钩取子宫韧带，便于处理。
1.2 临床资料
1996年11月～1998年11月，我院共行非脱垂子宫切除术116例，其中经阴道切除术的观察组60例，占51.72%，经腹切除术的对照组56例，占48.27%。两种病种分布见表1。
表1 两组病种分布 疾病名称
观察组
对照组
例数
, http://www.100md.com
%
例数
%
子宫肌瘤
40
66.7
42
75.0
功 血
7
11.7
6
8.9
, 百拇医药 子宫腺肌病
13
21.7
8
14.3
合 计
60
100
56
100
两组病例子宫大小情况：观察组，子宫小于妊娠12周50例，占83.33%，大于妊娠12周10例，占16.66%。对照组，子宫小于妊娠12周35例，占62.5%，大于妊娠12周21例，占37.5%。
, 百拇医药
手术范围：单纯子宫切除41例(68.3%)，子宫加单侧附件切除14例(23.3%)，子宫加双侧附件切除5例(8.3%)。
经阴道全子宫切除术的适应证和禁忌证：因各种病变需做全子宫切除或加对侧附件切除术者，只要盆腔无粘连、子宫活动度好，均可行经阴道子宫切除术。妇科恶性肿瘤、子宫内膜异位症及慢性炎症粘连、子宫固定未生育过、有盆腔手术、阴道狭窄、全身出血性疾病等病史，阴道急性炎症为手术禁忌证。
1.3 手术
手术操作参照苏应宽、刘新民主编的《妇产科手术学》的方法，结合阴道子宫系列器械的应用，作了如下改良：①手术中均采用高频电力切割电凝止血，以免小血管滑落、阴道深部止血困难；②在处理子宫骶、主韧带和子宫动、静脉时，由助手持阴道压板，将阴道壁压向外侧，同时用宫颈压板将子宫颈推向对侧并且使用带有冷光源灯泡的阴道拉钩，牵开阴道前、后壁，将子宫骶、主韧带一并钳夹、切断后双重缝扎，近宫颈侧无需缝扎；③处理好子宫骶、主韧带和子宫动、静脉后，无需将子宫底翻出，术者左食指和中指自后穹窿切口伸入，抵及子宫后壁，右手持钩形韧带钳，从子宫后壁和左手间进入，越过宫底部，滑向一侧宫角部，可以很容易的将子宫附件、圆韧带、固有韧带一并钩出，钩出后张开韧带钳，在钳间用一把长24cm有齿直钳一并钳夹卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管峡部，切断后一并双重缝扎。如术中探查附件有病变，可同时切除患侧附件。同法处理对侧后，子宫即完全游离。如子宫超过了3个月妊娠大，不能直接取出，可纵行垂直切开子宫成两半分别取出。如仍有肌瘤妨碍，可用肌瘤剥离器将肌瘤挨个剔除，子宫缩小后极易牵出。因已缝扎子宫血管，并不增加术中出血。④采用一层缝合法关闭腹膜及阴道残端。自两角部开始用可吸收线由阴道后壁粘膜进针，经后反折腹膜切缘，再缝至子宫韧带残端、前反折腹膜及阴道前壁粘膜出针打结，然后继续向中间连续缝合阴道粘膜及腹膜，于中点处打结。此缝合的优点是不留死腔，利于止血。2 结果
, 百拇医药
两组全子宫切除术手术时间、术中出血量、术后排气情况见表2。
表2 两组手术时间、术中出血量及术后排气时间比较(
±s) 术 式例 数
手术时间(min)
出血量(ml)
术后排气时间(h)
观察组
60
65±17*
186±25*
, 百拇医药
19.5±3.7*
对照组
56
96±24
175±33
31.0±6.9
两组比较*P<0.01
两组子宫大小与手术时间比较见表3。
表3 两组子宫大小与手术时间比较(
±s) 子宫大小(孕周)
, 百拇医药
观察组
对照组
例数
时间(min)
例数
时间(min)
<12
50
56±14△
35
86±35
≥12
10
, 百拇医药
72±23
21
87±37
两组比较△<0.05
观察组手术时间与子宫大小显著相关(P<0.05)。小于12孕周的子宫无需剔除肌瘤或分别取出，平均手术时间为56±14分。大于等于12孕周的子宫需剔除肌瘤或分别取出，手术时延长，但比经腹手术时间短。
观察组术后平均住院6.21天；对照组平均11.5天。两组比较有显著性差异(P<0.01)。
术后1、3、9个月随访阴式全子宫切除术45例，无下腹坠胀及其他不适，性生活较满意，大小便正常，未见阴道壁脱垂。
3 讨论
, 百拇医药
本资料显示，非脱垂性子宫改良式阴道切除术手术总时间、术后排气时间都明显短于对照组(P<0.01)。由于手术时间短，术中对肠管刺激小，胃肠功能恢复快。术后保留尿管24小时后自行排尿，12小时后可进流食。术后次日下床活动，无腹部疤痕，无切口疼痛，术后当晚无需常规止痛。会阴部切口无需拆线。术后6天可以出院，住院时间明显短于对照组(P<0.01)，可显著降低医疗费用。
应用经阴道全子宫切除术系列器械，可缩短手术时间，减少术中出血量。一般认为经阴道子宫切除术确比经腹手术出血多，出血主要发生在阴道后壁切缘，一旦切断缝扎子宫骶、主韧带和子宫动、静脉后，出血即显著减少。应用该系列器械后，上述步骤一般在14分钟内可完成，故出血量并不比经腹手术增加(P>0.05)。
由于大的子宫肌瘤需分块取出，出血多，难度较高，不易掌握，故将大于妊娠3个月的子宫列为经阴道子宫切除的禁忌证。本组采用钩形钳，术中无需将宫底翻出，即使子宫大于妊娠3个月，只要无粘连，也能切除。单纯子宫大并不是阴道子宫切除绝对禁忌证，术中采用有效办法缩小体积，选择合适手术器械及技术熟练，亦可顺利完成阴道手术。我们认为，要做好阴式全子宫切除术，必须做到：①正确掌握手术适应证，先是要查明盆腔是否有粘连，子宫大小不是主要的指标。②手术者需有扎实的理论基础和熟练的手术基本功。③阴道粘膜必须全层切开，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙层次要准确。④一般阴道后壁切开后出血较多，此时可用电刀电凝止血。如果效果欠佳则可用4号丝线连续锁边缝合数针，暂时止血。待切下子宫后缝合阴道残断前拆除。分离宫颈直肠间隙时无须分离过深，一般分离2～2.5cm即可。
综上所述，非脱垂性子宫改良式经阴道切除术，手术时间短、损伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短，医疗费用减少，特别是对肥胖患者更适宜，值得临床推广应用。
1999-05-17收稿, http://www.100md.com