小儿硬膜外血肿的诊治分析
作者：黄红光 童鹰 詹仁雅 周永庆 刘伟国
单位：黄红光 童鹰 詹仁雅 周永庆 浙江医科大学附属第一医院儿科(310003)；刘伟国 浙江医科大学第二医院
关键词：
中国急救医学990417 小儿外伤性硬膜外血肿并不多见，约占儿童颅脑外伤的3%。因此，早期诊断和有效的治疗就显得尤为重要。现将我科从1991～1996年收治的56例小儿硬膜外血肿的诊治经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共56例，男39例，女17例。年龄5个月～14岁，平均6.48岁。其中幕上硬膜外血肿52例，占92.86%，枕部硬膜外血肿4例，占7.14%。致伤原因分类见表1。
表1 56例小儿硬膜外血肿的致伤原因 年龄(岁)
, http://www.100md.com
坠落伤
车祸
钝器伤
其他
合计
0～3
11
1
1
0
13
4～7
13
3
, 百拇医药
2
2
20
8～14
8
7
6
2
23
合计
32
11
9
4
, 百拇医药
56
1.2 临床表现 头痛、呕吐46例，抽搐7例，原发昏迷者6例，其中有典型中间清醒期者4例。送入我院至手术时，意识清醒者12例，嗜睡26例，昏迷18例。瞳孔不等大者4例，不全偏瘫者5例，呼吸不规则者2例。贫血患儿13例，0～3岁组占8例。
1.3 影像学检查 本组所有病人均经CT或MRI检查。CT上均表现为颅骨内板下梭形高密度影，MRI检查在T1加权图像上，血肿信号与脑实质相仿，在T2加权图像上血肿则呈现为高信号强度。
2 结果
本组56例病人均行开颅血肿清除手术。死亡2例，其术前呼吸不规则，术中均发现伴有硬膜下血肿和脑挫伤，死亡率为3.6%。患者出院时预后良好者41例，占总病例数的73%。其中由坠落伤引起的32例患儿中26例预后良好，而由其他原因所致的24例小儿硬膜外血肿患者中，预后良好者占15例。患儿的意识状态与预后的关系见表2。
, 百拇医药
表2 患儿的意识状态与预后的关系 术前意识
良好
中重残
死亡
未昏迷(38)
32
6*
0**
昏迷(18)
9
7*
2**
, http://www.100md.com
*和**合并与愈合良好组比较，χ2＝5.50，P<0.05
3 讨论
坠落是小儿硬膜外血肿常见的致病原因。本组病人硬膜外血肿由坠落引起的为32例，占57%，并且大部分病人从不足2米的高处坠落。由此可见，轻微的损伤就可能引起小儿外伤性硬膜外血肿，这与文献报告相符[1～3，5]。Schutzman报告一组53例小儿硬膜外血肿病人，31例(58%)由坠落伤引起，而24例(45%)患儿是由不足5英尺的高处坠落[2]；Shugerman报告47%的小儿硬膜外血肿由低于6英尺高度的坠落伤所致[1]。
小儿坠落时头部接触地面，其减速性损伤常引起颅骨变形，甚至导致乒乓样凹陷骨折或线形骨折，因而损伤脑膜中动脉或静脉窦而出血引起硬膜外血肿。同时，因其受伤力量不大，合并脑损伤、脑内血肿者相对较成人少见[3]。
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渐进性的意识障碍是小儿硬膜外血肿的重要临床特征[4]。小儿由于受伤的原因大多为坠落伤，受伤力量轻，脑组织损伤不重，因此，原发昏迷者少，但随着硬膜外血肿的发展，逐渐出现意识状态的恶化[2]。本组病人原发昏迷者有6例，而至我院手术时昏迷病人为18例，大多数病人表现为渐进性的意识障碍。有典型中间清醒期的病人仅为4例，这与文献报告的小儿硬膜外血肿中间清醒期病例数少符合[4，6]，这也是小儿硬膜外血肿的一个临床特征。
儿童由于神经系统尚处于发育阶段，部分婴幼儿囟门及颅缝尚未完全闭合，因此，代偿能力较强。即使在脑受压的情况下，定位体征出现也较成人晚，不典型的锥体束症状常出现在脑疝后[4，6，7]。因此，我们认为神经系统的定位体征只能作为小儿硬膜外血肿临床判断的参考，而更重要的是观察意识变化。
婴幼儿硬膜外血肿患者常合并贫血。本组13例贫血患儿，0～3岁组占8例，为62%，而大于3岁者仅有5例，两者相比有显著性差异(χ2＝10.97，P<0.01)。由于婴幼儿患者全身血容量少，代偿能力差，当颅内出血量较多时，会引起全身血容量不足而出现贫血。因此，对于有头部外伤的婴幼儿患者，行常规血色素检查是必要的，当发现患儿有贫血又没有其他原因可以解释时，就应警惕硬膜外血肿发生的可能[4]。
, 百拇医药
CT是小儿硬膜外血肿最有价值、最可靠的一种检查方法。CT的应用，对小儿硬膜外血肿的早期发现和死亡率的降低具有重要意义[2，4，6]。在CT应用之前，小儿硬膜外血肿的死亡率在9%～17%左右[2，4]，而本组患者术前均经CT或MRI检查，其死亡率仅为3.6%。这与手术和麻醉以及术后监护水平的提高有关外，CT的应用无疑为小儿硬膜外血肿患者生存率的显著提高作了巨大贡献。然而，对每一个头部外伤的小儿患者行CT检查是不可能，也是不合理的。对于有下列表现的小儿患者，应及时行CT检查：①有持续性头痛和频繁呕吐；②有进行性意识障碍；③头颅平片提示有颅骨骨折，特别是骨折线通过脑膜中动脉区和枕骨鳞部者。
小儿硬膜外血肿的预后与患者术前意识水平、受伤原因以及是否合并脑内损伤有关。术前昏迷病人，其预后良好者占50%，而非昏迷组预后良好者占84%。本组死亡2例，均合并有硬膜下血肿和脑挫伤，术前也均处于昏迷状态。另一方面，坠落伤引起的小儿患者，其预后良好者占81%，而由其他原因引起者，预后良好者仅占63%。这与患儿坠落时受伤力量小，脑组织损伤轻有关。而CT的早期应用，使本组患儿的死亡率较文献报告的CT应用前患儿的死亡率有较大的下降[2，4]。总之，我们认为，早期诊断，及时处理是小儿硬膜外血肿提高预后的关键。
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参考文献
1 Shugerman RP,et al .Epidural hemorrage :Is it abuse? Pediatrics ,1996,97:64
2 Schuatzman SA,et al .Epidural hemotomas in children.Ann Emerg Med ,1993,22:535
3 Duhaime AC et al .Head injury in very young children.Pediatrics ,1992 ,90 :179
4 Dhellemmes P,et al.Traumatic extradural hematomas in infancy and childhood.J neurosurg,1985,62:861
5 Rivas JJ,et al.Extradural hematomas:Analysis of factors influencing the courses of 161 patients .Neurosurgery ,1988 ,23:44
6 刘春祥，等.小儿外伤性硬膜外血肿.中华神经外科杂志，1994，10：86
7 陈忠庆，等.小儿外伤性硬膜外血肿的诊断和治疗.中华创伤杂志，1991，7：230
(收稿：1997-12-21，修回：1999-10-12), http://www.100md.com
单位：黄红光 童鹰 詹仁雅 周永庆 浙江医科大学附属第一医院儿科(310003)；刘伟国 浙江医科大学第二医院
关键词：
中国急救医学990417 小儿外伤性硬膜外血肿并不多见，约占儿童颅脑外伤的3%。因此，早期诊断和有效的治疗就显得尤为重要。现将我科从1991～1996年收治的56例小儿硬膜外血肿的诊治经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共56例，男39例，女17例。年龄5个月～14岁，平均6.48岁。其中幕上硬膜外血肿52例，占92.86%，枕部硬膜外血肿4例，占7.14%。致伤原因分类见表1。
表1 56例小儿硬膜外血肿的致伤原因 年龄(岁)
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坠落伤
车祸
钝器伤
其他
合计
0～3
11
1
1
0
13
4～7
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8
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合计
32
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1.2 临床表现 头痛、呕吐46例，抽搐7例，原发昏迷者6例，其中有典型中间清醒期者4例。送入我院至手术时，意识清醒者12例，嗜睡26例，昏迷18例。瞳孔不等大者4例，不全偏瘫者5例，呼吸不规则者2例。贫血患儿13例，0～3岁组占8例。
1.3 影像学检查 本组所有病人均经CT或MRI检查。CT上均表现为颅骨内板下梭形高密度影，MRI检查在T1加权图像上，血肿信号与脑实质相仿，在T2加权图像上血肿则呈现为高信号强度。
2 结果
本组56例病人均行开颅血肿清除手术。死亡2例，其术前呼吸不规则，术中均发现伴有硬膜下血肿和脑挫伤，死亡率为3.6%。患者出院时预后良好者41例，占总病例数的73%。其中由坠落伤引起的32例患儿中26例预后良好，而由其他原因所致的24例小儿硬膜外血肿患者中，预后良好者占15例。患儿的意识状态与预后的关系见表2。
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表2 患儿的意识状态与预后的关系 术前意识
良好
中重残
死亡
未昏迷(38)
32
6*
0**
昏迷(18)
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*和**合并与愈合良好组比较，χ2＝5.50，P<0.05
3 讨论
坠落是小儿硬膜外血肿常见的致病原因。本组病人硬膜外血肿由坠落引起的为32例，占57%，并且大部分病人从不足2米的高处坠落。由此可见，轻微的损伤就可能引起小儿外伤性硬膜外血肿，这与文献报告相符[1～3，5]。Schutzman报告一组53例小儿硬膜外血肿病人，31例(58%)由坠落伤引起，而24例(45%)患儿是由不足5英尺的高处坠落[2]；Shugerman报告47%的小儿硬膜外血肿由低于6英尺高度的坠落伤所致[1]。
小儿坠落时头部接触地面，其减速性损伤常引起颅骨变形，甚至导致乒乓样凹陷骨折或线形骨折，因而损伤脑膜中动脉或静脉窦而出血引起硬膜外血肿。同时，因其受伤力量不大，合并脑损伤、脑内血肿者相对较成人少见[3]。
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渐进性的意识障碍是小儿硬膜外血肿的重要临床特征[4]。小儿由于受伤的原因大多为坠落伤，受伤力量轻，脑组织损伤不重，因此，原发昏迷者少，但随着硬膜外血肿的发展，逐渐出现意识状态的恶化[2]。本组病人原发昏迷者有6例，而至我院手术时昏迷病人为18例，大多数病人表现为渐进性的意识障碍。有典型中间清醒期的病人仅为4例，这与文献报告的小儿硬膜外血肿中间清醒期病例数少符合[4，6]，这也是小儿硬膜外血肿的一个临床特征。
儿童由于神经系统尚处于发育阶段，部分婴幼儿囟门及颅缝尚未完全闭合，因此，代偿能力较强。即使在脑受压的情况下，定位体征出现也较成人晚，不典型的锥体束症状常出现在脑疝后[4，6，7]。因此，我们认为神经系统的定位体征只能作为小儿硬膜外血肿临床判断的参考，而更重要的是观察意识变化。
婴幼儿硬膜外血肿患者常合并贫血。本组13例贫血患儿，0～3岁组占8例，为62%，而大于3岁者仅有5例，两者相比有显著性差异(χ2＝10.97，P<0.01)。由于婴幼儿患者全身血容量少，代偿能力差，当颅内出血量较多时，会引起全身血容量不足而出现贫血。因此，对于有头部外伤的婴幼儿患者，行常规血色素检查是必要的，当发现患儿有贫血又没有其他原因可以解释时，就应警惕硬膜外血肿发生的可能[4]。
, 百拇医药
CT是小儿硬膜外血肿最有价值、最可靠的一种检查方法。CT的应用，对小儿硬膜外血肿的早期发现和死亡率的降低具有重要意义[2，4，6]。在CT应用之前，小儿硬膜外血肿的死亡率在9%～17%左右[2，4]，而本组患者术前均经CT或MRI检查，其死亡率仅为3.6%。这与手术和麻醉以及术后监护水平的提高有关外，CT的应用无疑为小儿硬膜外血肿患者生存率的显著提高作了巨大贡献。然而，对每一个头部外伤的小儿患者行CT检查是不可能，也是不合理的。对于有下列表现的小儿患者，应及时行CT检查：①有持续性头痛和频繁呕吐；②有进行性意识障碍；③头颅平片提示有颅骨骨折，特别是骨折线通过脑膜中动脉区和枕骨鳞部者。
小儿硬膜外血肿的预后与患者术前意识水平、受伤原因以及是否合并脑内损伤有关。术前昏迷病人，其预后良好者占50%，而非昏迷组预后良好者占84%。本组死亡2例，均合并有硬膜下血肿和脑挫伤，术前也均处于昏迷状态。另一方面，坠落伤引起的小儿患者，其预后良好者占81%，而由其他原因引起者，预后良好者仅占63%。这与患儿坠落时受伤力量小，脑组织损伤轻有关。而CT的早期应用，使本组患儿的死亡率较文献报告的CT应用前患儿的死亡率有较大的下降[2，4]。总之，我们认为，早期诊断，及时处理是小儿硬膜外血肿提高预后的关键。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Shugerman RP,et al .Epidural hemorrage :Is it abuse? Pediatrics ,1996,97:64
2 Schuatzman SA,et al .Epidural hemotomas in children.Ann Emerg Med ,1993,22:535
3 Duhaime AC et al .Head injury in very young children.Pediatrics ,1992 ,90 :179
4 Dhellemmes P,et al.Traumatic extradural hematomas in infancy and childhood.J neurosurg,1985,62:861
5 Rivas JJ,et al.Extradural hematomas:Analysis of factors influencing the courses of 161 patients .Neurosurgery ,1988 ,23:44
6 刘春祥，等.小儿外伤性硬膜外血肿.中华神经外科杂志，1994，10：86
7 陈忠庆，等.小儿外伤性硬膜外血肿的诊断和治疗.中华创伤杂志，1991，7：230
(收稿：1997-12-21，修回：1999-10-12), http://www.100md.com