拔T管后胆汁性腹膜炎诊治体会(附7例报告)
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《急诊医学》
作者：盛 伟
单位：313200德清，浙江省德清县第二人民医院外科
关键词：
T管拔除后发生胆汁性腹膜炎是临床上较少见但严重的并发症 T管拔除后发生胆汁性腹膜炎是临床上较少见但严重的并发症，国内报道其发生率为1%[1]。我院自1985年～1997年共行胆总管切开探查、T管引流术治疗各种胆道疾病共518例，拔管后发生胆汁性腹膜炎7例，发生率为1.35%，现报告如下。
1.临床资料
本组本组7例，一般资料见附表。每例拔T管前均夹管二天无不适，行胆道造影证实胆道无梗阻。拔管后发生胆汁性腹膜炎时间，即刻6例，12h后1例。7例均在原T管口试插入导尿管作引流，后4例插管成功并能引出较多胆汁(200～500ml/d)经保守治疗痊愈，前3例插管无效而改行开腹手术。术中发现2例T管窦道与腹壁交接处损伤胆漏，则从原T管腹壁口插入剪有侧孔导尿管作引流并修补窦道裂口，1例T管窦道近胆总管处裂伤胆漏则重新放置T管作引流。3例窦道壁均较薄弱，而且首次手术均放置了硅胶T管。7例病人经上述处理后均痊愈。
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附表 7例拔T管后胆汁性腹膜炎病人资料 编号
性别
年龄
术后诊断
术后情况
T管材料
拔管天数
胆漏部位
处理
1
女
38
胆石症
, 百拇医药
良好
硅胶
15天
窦道与腹壁交界处
手术
2
女
55
胆石症伴AOSC
低蛋白
硅胶
16天
窦道与腹壁交界处
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手术
3
女
66
胆石症
良好
硅胶
14天
窦道近端
手术
4
女
68
胆石症
, 百拇医药
良好
橡胶
14天
不明
插管引流
5
女
48
胆石症伴AOSC
低蛋白
橡胶
14天
不明
, 百拇医药 插管引流
6
男
65
胆石症伴AOSC
低蛋白
橡胶
15天
不明
插管引流
7
男
70
胆石症伴胰腺炎
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低蛋白
橡胶
18天
不明
插管引流
2 讨论
2.1 胆漏原因：胆总管探查T管引流手术是临床常见手术，一般常规术后二周夹管无反应，造影无异常即可拔管，此时T管周围已形成纤维包裹，窦道形成，胆汁不会漏入腹腔。但下列情况可引起拔管后胆漏导致胆汁性腹膜炎：(1)T管窦道形成不牢固。T管周围窦道形成主要是靠T管长期对局部刺激产生一种以大量纤维素渗出为主的炎症反应并在T管周围逐渐包裹形成牢固的纤维窦道。影响窦道形成的因素主要有以下三种：①使用对组织刺激性小的材料制成的T管(硅胶管)。本组3例开腹手术证实硅胶T管二周后所形成的纤维窦道很薄弱，拔管时易损伤。②年老体弱、肝功能损害、低蛋白血症、贫血等可使纤维蛋白渗出减少而影响窦道形成。本组4例置橡胶T管，其中3例均有术后低蛋白血症。③术后使用糖皮质激素等可抑制炎症反应而影响窦道组织形成。(2)T管修剪不当或拔管用力过度损伤窦道引起胆漏。本组2例拔管后发生胆漏，检查发现T管修剪不当(T管横臂直臂交接处，横管处未作“V”形修剪以致拔管时该处有二个“角”形成而损伤窦道导致胆漏)，后经从原口插入导尿管引流痊愈。
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2.2 处理：(1)保守治疗，拔T管后出现腹痛及腹膜刺激征应首先考虑到胆漏发生，应立即设法从原T管口插入导尿管作引流，如插管顺利并能引流出胆汁，且腹痛好转，则可以在严密观察下进行禁食、补液、抗炎等保守治疗，如插管失败或插管后胆汁引流不畅，且症状加重则应尽早手术。(2)开腹手术，根据不同情况采用不同方法，其原则是充分引流。①在开腹条件下，从原窦道口插入导尿管至胆总管，并将窦道破裂处作适当修补(适用近腹壁处窦道破裂)；②重新放置T管(适用近胆总管处窦道破裂)；③如局部炎症水肿明显，解剖关系不清，则在胆漏周围放置充分引流也可[2]。
2.3 预防：T管拔管后胆汁性腹膜炎是一种较严重并发症，作者认为防止其发生的关键应做好以下几点：(1)正确使用T管，包括选管、修剪、放置及拔管等[3]。(2)及时纠正术后低蛋白血症，贫血等情况。(3)必要时适当延迟拔管时间，尤其是年老患者。
参考文献
1 黎东明.拔T管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，4：236
2 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海：上海科技出版社，1989.190
3 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1995.236～237
收稿：1998-11-26
修回：1999-05-07, http://www.100md.com
单位：313200德清，浙江省德清县第二人民医院外科
关键词：
T管拔除后发生胆汁性腹膜炎是临床上较少见但严重的并发症 T管拔除后发生胆汁性腹膜炎是临床上较少见但严重的并发症，国内报道其发生率为1%[1]。我院自1985年～1997年共行胆总管切开探查、T管引流术治疗各种胆道疾病共518例，拔管后发生胆汁性腹膜炎7例，发生率为1.35%，现报告如下。
1.临床资料
本组本组7例，一般资料见附表。每例拔T管前均夹管二天无不适，行胆道造影证实胆道无梗阻。拔管后发生胆汁性腹膜炎时间，即刻6例，12h后1例。7例均在原T管口试插入导尿管作引流，后4例插管成功并能引出较多胆汁(200～500ml/d)经保守治疗痊愈，前3例插管无效而改行开腹手术。术中发现2例T管窦道与腹壁交接处损伤胆漏，则从原T管腹壁口插入剪有侧孔导尿管作引流并修补窦道裂口，1例T管窦道近胆总管处裂伤胆漏则重新放置T管作引流。3例窦道壁均较薄弱，而且首次手术均放置了硅胶T管。7例病人经上述处理后均痊愈。
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附表 7例拔T管后胆汁性腹膜炎病人资料 编号
性别
年龄
术后诊断
术后情况
T管材料
拔管天数
胆漏部位
处理
1
女
38
胆石症
, 百拇医药
良好
硅胶
15天
窦道与腹壁交界处
手术
2
女
55
胆石症伴AOSC
低蛋白
硅胶
16天
窦道与腹壁交界处
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手术
3
女
66
胆石症
良好
硅胶
14天
窦道近端
手术
4
女
68
胆石症
, 百拇医药
良好
橡胶
14天
不明
插管引流
5
女
48
胆石症伴AOSC
低蛋白
橡胶
14天
不明
, 百拇医药 插管引流
6
男
65
胆石症伴AOSC
低蛋白
橡胶
15天
不明
插管引流
7
男
70
胆石症伴胰腺炎
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低蛋白
橡胶
18天
不明
插管引流
2 讨论
2.1 胆漏原因：胆总管探查T管引流手术是临床常见手术，一般常规术后二周夹管无反应，造影无异常即可拔管，此时T管周围已形成纤维包裹，窦道形成，胆汁不会漏入腹腔。但下列情况可引起拔管后胆漏导致胆汁性腹膜炎：(1)T管窦道形成不牢固。T管周围窦道形成主要是靠T管长期对局部刺激产生一种以大量纤维素渗出为主的炎症反应并在T管周围逐渐包裹形成牢固的纤维窦道。影响窦道形成的因素主要有以下三种：①使用对组织刺激性小的材料制成的T管(硅胶管)。本组3例开腹手术证实硅胶T管二周后所形成的纤维窦道很薄弱，拔管时易损伤。②年老体弱、肝功能损害、低蛋白血症、贫血等可使纤维蛋白渗出减少而影响窦道形成。本组4例置橡胶T管，其中3例均有术后低蛋白血症。③术后使用糖皮质激素等可抑制炎症反应而影响窦道组织形成。(2)T管修剪不当或拔管用力过度损伤窦道引起胆漏。本组2例拔管后发生胆漏，检查发现T管修剪不当(T管横臂直臂交接处，横管处未作“V”形修剪以致拔管时该处有二个“角”形成而损伤窦道导致胆漏)，后经从原口插入导尿管引流痊愈。
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2.2 处理：(1)保守治疗，拔T管后出现腹痛及腹膜刺激征应首先考虑到胆漏发生，应立即设法从原T管口插入导尿管作引流，如插管顺利并能引流出胆汁，且腹痛好转，则可以在严密观察下进行禁食、补液、抗炎等保守治疗，如插管失败或插管后胆汁引流不畅，且症状加重则应尽早手术。(2)开腹手术，根据不同情况采用不同方法，其原则是充分引流。①在开腹条件下，从原窦道口插入导尿管至胆总管，并将窦道破裂处作适当修补(适用近腹壁处窦道破裂)；②重新放置T管(适用近胆总管处窦道破裂)；③如局部炎症水肿明显，解剖关系不清，则在胆漏周围放置充分引流也可[2]。
2.3 预防：T管拔管后胆汁性腹膜炎是一种较严重并发症，作者认为防止其发生的关键应做好以下几点：(1)正确使用T管，包括选管、修剪、放置及拔管等[3]。(2)及时纠正术后低蛋白血症，贫血等情况。(3)必要时适当延迟拔管时间，尤其是年老患者。
参考文献
1 黎东明.拔T管后胆漏6例分析.中国实用外科杂志，1997，4：236
2 方善德，裘华德.腹部外科再次手术.上海：上海科技出版社，1989.190
3 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1995.236～237
收稿：1998-11-26
修回：1999-05-07, http://www.100md.com