老年人乌头碱类药物中毒80例分析
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《急诊医学》
作者：樊楚明 张天斌
单位：樊楚明 张天斌，云南省人民医院急诊科 650032 昆明
关键词：
急诊医学990417 1965年5月～1984年4月，我们收治60岁以上(老年组)乌头碱类药物中毒患者116例，现对记录较完整的80例作一分析，并随机选择同期的45岁以下(中青年组)发病情况基本相同的80例患者作对照，藉以探讨老年患者在临床表现及治疗上有何特点。
1 临床资料
1.1 一般资料
老年组80例中，男60例，女20例，年龄60～81岁，平均67岁，有冠心病史者32例(40%)；中青年组80例中，男64例，女6例，年龄16～45岁，平均36岁，既往均无特殊病史。服药种类与方法：两组中，单用雪上一枝蒿、附片和草乌者较多，老年组分别为32例、21例和9例；中青年组分别为36例、19例和10例；两种或三种合用者，老年组分别为5例和1例，中青年组分别为7例和3例；与其它一般药物合用者，老年组为12例，中青年组为5例。以服药酒者居多，单味煎服者次之，入中药煎服者最少，老年组与中青年组分别为54例与64例，22例与14例。服药数量：老年组与中青年组煎服附片者，分别为60～140g与67～148g；服草乌粉者，分别为1～5g与2～6g；服雪上一枝蒿药酒者，分别为10～210ml与40～200ml(浓度不详)，均达中毒剂量[1]。发病时间：多在0.5h内，老年组与中青年组各为42例与40例；0.5～1h者各为20例与18例；>1h者，各为11例与18例；>2h者，各为7例与4例。
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1.2 临床表现
两组的主要首发症状与体征见表1，两组的心律失常见表2。
表1 两组中毒患者的主要首发症状与体征 首发症状
老年组
中青年组
体征
老年组
中青年组
例数
%
例数
%
, 百拇医药
例数
%
例数
%
口唇四肢麻木
52
65.00
55
68.75*
意识障碍△
32
40.00
12
, http://www.100md.com
15.00**
四肢麻木
41
51.25
47
58.75*
心律失常
40
50.00
12
15.00***
呕吐
, 百拇医药 29
36.25
32
40.00*
呼吸加快
24
30.00
8
10.00****
恶心
25
31.65
26
, http://www.100md.com
32.50*
血压降低△△
24
30.00
8
10.00****
头昏
26
32.56
22
27.50*
脉搏减慢
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10
12.50
7
89.75*
眼花
17
21.25
16
20.00*
脉搏加快
9
11.25
6
, 百拇医药
7.50*
全身麻木
12
15.00
11
13.75*
体温升高
3
3.75
3
3.75*
腹痛
, 百拇医药
4
5.00
6
7.50*
瞳孔缩小
2
2.50
1
1.25*
腹泻
3
3.75
4
, 百拇医药
5.00*
瞳孔扩大
2
2.50
4
5.00*
流涎
3
3.75
3
3.75*
肠鸣活跃
, 百拇医药 3
3.75
7
8.75*
注：与老年组比较：*p>0.05 **p<0.05 ***p<0.001 ****p<0.005
△ 包括淡漠、嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷等 △△血压<10/6kPa，老年组血压为0者2例表2 两组中毒患者的心律失常 类型
老年组
中青年组
例数
%
例
, 百拇医药
数
%
窦性心动过缓
10
25.00
3
25.00*
窦性心动过速
25
62.00
6
50.00*
窦性静止
, 百拇医药
1
2.50
0
0*
结性逸搏
1
2.50
0
0*
室性逸搏
1
2.50
0
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0*
结性心律
4
10.00
1
8.30*
房性早搏
2
5.00
1
8.30*
结性早搏
, 百拇医药 1
2.50
0
0*
室性早搏
38
95.00
6
50.00**
阵发性室上速
1
2.50
0
, 百拇医药
0*
阵发性室速
10
25.00
3
25.00*
心房纤颤
2
5.00
1
8.30*
心室纤颤
, 百拇医药
4
10.00
1
8.30*
房室传导阻滞
2
5.00
0
0*
完全性右束支阻滞
1
2.50
0
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0*
Q-T延长
1
2.50
0
0*
注：与老年组比较*P>0.05 **P<0.01
由表1可见，老年组的意识障碍、心律失常、呼吸加快及血压降低等的发生率，明显高于中青年组。
两组中，不少病例有2～3种心律失常并存(同时或先后发生)。严重心律失常，均主要为室性异位节律，依次为频发性及/或多源性室性早搏，阵发性室性心动过速，心室纤颤等，室性早搏常形成二联律。老年组的室性早搏发生率较中青年组者明显为高。这些严重室性心律失常往往形成一系列由轻到重(频发性或多源性室性早搏→阵发性室性心动过速→心室纤颤)的动态发展过程。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
一般迷走神经过度兴奋引起的症状，两组均用阿托品控制。阿托品每次0.5～2mg，每10min～4h一次，视症状轻重缓急而选择给药途径。严重室性心律失常用利多卡因，每次50～100mg，静注(不稀释)每隔5min一次，直至严重室性心律失常完全消失或仅呈偶发室性早搏时，再以每分钟1～3mg静滴，维持1～2d。个别患者需用较大剂量的利多卡因才能奏效，如老年组1例，心电图示频发多源性室性早搏，形成二联律及阵发性室速(时呈尖端扭转型)，心率180次/min，每隔5min静注利多卡因100mg，20min连续4次，共注400mg，75min内连续15次，共注1500mg，二联律及阵发性室速始消失，频发室早仍存在，后快速(6mg/min)静滴利多卡因1500mg，才转为窦性心律。在历时8小时30min的抢救过程中，共用利多卡因3000mg，未见毒副反应。又如中青年组1例，在控制严重室性心律失常中用利多卡因，在65min内连续静注900mg，24小时内共用3000mg，方始奏效，亦未见不良反应[2]。此外，老年组见心房纤颤2例、中青年组1例外，均在8～10h内静注阿托品10～12mg予以控制，未见毒副作用。
, 百拇医药
1.4 结果：老年组痊愈78例，死亡2例，占2.5%，均死于心室颤动。痊愈者病情改善均迅速，24h内痊愈者57例，72h内21例；中青年组全部迅速痊愈，24h内痊愈者78例，72h内2例。均未见后遗症。
2 讨论
乌头碱类药物中毒在我省颇为常见，而老年患者数众多，因此，老年病人在临床表现和治疗上有何特点，实有探讨的必要。本文报告老年患者80例，并以中青年患者作对照，发现以上临床表现的特点，即心律失常、意识障碍、血压降低和呼吸加快的发生率明显较高。
老年组有明显冠心病史者达40%，其余可能或多或少亦存在冠状动脉硬化，心肌供血不足，以致心肌应激性增高，易受乌头碱激惹而引起心律失常，特别是严重恶性心律失常。由于老年人常有脑动脉硬化，当严重心律失常时，心输出量减少，易使脑部供血不足，常出现意识障碍。因老年人有冠心病者较多，一旦发生严重心律失常，易致心功能不全而引起呼吸困难；乌头碱引起的迷走神经过度兴奋，使支气管痉挛，也是造成呼吸困难的因素。老年人的血管硬化，致舒缩功能不全，当严重心律失常心功能受损而心输出量降低时，不能充分代偿，以致血压降低者较多。此外，血压的降低，尚与此类药物对迷走神经的兴奋及对血管运动中枢的抑制有关[3]。
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据本文观察，老年患者的严重室性心律失常的类型与发展过程和中青年患者相似，在治疗上有时亦需较大剂量利多卡因才能奏效。如本文报告1例，在20min内连续静注达400mg，60min内达1350mg，大大超过一般常规治疗剂量，即20min内不超过250mg，60min内不超过500mg[2]，并且也超过前述中青年病例所用的剂量，在8h许达3000mg，较前述中青年病例用至相同总量的时限缩短约2/3，而未见毒副作用。可见老年患者的严重室性心律失常，亦对利多卡因有较大的耐受性，其原因尚待研究，因此，在遇较顽固的室性心律失常时，利多卡因可慎重地试用较大剂量。
乌头碱类药物中毒的主要死因为严重的心律失常与呼吸麻痹[2]。本文老年组死亡2例，均由于心室纤颤，未见有呼吸麻痹者。如前所述，由于此类药中毒所致的严重室性心律失常，是一个由频发及/或多源性室性早搏→阵发性室速→心室纤颤的动态发展过程。因此，力争在频发及/或多源性室性早搏早期时予以控制，则可避免向严重阶段发展。老年组死于心室纤颤的2例，系因初期经验不足，不能放手使用较大剂量的利多卡因所致。
, 百拇医药
老年组与中青年组共发生心房纤颤3例，均用阿托品予以控制，与作者往年的经验一致[4]。该例系一青年女性患者，阿托品在10h内共用10mg，均系静脉注射，其中5mg系在5h内注入，后者之半(2.5mg)又系在30min内注入，未见毒副作用。本类药物中毒所致的心房纤颤，主要系迷走神经过度兴奋致心房肌相对与绝对不应期缩短，易于形成折返运动所致[5]，故用阿托品有效。而室性心律失常，主要系乌头碱直接作用于心室肌所致[3]，故作者用阿托品常无何效果，而且往往使之恶化，如频发室早可使之频率增加，并可进一步转变为阵发室速；如为阵发室速，亦可使之频率加快，甚至转变为扭转型或发展成心室纤颤。故控制室性心律失常应以使用利多卡因为妥。一如后者已放手使用较大剂量而不能奏效时，据作者的经验，此时可加普鲁卡因酰胺，以0.1g加于葡萄糖20ml中，缓慢静注(不少于5min)，每隔10min一次，一般用1～7次，均可收到明显效果。由于本药物吸收快，排泄亦快，无蓄积作用，故治疗后绝大多数患者均能迅速痊愈，而不留后遗症。
, 百拇医药
参考文献
1 上海第一医学院编.实用内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，1981.781
2 张天斌，杨德华.乌头碱类药物中毒355例治疗体会.中华内科学杂志，1985，24：689
3 安徽医学院编著.中毒急救手册.上海：上海科技出版社，1978：679
4 张天斌.大剂量阿托品静脉注射治疗危重草乌中毒.云南医学杂志，1961，6：24
5 张玉文，赵长祥.乌头碱中毒引起的心律失常.实用内科杂志，1984，4：102
收稿：1999-04-26
修回：1999-05-31, 百拇医药
单位：樊楚明 张天斌，云南省人民医院急诊科 650032 昆明
关键词：
急诊医学990417 1965年5月～1984年4月，我们收治60岁以上(老年组)乌头碱类药物中毒患者116例，现对记录较完整的80例作一分析，并随机选择同期的45岁以下(中青年组)发病情况基本相同的80例患者作对照，藉以探讨老年患者在临床表现及治疗上有何特点。
1 临床资料
1.1 一般资料
老年组80例中，男60例，女20例，年龄60～81岁，平均67岁，有冠心病史者32例(40%)；中青年组80例中，男64例，女6例，年龄16～45岁，平均36岁，既往均无特殊病史。服药种类与方法：两组中，单用雪上一枝蒿、附片和草乌者较多，老年组分别为32例、21例和9例；中青年组分别为36例、19例和10例；两种或三种合用者，老年组分别为5例和1例，中青年组分别为7例和3例；与其它一般药物合用者，老年组为12例，中青年组为5例。以服药酒者居多，单味煎服者次之，入中药煎服者最少，老年组与中青年组分别为54例与64例，22例与14例。服药数量：老年组与中青年组煎服附片者，分别为60～140g与67～148g；服草乌粉者，分别为1～5g与2～6g；服雪上一枝蒿药酒者，分别为10～210ml与40～200ml(浓度不详)，均达中毒剂量[1]。发病时间：多在0.5h内，老年组与中青年组各为42例与40例；0.5～1h者各为20例与18例；>1h者，各为11例与18例；>2h者，各为7例与4例。
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1.2 临床表现
两组的主要首发症状与体征见表1，两组的心律失常见表2。
表1 两组中毒患者的主要首发症状与体征 首发症状
老年组
中青年组
体征
老年组
中青年组
例数
%
例数
%
, 百拇医药
例数
%
例数
%
口唇四肢麻木
52
65.00
55
68.75*
意识障碍△
32
40.00
12
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15.00**
四肢麻木
41
51.25
47
58.75*
心律失常
40
50.00
12
15.00***
呕吐
, 百拇医药 29
36.25
32
40.00*
呼吸加快
24
30.00
8
10.00****
恶心
25
31.65
26
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32.50*
血压降低△△
24
30.00
8
10.00****
头昏
26
32.56
22
27.50*
脉搏减慢
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10
12.50
7
89.75*
眼花
17
21.25
16
20.00*
脉搏加快
9
11.25
6
, 百拇医药
7.50*
全身麻木
12
15.00
11
13.75*
体温升高
3
3.75
3
3.75*
腹痛
, 百拇医药
4
5.00
6
7.50*
瞳孔缩小
2
2.50
1
1.25*
腹泻
3
3.75
4
, 百拇医药
5.00*
瞳孔扩大
2
2.50
4
5.00*
流涎
3
3.75
3
3.75*
肠鸣活跃
, 百拇医药 3
3.75
7
8.75*
注：与老年组比较：*p>0.05 **p<0.05 ***p<0.001 ****p<0.005
△ 包括淡漠、嗜睡、烦躁、谵妄、昏迷等 △△血压<10/6kPa，老年组血压为0者2例表2 两组中毒患者的心律失常 类型
老年组
中青年组
例数
%
例
, 百拇医药
数
%
窦性心动过缓
10
25.00
3
25.00*
窦性心动过速
25
62.00
6
50.00*
窦性静止
, 百拇医药
1
2.50
0
0*
结性逸搏
1
2.50
0
0*
室性逸搏
1
2.50
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0*
结性心律
4
10.00
1
8.30*
房性早搏
2
5.00
1
8.30*
结性早搏
, 百拇医药 1
2.50
0
0*
室性早搏
38
95.00
6
50.00**
阵发性室上速
1
2.50
0
, 百拇医药
0*
阵发性室速
10
25.00
3
25.00*
心房纤颤
2
5.00
1
8.30*
心室纤颤
, 百拇医药
4
10.00
1
8.30*
房室传导阻滞
2
5.00
0
0*
完全性右束支阻滞
1
2.50
0
, http://www.100md.com
0*
Q-T延长
1
2.50
0
0*
注：与老年组比较*P>0.05 **P<0.01
由表1可见，老年组的意识障碍、心律失常、呼吸加快及血压降低等的发生率，明显高于中青年组。
两组中，不少病例有2～3种心律失常并存(同时或先后发生)。严重心律失常，均主要为室性异位节律，依次为频发性及/或多源性室性早搏，阵发性室性心动过速，心室纤颤等，室性早搏常形成二联律。老年组的室性早搏发生率较中青年组者明显为高。这些严重室性心律失常往往形成一系列由轻到重(频发性或多源性室性早搏→阵发性室性心动过速→心室纤颤)的动态发展过程。
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1.3 治疗方法
一般迷走神经过度兴奋引起的症状，两组均用阿托品控制。阿托品每次0.5～2mg，每10min～4h一次，视症状轻重缓急而选择给药途径。严重室性心律失常用利多卡因，每次50～100mg，静注(不稀释)每隔5min一次，直至严重室性心律失常完全消失或仅呈偶发室性早搏时，再以每分钟1～3mg静滴，维持1～2d。个别患者需用较大剂量的利多卡因才能奏效，如老年组1例，心电图示频发多源性室性早搏，形成二联律及阵发性室速(时呈尖端扭转型)，心率180次/min，每隔5min静注利多卡因100mg，20min连续4次，共注400mg，75min内连续15次，共注1500mg，二联律及阵发性室速始消失，频发室早仍存在，后快速(6mg/min)静滴利多卡因1500mg，才转为窦性心律。在历时8小时30min的抢救过程中，共用利多卡因3000mg，未见毒副反应。又如中青年组1例，在控制严重室性心律失常中用利多卡因，在65min内连续静注900mg，24小时内共用3000mg，方始奏效，亦未见不良反应[2]。此外，老年组见心房纤颤2例、中青年组1例外，均在8～10h内静注阿托品10～12mg予以控制，未见毒副作用。
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1.4 结果：老年组痊愈78例，死亡2例，占2.5%，均死于心室颤动。痊愈者病情改善均迅速，24h内痊愈者57例，72h内21例；中青年组全部迅速痊愈，24h内痊愈者78例，72h内2例。均未见后遗症。
2 讨论
乌头碱类药物中毒在我省颇为常见，而老年患者数众多，因此，老年病人在临床表现和治疗上有何特点，实有探讨的必要。本文报告老年患者80例，并以中青年患者作对照，发现以上临床表现的特点，即心律失常、意识障碍、血压降低和呼吸加快的发生率明显较高。
老年组有明显冠心病史者达40%，其余可能或多或少亦存在冠状动脉硬化，心肌供血不足，以致心肌应激性增高，易受乌头碱激惹而引起心律失常，特别是严重恶性心律失常。由于老年人常有脑动脉硬化，当严重心律失常时，心输出量减少，易使脑部供血不足，常出现意识障碍。因老年人有冠心病者较多，一旦发生严重心律失常，易致心功能不全而引起呼吸困难；乌头碱引起的迷走神经过度兴奋，使支气管痉挛，也是造成呼吸困难的因素。老年人的血管硬化，致舒缩功能不全，当严重心律失常心功能受损而心输出量降低时，不能充分代偿，以致血压降低者较多。此外，血压的降低，尚与此类药物对迷走神经的兴奋及对血管运动中枢的抑制有关[3]。
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据本文观察，老年患者的严重室性心律失常的类型与发展过程和中青年患者相似，在治疗上有时亦需较大剂量利多卡因才能奏效。如本文报告1例，在20min内连续静注达400mg，60min内达1350mg，大大超过一般常规治疗剂量，即20min内不超过250mg，60min内不超过500mg[2]，并且也超过前述中青年病例所用的剂量，在8h许达3000mg，较前述中青年病例用至相同总量的时限缩短约2/3，而未见毒副作用。可见老年患者的严重室性心律失常，亦对利多卡因有较大的耐受性，其原因尚待研究，因此，在遇较顽固的室性心律失常时，利多卡因可慎重地试用较大剂量。
乌头碱类药物中毒的主要死因为严重的心律失常与呼吸麻痹[2]。本文老年组死亡2例，均由于心室纤颤，未见有呼吸麻痹者。如前所述，由于此类药中毒所致的严重室性心律失常，是一个由频发及/或多源性室性早搏→阵发性室速→心室纤颤的动态发展过程。因此，力争在频发及/或多源性室性早搏早期时予以控制，则可避免向严重阶段发展。老年组死于心室纤颤的2例，系因初期经验不足，不能放手使用较大剂量的利多卡因所致。
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老年组与中青年组共发生心房纤颤3例，均用阿托品予以控制，与作者往年的经验一致[4]。该例系一青年女性患者，阿托品在10h内共用10mg，均系静脉注射，其中5mg系在5h内注入，后者之半(2.5mg)又系在30min内注入，未见毒副作用。本类药物中毒所致的心房纤颤，主要系迷走神经过度兴奋致心房肌相对与绝对不应期缩短，易于形成折返运动所致[5]，故用阿托品有效。而室性心律失常，主要系乌头碱直接作用于心室肌所致[3]，故作者用阿托品常无何效果，而且往往使之恶化，如频发室早可使之频率增加，并可进一步转变为阵发室速；如为阵发室速，亦可使之频率加快，甚至转变为扭转型或发展成心室纤颤。故控制室性心律失常应以使用利多卡因为妥。一如后者已放手使用较大剂量而不能奏效时，据作者的经验，此时可加普鲁卡因酰胺，以0.1g加于葡萄糖20ml中，缓慢静注(不少于5min)，每隔10min一次，一般用1～7次，均可收到明显效果。由于本药物吸收快，排泄亦快，无蓄积作用，故治疗后绝大多数患者均能迅速痊愈，而不留后遗症。
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参考文献
1 上海第一医学院编.实用内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，1981.781
2 张天斌，杨德华.乌头碱类药物中毒355例治疗体会.中华内科学杂志，1985，24：689
3 安徽医学院编著.中毒急救手册.上海：上海科技出版社，1978：679
4 张天斌.大剂量阿托品静脉注射治疗危重草乌中毒.云南医学杂志，1961，6：24
5 张玉文，赵长祥.乌头碱中毒引起的心律失常.实用内科杂志，1984，4：102
收稿：1999-04-26
修回：1999-05-31, 百拇医药