人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折存在问题探讨
作者：刘效仿 陈逊文 李逸群 周观明 钟广玲(指导)
单位：广东省佛山市中医院骨科 广东 佛山 528000
关键词：股骨颈骨折；人工关节；问题；探讨
中国中医骨伤科990413 中图分类法：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0032-04
随着老年人口的逐渐增长，近年来高龄患者股骨颈骨折的发病率越来越高，且多为预后较差的股骨颈骨折头下或头下经颈的GardenⅢ、Ⅳ型，作者自1995年1月至1997年6月使用双动型人工股骨头置换治疗128例，1例因术后严重肺感染死亡不作统计，其余127例高龄患者的股骨颈骨折，78例使用法国Landos Bipolar双动头，26例使用德国Aesculap Bipolar双头，23例使用国产双动头。在使用Landos股骨头78例中6例用全表面等离子喷涂羟基磷灰石假体；26例使用Aesculap股骨头中2例使用Bicontact表现喷涂带微孔的纯钛衣非骨水泥假体；其余119例全部使用骨水泥型假体。对所有患者进行随访，平均时间为13个月。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男性37例，女性90例；左侧68例，右侧59例；平均年龄69.7岁，术时新鲜骨折82例；陈旧骨折45例，其中骨不连11例，股骨头缺血性坏死16例，(见图1～5)。
1.2 手术方式 水平仰卧位，所有手术均采用改良瓦森-琼斯(Watson-Jones)切口，常规使用骨水泥固定股骨假体。术中切除关节囊。特别是合并类风湿性关节炎或陈旧骨折伴有软组织挛缩者，必要时切断髂腰肌止点。注入骨水泥后由于单体的吸收或低血容量的影响，可能造成低血压、心律失常及心跳骤停，因此，术中必须提醒麻醉师密切注意以上生命体征的变化，如果使用第三代骨水泥固定技术，在股骨髓腔中旋转胶管的传统作法是不必要的。
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1.3 围手术期的治疗与护理 术前3天开始使用丹参注射液10ml，加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，每日1次，术后第1天开始口服本院陈渭良主任医师经验方祛瘀通络汤，该方具有活血祛瘀，解毒通络止痛之功，具体组成如下。
当归10g、银花30g、川芎12g、丹参30g、连翘30g、木通12g、桂枝12g、山栀子12g、田七15g先煎、桃仁10g、公英30g、甘草10g、水蛭10g、莪术10g。
术前有痛风者加：羚羊骨30g先煎、泡苍术12g、泽泻20g、银花藤40g、苡仁30g、栀子15g、土牛膝30g、元胡15g、浙贝20g。
合并有前列腺肥大者加：覆盆子25g、龟板先煎30g、桑螵蛸20g、泽泻30g、熟地25g、龙骨30g先煎、菟丝子30g、山萸肉15g、云苓30g、沙参30g、车
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前子12g。
术后便秘腹胀者加：莱菔子30g、枳实15g、白芍30g、大黄15g后下、甘草10g。
槟榔25g、厚朴15g后下、火麻仁30g、北杏15g、腹皮30g。
煎服法：冷水700ml入药中煎取300ml，分2次温服。
此外，术前1天使用Cephradine1.0肌注2次，术前30分钟再加用1次，术后应用两联抗生素1周，术后患肢置外展中立位，3～4天后离床活动。使用骨水泥型假体者扶助行架完全负重行走，使用非骨水泥假体者部分负重，一般早期患肢负重不超过20Kg，以后可逐渐增加，直至术后12周才开始完全负重。
所有病人术前均不留置尿管，术前鼓励患者在床上排解二便以适应术后需要。
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2 结果
术中并发症及术后并发症如图示(见图6，7)。
图6 术中并发症
图7 术后并发症
术后4例患者不能解小便经局部热敷、针刺合谷、三阴交、太冲等穴，均能自主解小便。术后2个月复查所有病人均恢复或接近骨折前髋关节活动范围，无1例因外展肌群肌力减弱而出现跛行，除2例因老年性精神病不能配合医护导致脱位外，其余患者均对本方法表示满意，总满意率为98.4%。
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3 讨论
3.1 手术适应证 关于股骨颈骨折究竟是仅行人工股骨头置换还是应该施以全关节置换，目前仍存在分歧。一部分学者认为，[1]从理论上讲，双动型人工股骨头较澳斯汀-莫尔(Austin-Moore)型股骨头对髋臼的磨损明显减少，寿命相对延长，且手术操作较简单，术后能早期功能锻炼。单纯股骨颈骨折需行人工关节置换术只须行人工股骨头置换即可；而部分学者[2，3]通过对临床观察发现尽管早期双动型人工股骨头之内头与外头、外头与髋臼两个界面的运动良好，但随着血肿机化，内头与外头之间的运动明显减弱，从而加剧了外头对髋臼的磨损，达不到理论设计的寿命，且同样可以出现大腿疼痛及中心性脱位等并发症，故应采用关节置换。
我们认为目前鲜有关于双动型人工股骨头置换术后远期疗效的报道，在其确切平均寿命确定之前必须经过严格的观察与证实，故我院仅对预后较差的股骨颈骨折头下或头下经颈的GardenⅢ、Ⅳ型高龄患者(平均年龄69.7岁)，常规施以双动型人工股骨头置换，避免了因长期卧床而出现的多系统并发症，亦不存在股骨头缺血性坏死及骨折不愈合等骨折并发症。国内甚至有采用Austin-Moore股骨头治疗股骨颈骨折取得满意率为96.8%的中期结果报道。[4]由于高龄患者生存时限较年轻患者短，日常活动亦较少，有可能延长人工股骨头的使用寿命并易于观察，且行翻修手术的机率较低。尽管近期效果良好，但我们与克伦修(Crenshaw)等人[5]的观点一致，不主张对所有股骨颈骨折特别是较年轻患者常规使用人工股骨头置换治疗方法，必须对患者年龄、经济状况、职业以及对患肢的功能要求不同等情况综合分析，有选择地使用。但必须强调的是髋臼部分明显骨质疏松者，宜行全关节置换以避免人工股骨头出现中心性脱位。临床上因忽视骨质疏松而盲目行人工股骨头置换造成短期内人工股骨头中心性脱位的病例并非少见。尽管我们对此类病人采用QDR4500A骨密度测定仪进行骨矿物丧失的定量分析，但骨矿物究竟丢失多少不能单纯行人工股骨头置换仍在观察研究之中。
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3.2 手术入路与股骨假体的选择 人工髋关节置换目前较流行的手术入路有郎恩贝克-柯赫(Langenbech-kocher)切口，保尔(Bauer)经臀外侧直切口，改良瓦林-琼斯(Watson-Jones)外侧切口等。我们认为单纯股骨头置换的显露以改良瓦森-琼斯(Watson-Jones)切口最快，损伤最小，无须切断外旋肌群，尽管对体型较肥胖者术中需切断臀中肌中前部约1/3，但本组病人术后2个月随访结果表明外展肌力均恢复正常，并不支持哈瑞斯(Harris)等学者[6]认为外侧入路会导致外展肌力减弱而出现跛行的观点。
过去由于使用骨水泥假体出现“骨水泥病”，曾一度开发并大量应用生物固定型假体，但绝大多数高龄患者股骨上段均有不同程度的骨质疏松，生物固定方式是不可靠或十分缓慢的。而早期下床负重功能练习对老年人尤为重要，故我们常规采用第三代骨水泥技术固定股骨假体。
3.3 术后感染的预防 髋关节术后感染通常是灾难性的，其死亡率高达7%～62%。[7]年老、肥胖、糖尿病及嗜酒者术后感染率较高；类风湿性关节炎，以及在接受免疫抑制剂，激素以及抗凝治疗的患者术后感染的机率亦高。
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值得注意的是术前住院时间过长，留置导尿管或手术时间超过2小时者亦是导致感染的因素之一，如果皮肤坏死或手术形成血肿则更易感染。
为了减少术后感染的机会，本组病人术前均采取适应性卧床排尿，与麻醉师协定麻醉药的剂量，尽量缩短手术时间，术前术后均未留置尿管，除4例术后不能自主解小便均通过物理及针灸治疗得以解决外，其他123例术后均能自主解小便。鉴于国内手术室无菌条件较国外差，除了手术严格无菌及尽可能无创操作，术后负压引流24～48小时外，我们认为术前提前2日预防使用抗生素及术后使用二联抗生素1周是必要的。
3.4 人工关节置换术后血管栓塞的预防 在欧美血管栓塞性疾病是髋关节置换术后3个月内造成死亡的最主要原因。不采取相应预防措施，髋关节术后静脉栓塞的发病率可高达40%～70%，而致命的肺栓塞发生率为2%。髋关节置换术后由于栓塞引起死亡是相同年龄组胸腹部手术的5倍以上，而深静脉栓塞发生率是普外手术的2倍多。[8]
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血管栓塞可发生在盆腔、大腿及小腿的血管，最多见于小腿部深静脉，严重者可延伸至大腿部有时可单纯发生于盆腔及腹部深静脉，80%～90%发生于手术侧肢体。单纯发生于小腿的血管栓塞临床上不大可能引起肺栓塞，后者通过由近端较大的静脉栓塞引起。
卡卡尔(kakkar)等人[9]发现29%的栓塞发生于术后1～12天，23%发生于术后12～24天，而斯可斯基[10](Sikorski)发现深静脉栓塞发病率的峰值是术后第4天，而手术17天以后血管栓塞的发生率较低；强森[11](Johnson)等人发现髋关节置换术后致命的肺栓塞发病率术后第1周为9.7%，第2周为54.2%，第3周为22.9%，第4周为8.4%。第4周以后极少出现。
深静脉栓塞的临床诊断可主要表现为小腿或和大腿的疼痛与压痛。Homan's征呈阳性，单侧下肢肿胀与红斑、低烧、脉膊加快。但大约50%的病人其临床征象并不十分明显。因此，对术后下肢肿胀，临床可疑的病例我们常规采用ATLHDI3000多普勒彩色超声仪进一步无创检查确诊。该仪器对血管分辨率较高，其诊断准确率较伪彩超大为提高。能准确诊断血管径大于0.1mm的下肢静脉的栓塞，垂梅因(Tremaine)等[12]报告对于人工关节置换术后的血栓形成，多普勒彩超是一种与静脉造影同样可靠的检查方法，因其为非侵入式无痛性检查，可多次重复进行，患者易于接受。肺栓塞的临床主要表现为胸痛(如出现胸膜炎)，此外可通过心电图，胸片及动脉血象分析作进一步诊断。
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血栓栓塞的预防主要包括非药物学及药物学两个方面，而药物学的理想模式迄今尚未建立。通常应用较多的药物有阿斯匹林，低剂量肝素，调整剂量肝素，右旋糖酐及华法令等。现已证实阿斯匹林对骨科手术后血栓形成的预防是无效的，低剂量肝素的疗效亦不确切。调整剂量肝素易出现出血倾向，血肿形成，而出血过多又易于导致感染，近年来有关低分子量肝素在髋关节置换术后预防近端静脉血栓形成的疗效优于普遍肝素的临床报道甚多，但科斯米.B(COSMI.B)等人认为低分子量肝素与普遍肝素具有相同的致出血危险。而对于心肺功能差的高龄患者右旋糖酐是禁用的。
近年来我院对髋关节置换采取综合的措施预防血栓栓塞的发生，具体包括：(1)常规用硬膜外麻醉方式。据报道，全麻术后的血栓栓塞发病率为27%，而硬外麻术后发病率为13%。(2)术后患肢弹力绷带固定，促进静脉回流。(3)早期患肢功能锻炼，术后鼓励患者尽量主动活动患肢，如全身情况允许，术后3～4天即离床负重活动。(4)围术期后采用术前丹参注射液，术后中药口服祛瘀通络汤的方法，从术中出血及术后引流的情况观察不易形成血肿，出血量明显少于通过西药制剂预防的出血量。临床证明：祛瘀通络汤对胃肠无明显不良刺激，术后服用该方后无一例出现胃肠道出血，无一例出现肠梗阻，但对血小板与凝血因子的影响尚需要作更进一步的观察研究。
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过去亚洲学者普遍认为术后深静脉栓塞或肺栓塞在亚洲病人中罕见，但随着诊断技术的不断提高，发现并非如此。近年来报道证实，如不采取相应预防措施，髋关节换置术后深静脉栓塞发生率达64.3%。如何防治此类并发症，值得我们给予足够的重视。
3.5 高龄患者手术耐受能力的判断 随着经济状况与生活条件的改善，一旦发生骨折，越来越多的老年患者注重晚年的生活质量，通常要求采取积极的治疗方法尽量缩短治疗与恢复的时间，希望尽快恢复生活自理能力。但老年人各脏器代偿机能较差，应激能力与免疫功能低下，而且大多数高龄患者骨折和手术之间已存在多系统疾患，如本组127例病人术前已存在心肌劳损缺血、心律失常、冠心病、传导阻滞、慢性心肌梗塞等心脏病者占总数的62.6%，同时合并有肝肾慢性疾患、糖尿病、高血压、肺气肿及脑血管意外等病者占22%，术中术后较年轻患者更易出现血栓栓塞、心肌梗塞、心力衰竭及大出血等致命并发症。如何判断高龄患者的手术耐受能力，加强围术期合并症的处理与并发症的防治仍须进一步的探索。八十年代初安达秀雄[13]曾提出手术危险性的10项指标，根据术前检查测知预后。其10项标准是：(1)年龄在65岁以上；(2)体重45Kg以下；(3)血色素70g/L以下，红细胞350万以下；(4)肺活量：男2000ml以下，女1000ml；(5)时间肺活量：第一秒末65%以下；(6)肝功能：BSP(30分)30%以上，GOT、GPT100～200单位以上；(7)胰腺功能：尿糖阳性；(8)肾功能：NPN40mg/dl以上，BUN20mg/dl；(9)营养状况：有脱水表现；(10)循环系统：心电图异常，高压在150mmHg以上或100mmHg以下。根据上述指标作出危险性分类：(1)最低危险性：10项中任何一项也不具备；(2)低危险性：10项中有1～2项；(3)中等危险性：10项中有3～4项；(4)高危险性：10项中有5～6项；(5)极高危险性：10项中有7项以上。近年来，国内有许多学者在此基础上推出了多种计分标准。我们认为以上标准并不能表达手术危险性的程度，如临床上实际存在仅第10项一项(即血管疾患)的所谓的“低危险性”即可能成为致命的极高危险性，因此心血管系统的疾患应放在首要地位予以分析判断，着重观察心脏代偿功能。另外年龄因素并非十分重要，不能作为手术禁忌证的判断标准，如本组病人70岁以上者占60.6%，大多数能平衡渡过围术期。伤前生活自理能力的判定对手术具有重要的指导意义，如伤前经常户外散步、上下楼、做家务等活动者可能心肺功能较好，下床行走较少者，则手术风险较高，且关节置换手术本身无价值。
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老年患者由于合并症较多，术前对心、肾、肝、肺及血液系统的功能检查并采取相应的治疗和预防措施是至关重要和必须的，对手术耐受力的判断不准确和并发症的处理不当而仓促手术，易于造成术中或术后的死亡。而患者有严重的心衰、心律失常、急性心梗、肺部或其他部位存在感染病灶，经对症处理不能有效控制，糖尿病经治疗空腹血糖仍高于10mmol/L者不宜手术。但随着ICU设备与综合技术的更新与提高，高龄患者内科合并症的诊疗水平亦相应提高，过去认为手术禁忌症有可能转化为手术适应症。如何利用ICU技术解决高龄患者髋关节置换围术期多系统合并症与并发症的防治值得深入的探讨与总结。
作者简介：刘效仿(1964-)，男(汉族)，湖北省新洲人 广东省佛山市中医院 医学硕士。
参考文献
[1] Bochner RM,Pellicci PMand Lyden JP:Bipolar hemiarthroplasty for fracture of femoral neck.J Bone Joint Surg,1988,70-A:1001
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[3] Verberne GHM:A femoral head prosthesis with a bult-in joint,a zadiological study of the movements of the two component.J Bone Joint Surg,1986,65-G:544
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[10] Sikorski JM,Hampson WGand staddon GE,The natural history and etiology of deep vein thrombosis aftr total hip replacenment.J Bone Joint surg,1981,63-B:171
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[12] Tremaine ME,chereszy CJ,Mednkig SA:Deep vein thrembosis in the total hip arthroplasty patient after hospital discharge.J vase tech,1992,16:23
[13] 刘治摘译.根据全身状态确定老年人股骨颈骨折的手术适应证.国外医学*外科分册，1983，4：30
收稿日期：1999-03-01, http://www.100md.com
单位：广东省佛山市中医院骨科 广东 佛山 528000
关键词：股骨颈骨折；人工关节；问题；探讨
中国中医骨伤科990413 中图分类法：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0205(1999)04-0032-04
随着老年人口的逐渐增长，近年来高龄患者股骨颈骨折的发病率越来越高，且多为预后较差的股骨颈骨折头下或头下经颈的GardenⅢ、Ⅳ型，作者自1995年1月至1997年6月使用双动型人工股骨头置换治疗128例，1例因术后严重肺感染死亡不作统计，其余127例高龄患者的股骨颈骨折，78例使用法国Landos Bipolar双动头，26例使用德国Aesculap Bipolar双头，23例使用国产双动头。在使用Landos股骨头78例中6例用全表面等离子喷涂羟基磷灰石假体；26例使用Aesculap股骨头中2例使用Bicontact表现喷涂带微孔的纯钛衣非骨水泥假体；其余119例全部使用骨水泥型假体。对所有患者进行随访，平均时间为13个月。
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1 临床资料
1.1 一般资料 男性37例，女性90例；左侧68例，右侧59例；平均年龄69.7岁，术时新鲜骨折82例；陈旧骨折45例，其中骨不连11例，股骨头缺血性坏死16例，(见图1～5)。
1.2 手术方式 水平仰卧位，所有手术均采用改良瓦森-琼斯(Watson-Jones)切口，常规使用骨水泥固定股骨假体。术中切除关节囊。特别是合并类风湿性关节炎或陈旧骨折伴有软组织挛缩者，必要时切断髂腰肌止点。注入骨水泥后由于单体的吸收或低血容量的影响，可能造成低血压、心律失常及心跳骤停，因此，术中必须提醒麻醉师密切注意以上生命体征的变化，如果使用第三代骨水泥固定技术，在股骨髓腔中旋转胶管的传统作法是不必要的。
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1.3 围手术期的治疗与护理 术前3天开始使用丹参注射液10ml，加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴，每日1次，术后第1天开始口服本院陈渭良主任医师经验方祛瘀通络汤，该方具有活血祛瘀，解毒通络止痛之功，具体组成如下。
当归10g、银花30g、川芎12g、丹参30g、连翘30g、木通12g、桂枝12g、山栀子12g、田七15g先煎、桃仁10g、公英30g、甘草10g、水蛭10g、莪术10g。
术前有痛风者加：羚羊骨30g先煎、泡苍术12g、泽泻20g、银花藤40g、苡仁30g、栀子15g、土牛膝30g、元胡15g、浙贝20g。
合并有前列腺肥大者加：覆盆子25g、龟板先煎30g、桑螵蛸20g、泽泻30g、熟地25g、龙骨30g先煎、菟丝子30g、山萸肉15g、云苓30g、沙参30g、车
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前子12g。
术后便秘腹胀者加：莱菔子30g、枳实15g、白芍30g、大黄15g后下、甘草10g。
槟榔25g、厚朴15g后下、火麻仁30g、北杏15g、腹皮30g。
煎服法：冷水700ml入药中煎取300ml，分2次温服。
此外，术前1天使用Cephradine1.0肌注2次，术前30分钟再加用1次，术后应用两联抗生素1周，术后患肢置外展中立位，3～4天后离床活动。使用骨水泥型假体者扶助行架完全负重行走，使用非骨水泥假体者部分负重，一般早期患肢负重不超过20Kg，以后可逐渐增加，直至术后12周才开始完全负重。
所有病人术前均不留置尿管，术前鼓励患者在床上排解二便以适应术后需要。
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2 结果
术中并发症及术后并发症如图示(见图6，7)。
图6 术中并发症
图7 术后并发症
术后4例患者不能解小便经局部热敷、针刺合谷、三阴交、太冲等穴，均能自主解小便。术后2个月复查所有病人均恢复或接近骨折前髋关节活动范围，无1例因外展肌群肌力减弱而出现跛行，除2例因老年性精神病不能配合医护导致脱位外，其余患者均对本方法表示满意，总满意率为98.4%。
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3 讨论
3.1 手术适应证 关于股骨颈骨折究竟是仅行人工股骨头置换还是应该施以全关节置换，目前仍存在分歧。一部分学者认为，[1]从理论上讲，双动型人工股骨头较澳斯汀-莫尔(Austin-Moore)型股骨头对髋臼的磨损明显减少，寿命相对延长，且手术操作较简单，术后能早期功能锻炼。单纯股骨颈骨折需行人工关节置换术只须行人工股骨头置换即可；而部分学者[2，3]通过对临床观察发现尽管早期双动型人工股骨头之内头与外头、外头与髋臼两个界面的运动良好，但随着血肿机化，内头与外头之间的运动明显减弱，从而加剧了外头对髋臼的磨损，达不到理论设计的寿命，且同样可以出现大腿疼痛及中心性脱位等并发症，故应采用关节置换。
我们认为目前鲜有关于双动型人工股骨头置换术后远期疗效的报道，在其确切平均寿命确定之前必须经过严格的观察与证实，故我院仅对预后较差的股骨颈骨折头下或头下经颈的GardenⅢ、Ⅳ型高龄患者(平均年龄69.7岁)，常规施以双动型人工股骨头置换，避免了因长期卧床而出现的多系统并发症，亦不存在股骨头缺血性坏死及骨折不愈合等骨折并发症。国内甚至有采用Austin-Moore股骨头治疗股骨颈骨折取得满意率为96.8%的中期结果报道。[4]由于高龄患者生存时限较年轻患者短，日常活动亦较少，有可能延长人工股骨头的使用寿命并易于观察，且行翻修手术的机率较低。尽管近期效果良好，但我们与克伦修(Crenshaw)等人[5]的观点一致，不主张对所有股骨颈骨折特别是较年轻患者常规使用人工股骨头置换治疗方法，必须对患者年龄、经济状况、职业以及对患肢的功能要求不同等情况综合分析，有选择地使用。但必须强调的是髋臼部分明显骨质疏松者，宜行全关节置换以避免人工股骨头出现中心性脱位。临床上因忽视骨质疏松而盲目行人工股骨头置换造成短期内人工股骨头中心性脱位的病例并非少见。尽管我们对此类病人采用QDR4500A骨密度测定仪进行骨矿物丧失的定量分析，但骨矿物究竟丢失多少不能单纯行人工股骨头置换仍在观察研究之中。
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3.2 手术入路与股骨假体的选择 人工髋关节置换目前较流行的手术入路有郎恩贝克-柯赫(Langenbech-kocher)切口，保尔(Bauer)经臀外侧直切口，改良瓦林-琼斯(Watson-Jones)外侧切口等。我们认为单纯股骨头置换的显露以改良瓦森-琼斯(Watson-Jones)切口最快，损伤最小，无须切断外旋肌群，尽管对体型较肥胖者术中需切断臀中肌中前部约1/3，但本组病人术后2个月随访结果表明外展肌力均恢复正常，并不支持哈瑞斯(Harris)等学者[6]认为外侧入路会导致外展肌力减弱而出现跛行的观点。
过去由于使用骨水泥假体出现“骨水泥病”，曾一度开发并大量应用生物固定型假体，但绝大多数高龄患者股骨上段均有不同程度的骨质疏松，生物固定方式是不可靠或十分缓慢的。而早期下床负重功能练习对老年人尤为重要，故我们常规采用第三代骨水泥技术固定股骨假体。
3.3 术后感染的预防 髋关节术后感染通常是灾难性的，其死亡率高达7%～62%。[7]年老、肥胖、糖尿病及嗜酒者术后感染率较高；类风湿性关节炎，以及在接受免疫抑制剂，激素以及抗凝治疗的患者术后感染的机率亦高。
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值得注意的是术前住院时间过长，留置导尿管或手术时间超过2小时者亦是导致感染的因素之一，如果皮肤坏死或手术形成血肿则更易感染。
为了减少术后感染的机会，本组病人术前均采取适应性卧床排尿，与麻醉师协定麻醉药的剂量，尽量缩短手术时间，术前术后均未留置尿管，除4例术后不能自主解小便均通过物理及针灸治疗得以解决外，其他123例术后均能自主解小便。鉴于国内手术室无菌条件较国外差，除了手术严格无菌及尽可能无创操作，术后负压引流24～48小时外，我们认为术前提前2日预防使用抗生素及术后使用二联抗生素1周是必要的。
3.4 人工关节置换术后血管栓塞的预防 在欧美血管栓塞性疾病是髋关节置换术后3个月内造成死亡的最主要原因。不采取相应预防措施，髋关节术后静脉栓塞的发病率可高达40%～70%，而致命的肺栓塞发生率为2%。髋关节置换术后由于栓塞引起死亡是相同年龄组胸腹部手术的5倍以上，而深静脉栓塞发生率是普外手术的2倍多。[8]
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血管栓塞可发生在盆腔、大腿及小腿的血管，最多见于小腿部深静脉，严重者可延伸至大腿部有时可单纯发生于盆腔及腹部深静脉，80%～90%发生于手术侧肢体。单纯发生于小腿的血管栓塞临床上不大可能引起肺栓塞，后者通过由近端较大的静脉栓塞引起。
卡卡尔(kakkar)等人[9]发现29%的栓塞发生于术后1～12天，23%发生于术后12～24天，而斯可斯基[10](Sikorski)发现深静脉栓塞发病率的峰值是术后第4天，而手术17天以后血管栓塞的发生率较低；强森[11](Johnson)等人发现髋关节置换术后致命的肺栓塞发病率术后第1周为9.7%，第2周为54.2%，第3周为22.9%，第4周为8.4%。第4周以后极少出现。
深静脉栓塞的临床诊断可主要表现为小腿或和大腿的疼痛与压痛。Homan's征呈阳性，单侧下肢肿胀与红斑、低烧、脉膊加快。但大约50%的病人其临床征象并不十分明显。因此，对术后下肢肿胀，临床可疑的病例我们常规采用ATLHDI3000多普勒彩色超声仪进一步无创检查确诊。该仪器对血管分辨率较高，其诊断准确率较伪彩超大为提高。能准确诊断血管径大于0.1mm的下肢静脉的栓塞，垂梅因(Tremaine)等[12]报告对于人工关节置换术后的血栓形成，多普勒彩超是一种与静脉造影同样可靠的检查方法，因其为非侵入式无痛性检查，可多次重复进行，患者易于接受。肺栓塞的临床主要表现为胸痛(如出现胸膜炎)，此外可通过心电图，胸片及动脉血象分析作进一步诊断。
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血栓栓塞的预防主要包括非药物学及药物学两个方面，而药物学的理想模式迄今尚未建立。通常应用较多的药物有阿斯匹林，低剂量肝素，调整剂量肝素，右旋糖酐及华法令等。现已证实阿斯匹林对骨科手术后血栓形成的预防是无效的，低剂量肝素的疗效亦不确切。调整剂量肝素易出现出血倾向，血肿形成，而出血过多又易于导致感染，近年来有关低分子量肝素在髋关节置换术后预防近端静脉血栓形成的疗效优于普遍肝素的临床报道甚多，但科斯米.B(COSMI.B)等人认为低分子量肝素与普遍肝素具有相同的致出血危险。而对于心肺功能差的高龄患者右旋糖酐是禁用的。
近年来我院对髋关节置换采取综合的措施预防血栓栓塞的发生，具体包括：(1)常规用硬膜外麻醉方式。据报道，全麻术后的血栓栓塞发病率为27%，而硬外麻术后发病率为13%。(2)术后患肢弹力绷带固定，促进静脉回流。(3)早期患肢功能锻炼，术后鼓励患者尽量主动活动患肢，如全身情况允许，术后3～4天即离床负重活动。(4)围术期后采用术前丹参注射液，术后中药口服祛瘀通络汤的方法，从术中出血及术后引流的情况观察不易形成血肿，出血量明显少于通过西药制剂预防的出血量。临床证明：祛瘀通络汤对胃肠无明显不良刺激，术后服用该方后无一例出现胃肠道出血，无一例出现肠梗阻，但对血小板与凝血因子的影响尚需要作更进一步的观察研究。
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过去亚洲学者普遍认为术后深静脉栓塞或肺栓塞在亚洲病人中罕见，但随着诊断技术的不断提高，发现并非如此。近年来报道证实，如不采取相应预防措施，髋关节换置术后深静脉栓塞发生率达64.3%。如何防治此类并发症，值得我们给予足够的重视。
3.5 高龄患者手术耐受能力的判断 随着经济状况与生活条件的改善，一旦发生骨折，越来越多的老年患者注重晚年的生活质量，通常要求采取积极的治疗方法尽量缩短治疗与恢复的时间，希望尽快恢复生活自理能力。但老年人各脏器代偿机能较差，应激能力与免疫功能低下，而且大多数高龄患者骨折和手术之间已存在多系统疾患，如本组127例病人术前已存在心肌劳损缺血、心律失常、冠心病、传导阻滞、慢性心肌梗塞等心脏病者占总数的62.6%，同时合并有肝肾慢性疾患、糖尿病、高血压、肺气肿及脑血管意外等病者占22%，术中术后较年轻患者更易出现血栓栓塞、心肌梗塞、心力衰竭及大出血等致命并发症。如何判断高龄患者的手术耐受能力，加强围术期合并症的处理与并发症的防治仍须进一步的探索。八十年代初安达秀雄[13]曾提出手术危险性的10项指标，根据术前检查测知预后。其10项标准是：(1)年龄在65岁以上；(2)体重45Kg以下；(3)血色素70g/L以下，红细胞350万以下；(4)肺活量：男2000ml以下，女1000ml；(5)时间肺活量：第一秒末65%以下；(6)肝功能：BSP(30分)30%以上，GOT、GPT100～200单位以上；(7)胰腺功能：尿糖阳性；(8)肾功能：NPN40mg/dl以上，BUN20mg/dl；(9)营养状况：有脱水表现；(10)循环系统：心电图异常，高压在150mmHg以上或100mmHg以下。根据上述指标作出危险性分类：(1)最低危险性：10项中任何一项也不具备；(2)低危险性：10项中有1～2项；(3)中等危险性：10项中有3～4项；(4)高危险性：10项中有5～6项；(5)极高危险性：10项中有7项以上。近年来，国内有许多学者在此基础上推出了多种计分标准。我们认为以上标准并不能表达手术危险性的程度，如临床上实际存在仅第10项一项(即血管疾患)的所谓的“低危险性”即可能成为致命的极高危险性，因此心血管系统的疾患应放在首要地位予以分析判断，着重观察心脏代偿功能。另外年龄因素并非十分重要，不能作为手术禁忌证的判断标准，如本组病人70岁以上者占60.6%，大多数能平衡渡过围术期。伤前生活自理能力的判定对手术具有重要的指导意义，如伤前经常户外散步、上下楼、做家务等活动者可能心肺功能较好，下床行走较少者，则手术风险较高，且关节置换手术本身无价值。
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老年患者由于合并症较多，术前对心、肾、肝、肺及血液系统的功能检查并采取相应的治疗和预防措施是至关重要和必须的，对手术耐受力的判断不准确和并发症的处理不当而仓促手术，易于造成术中或术后的死亡。而患者有严重的心衰、心律失常、急性心梗、肺部或其他部位存在感染病灶，经对症处理不能有效控制，糖尿病经治疗空腹血糖仍高于10mmol/L者不宜手术。但随着ICU设备与综合技术的更新与提高，高龄患者内科合并症的诊疗水平亦相应提高，过去认为手术禁忌症有可能转化为手术适应症。如何利用ICU技术解决高龄患者髋关节置换围术期多系统合并症与并发症的防治值得深入的探讨与总结。
作者简介：刘效仿(1964-)，男(汉族)，湖北省新洲人 广东省佛山市中医院 医学硕士。
参考文献
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[13] 刘治摘译.根据全身状态确定老年人股骨颈骨折的手术适应证.国外医学*外科分册，1983，4：30
收稿日期：1999-03-01, http://www.100md.com