中西药结合介入治疗激素性股骨头坏死的临床分析
作者：樊粤光 唐立明 何伟 张德兴 张庆文 周伟生 王芳军 蔡振基
单位：州中医药大学第一附属医院，广州 510405
关键词：股骨头坏死/中西医结合疗法；川芎嗪/治疗应用；尿激酶/治疗应用；罂粟碱/治疗应用；@介入疗法
广州中医药大学学报990414摘要：为了总结药物介入治疗激素性股骨头坏死的疗效，对 1996 年至1999年2月收治的 36 例患者应用尿激酶、川芎嗪、罂粟碱、低分子右旋糖酐进行中西药介入治疗。其中 34 例获完整随访，平均随访时间 13 个月。采用 1994 年全国髋关节功能评定标准评价随访结果，Ficat Ⅰ～Ⅱ 期优良率 91%，Ficat Ⅲ～Ⅳ 期优良率 72%，近期随访结果疗效满意。该法具有安全性高、损伤轻微、操作容易的优点，主要可用于 Ficat 0～Ⅱ 期患者的治疗。
分类号：R681.8 文献标识码：A
, http://www.100md.com
文章编号：1007-3213(1999)04-0299-04
Intercurrent Treatment with Traditional Chinese Medicine and Western Medicine
for Glucocorticord-induced Necrosis of Femoral Head
FAN Yueguang TANG Liming HE Wei ZHANG Dexing
ZHANG Qingwen ZHOU Weisheng WANG Fangjun CAI Zhenji
(First Affiliated Hospital, Guangzhou University of TCM， Guangzhou 510405, China)
, 百拇医药
Abstract:Thirty-six admitted patients (57 hips) suffering glucocorticord-induced necrosis of femoral head (GNFH) were treated by catheterization and perfusion of traditional Chinese medicine and western
medicine in the medial and lateral femoral circumflex arteries. Thirty-four cases were followed-up for 3 months to 28 months with an average of 13 months. According to the criteria established in the national meetings of bone necrosis in 1994, the rate of excellent and good results was 91% and 72% in cases with GNFH in Ficat stage Ⅰ-Ⅱ and Ficat stage Ⅲ-Ⅳ respectively. The results indicate that this method has the advantages of high safety, less damage and easy operation, and is mainly suitable for GNFH in Ficat stage Ⅰ-Ⅱ.
, 百拇医药
Key words:FEMUR HEAD NECROSIS/TCM-WM therapy; TETRAMETHYLPYRAZINE/ther.use；
UROKINASE/ther.use; PAPAVERINE/ther.use; @INTERCURRENT TREATMENT
介入治疗是治疗股骨头坏死的一种新方法。本院自 1996 年至 1999 年 2 月应用中西药物治疗激素性股骨头坏死 36 例，共 52 髋，疗效满意，现总结如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
共收治激素性股骨头坏死 36 例，其中男 26 例，女 10 例。年龄 22～62岁。共计 52 髋。本组主要以发病原因、临床表现、X 线、CT 或 MRI 作为本病的诊断依据。 36 例股骨头坏死患者均有不同程度的髋部疼痛，活动后疼痛出现加重。髋关节功能最早表现为旋转功能受限，其后为内收、外展功能受限，最后发展到屈曲受限。24 例伴有不同程度的跛行， 6例存在轻度屈髋畸形 (Ⅲ～Ⅳ期)，患肢常伴肌肉萎缩，另有 3 例髋部有严重的静息痛，需服强止痛剂。按 Ficat 分期法[1]，0期 1 例，共 1 髋；Ⅰ 期 5 例，共 7 髋；Ⅱ 期 18 例，共 25 髋；Ⅲ～Ⅳ 期 12 例，共 19 髋。
, 百拇医药
1.2 介入治疗方法和药物
应用 Seldinger 技术，经对侧股动脉穿刺，用 Cobra 导管 (5.5F)置入对侧髂总动脉处即造影。了解髋部血管分布后，分先后将导管超选插入旋股内、外动脉，按序先后缓慢注入尿激酶 5×105 U，川芎嗪 240 mg ，罂粟碱 30 mg，低分子右旋糖酐 50 mL 。整个注药过程约 30～40 min。术后 5 d 内仍静脉滴注尿激酶 6×104 U，1次/d，川芎嗪 180 mg，2次/d，低分子右旋糖酐 250 mL，2次/d，以巩固疗效。每髋介入治疗 2 次，2 次之间相隔 2 周。
2 结果
2.1 随访疗效情况
采用 1994 年全国股骨头坏死专题会议标准：髋关节功能评定标准(100分法)[7]。本组 36 例中，有 34 例获完整随访。随访时间 3～28 个月，平均随访时间 13 个月。结果见表1。
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表1 按分期随访治疗效果 N/例 Ficat分期
合计
优
良
中
差
临床前期
1
1
0
0
0
Ⅰ期
, http://www.100md.com
5
4
1
0
0
Ⅱ期
17
13
2
2
0
Ⅲ～Ⅳ期
11
6
, 百拇医药
2
1
2
2.2 X 线、 CT 或 MRI 检查情况
随访 34 例中，Ficat Ⅰ～Ⅱ 期中有 5 例
在介入治疗 3～6 个月后复查， X 线检查可 见 坏 死 区域有不同程度的骨密度增高，坏死区域较前缩小(图1)。11 例 MRI 检查示 8例坏死区域缩小或骨密度信号接近正常。其中 Ficat 0期 1 髋基本恢复正常骨密度信号(图2)。
图1 双侧激素性股骨头缺血性坏死患者左股骨头介入治疗前后 X 线表现
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A.患者介入治疗前X线片见左股骨头内囊变坏死区；B.介入治疗后9个月X线片见左股骨头内坏死区密度增高，接近正常
图2 股骨头坏死患者介入治疗前后MRI检查情况
A.介入治疗前MRI检查示：左股骨头内异常信号区位于头下区，面积较大；B.介入治疗6个月后复查 MRI 示：左股骨头内异常信号区明显缩小，骨质密度接近正常，周围组织水肿减轻
2.3 血管造影检查情况
介入治疗后行血管造影均可见髋部血管数量增多，血管径较术前增粗。5 例在介入后 3 个月造影，均显示血管数量及交通支明显增多，血管延伸(图3)。
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图3 双侧股骨头坏死患者介入治疗后血管造影情况
A.第一次介入造影片示：左股骨头血管较稀少，吻合支少，管径细；B.第三次介入造影片示：左股骨头血管明显增多，吻合支增多，管径粗
3 讨论
非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全明了，但微小血管内皮损伤及血管内瘀血在非创伤性股骨头坏死病理过程中起主导作用的观点越来越受到重视。Jonse(1995)[2]提出了血管内凝血学说 (IC) ，他认为骨内微小血管内大量脂肪栓子，血液呈高凝状态及大量游离脂肪酸对血管内皮的损害作用，可以诱发血管内凝血，造成骨组织缺血缺氧，导致股骨头坏死。 1992 年 Saito[3] 发现早期非创伤性股骨头坏死患者的股骨头内微小血管内皮损伤及骨髓组织反复出血现象，并观察到血管内血栓形成。国内外许多学者也曾观察到，早期非创伤性股骨头坏死病理标本中存在血管内瘀血及血管内皮损伤的过程。在实验研究中， Masuhara 等应用免疫组化及血管特殊染色方法，发现受试动物经马血清和激素处理后，免疫复合物附壁在血管内皮上，血管内皮细胞有不同程度的病理改变，局部血管有大量血栓形成，骨髓内有点状或片状出血。后期骨细胞及骨髓细胞出现变性坏死[4]。1995年李子荣在实验中比较了单纯应用激素和马血清加激素两种处理方法，发现两种方法均可造成股骨头坏死，但前者坏死轻，恢复快，病理过程不典型；后者与临床所见病理过程极相似[5]。
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本院在 1984～1996 年间，共收治各类股骨头坏死患者 1 182 例，激素性股骨头坏死 213 例，均伴有与机体免疫异常有关的疾病。因此，非创伤性股骨头坏死是在局部微小血管存在病变的同时，如在血液粘度增高，脂肪滴堆积和高浓度游离脂肪酸的作用下，即可触发微小血管的凝血过程，导致组织出血，骨内压增高，回流障碍，最终形成股骨头非创伤性缺血坏死。
介入治疗是应用 Seldinger 技术，在电视 X 光机监视下将多种有效中西药物直接注入旋股内、外动脉，以达到治疗坏死股骨头的目的。蒋忠仆(1998年)认为经局部应用高浓度解痉、溶栓、扩血管药物，可解除血管痉挛，溶通栓子，促进静脉回流，降低骨内压，增加有效循环量，重建股骨头血供[6]。本组 Ficat 0期 1 例，经2次介入治疗后症状消失，3个月后 MRI 复查示病变基本消失。Ⅰ～Ⅱ 期 18 例，优良率达 91 %，Ⅲ～Ⅳ 期症状缓解率达 82 %，优良率 72 %。我们认为，在短时间内将多种有效药物应用介入技术灌注在支配股骨头的主要血管内，可发挥以下几个方面的治疗作用：①重新疏通已发生病变的股骨头内血管，改善静脉回流，降低骨内压，恢复或改善股骨头的血供。大剂量高浓度的有效药物直接灌注在局部血管，可以扩张血管，溶解血栓，防止凝集，恢复局部血供。Ficat 0 期仅有股骨头的缺血改变，局部各组织代谢异常，但未发现骨组织的根本改变，因此，此期介入治疗的疗效确切。②改善或增加股骨头坏死区域周围及髋部各组织的血液循环，为股骨头坏死区域提供良好血供的局部环境。髋部血管网络非常丰富，髋内、外血管及支配股骨头血供的主要血管间有大量吻合支。介入药物对局部血液循环的影响非常显著，且能维持较长的作用时间。我们曾尝试应用介入技术治疗各类继发性髋关节骨性关节炎 12 例，症状在短期内明显缓解，每次介入治疗后症状可缓解 2～6个月，说明介入治疗的局部血管作用可达数月。③介入药物不仅通过解痉、溶栓、抗凝集作用保护血管内皮，而且可以促进血管内皮细胞修复、再生及促进血管增生的作用。川芎嗪注射液及复方丹参注射液在临床及实验研究中，均被证实有较确切的促进损伤血管内皮细胞的血管增生的作用。本组中有 2 例在介入治疗后 2～3 月，发现髋部皮下出现大量新生的网络样血管组织。
, 百拇医药
介入治疗是手术治疗和药物治疗之外的一种新的治疗方法。从近期随访结果分析，疗效满意。它具有安全性高，损伤轻，易操作的优点，易被患者所接受。主要适用于 Ficat O～Ⅱ 期及年老体弱不能耐受手术的 FicatⅢ～Ⅳ 期患者。
基金项目：国家中医药管理局重点课题(97J079)
作者简介：樊粤光，男，副教授；
参考文献：
[1] Ficat R P.Idiopathic bone necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br), 1985,67:3
[2] Jones J D. Fat embolism and osteonecrosis[J].Orthop Clin North Am, 1985,16:595
, 百拇医药
[3] Saito S, Ohzono K, One K. Early arteri-opathy and postulated pathogthesis of the femoral head: the intracpaital arteriloles [J].Clin Orthop, 1992,277:98
[4] Masuhara R, Nkata K, Matsui M, et al. Osteonecrosis-induced by platelet activating factor in combination with LPS. ARCO News Letter, 1996,8:109
[5] 李子荣，张念非，德波，等.激素性股骨头坏死动物模型的诱导和观察[J].中日友好医院学报，1995，11(9)：187
[6] 蒋忠仆，袁木林，马宏波，等.介入治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(3)：151
[7] 股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要[R].中华外科杂志，1994，9(32)：545
收稿日期：1999-03-04
修稿日期：1999-07-08, 百拇医药
单位：州中医药大学第一附属医院，广州 510405
关键词：股骨头坏死/中西医结合疗法；川芎嗪/治疗应用；尿激酶/治疗应用；罂粟碱/治疗应用；@介入疗法
广州中医药大学学报990414摘要：为了总结药物介入治疗激素性股骨头坏死的疗效，对 1996 年至1999年2月收治的 36 例患者应用尿激酶、川芎嗪、罂粟碱、低分子右旋糖酐进行中西药介入治疗。其中 34 例获完整随访，平均随访时间 13 个月。采用 1994 年全国髋关节功能评定标准评价随访结果，Ficat Ⅰ～Ⅱ 期优良率 91%，Ficat Ⅲ～Ⅳ 期优良率 72%，近期随访结果疗效满意。该法具有安全性高、损伤轻微、操作容易的优点，主要可用于 Ficat 0～Ⅱ 期患者的治疗。
分类号：R681.8 文献标识码：A
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文章编号：1007-3213(1999)04-0299-04
Intercurrent Treatment with Traditional Chinese Medicine and Western Medicine
for Glucocorticord-induced Necrosis of Femoral Head
FAN Yueguang TANG Liming HE Wei ZHANG Dexing
ZHANG Qingwen ZHOU Weisheng WANG Fangjun CAI Zhenji
(First Affiliated Hospital, Guangzhou University of TCM， Guangzhou 510405, China)
, 百拇医药
Abstract:Thirty-six admitted patients (57 hips) suffering glucocorticord-induced necrosis of femoral head (GNFH) were treated by catheterization and perfusion of traditional Chinese medicine and western
medicine in the medial and lateral femoral circumflex arteries. Thirty-four cases were followed-up for 3 months to 28 months with an average of 13 months. According to the criteria established in the national meetings of bone necrosis in 1994, the rate of excellent and good results was 91% and 72% in cases with GNFH in Ficat stage Ⅰ-Ⅱ and Ficat stage Ⅲ-Ⅳ respectively. The results indicate that this method has the advantages of high safety, less damage and easy operation, and is mainly suitable for GNFH in Ficat stage Ⅰ-Ⅱ.
, 百拇医药
Key words:FEMUR HEAD NECROSIS/TCM-WM therapy; TETRAMETHYLPYRAZINE/ther.use；
UROKINASE/ther.use; PAPAVERINE/ther.use; @INTERCURRENT TREATMENT
介入治疗是治疗股骨头坏死的一种新方法。本院自 1996 年至 1999 年 2 月应用中西药物治疗激素性股骨头坏死 36 例，共 52 髋，疗效满意，现总结如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
共收治激素性股骨头坏死 36 例，其中男 26 例，女 10 例。年龄 22～62岁。共计 52 髋。本组主要以发病原因、临床表现、X 线、CT 或 MRI 作为本病的诊断依据。 36 例股骨头坏死患者均有不同程度的髋部疼痛，活动后疼痛出现加重。髋关节功能最早表现为旋转功能受限，其后为内收、外展功能受限，最后发展到屈曲受限。24 例伴有不同程度的跛行， 6例存在轻度屈髋畸形 (Ⅲ～Ⅳ期)，患肢常伴肌肉萎缩，另有 3 例髋部有严重的静息痛，需服强止痛剂。按 Ficat 分期法[1]，0期 1 例，共 1 髋；Ⅰ 期 5 例，共 7 髋；Ⅱ 期 18 例，共 25 髋；Ⅲ～Ⅳ 期 12 例，共 19 髋。
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1.2 介入治疗方法和药物
应用 Seldinger 技术，经对侧股动脉穿刺，用 Cobra 导管 (5.5F)置入对侧髂总动脉处即造影。了解髋部血管分布后，分先后将导管超选插入旋股内、外动脉，按序先后缓慢注入尿激酶 5×105 U，川芎嗪 240 mg ，罂粟碱 30 mg，低分子右旋糖酐 50 mL 。整个注药过程约 30～40 min。术后 5 d 内仍静脉滴注尿激酶 6×104 U，1次/d，川芎嗪 180 mg，2次/d，低分子右旋糖酐 250 mL，2次/d，以巩固疗效。每髋介入治疗 2 次，2 次之间相隔 2 周。
2 结果
2.1 随访疗效情况
采用 1994 年全国股骨头坏死专题会议标准：髋关节功能评定标准(100分法)[7]。本组 36 例中，有 34 例获完整随访。随访时间 3～28 个月，平均随访时间 13 个月。结果见表1。
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表1 按分期随访治疗效果 N/例 Ficat分期
合计
优
良
中
差
临床前期
1
1
0
0
0
Ⅰ期
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5
4
1
0
0
Ⅱ期
17
13
2
2
0
Ⅲ～Ⅳ期
11
6
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2
1
2
2.2 X 线、 CT 或 MRI 检查情况
随访 34 例中，Ficat Ⅰ～Ⅱ 期中有 5 例
在介入治疗 3～6 个月后复查， X 线检查可 见 坏 死 区域有不同程度的骨密度增高，坏死区域较前缩小(图1)。11 例 MRI 检查示 8例坏死区域缩小或骨密度信号接近正常。其中 Ficat 0期 1 髋基本恢复正常骨密度信号(图2)。
图1 双侧激素性股骨头缺血性坏死患者左股骨头介入治疗前后 X 线表现
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A.患者介入治疗前X线片见左股骨头内囊变坏死区；B.介入治疗后9个月X线片见左股骨头内坏死区密度增高，接近正常
图2 股骨头坏死患者介入治疗前后MRI检查情况
A.介入治疗前MRI检查示：左股骨头内异常信号区位于头下区，面积较大；B.介入治疗6个月后复查 MRI 示：左股骨头内异常信号区明显缩小，骨质密度接近正常，周围组织水肿减轻
2.3 血管造影检查情况
介入治疗后行血管造影均可见髋部血管数量增多，血管径较术前增粗。5 例在介入后 3 个月造影，均显示血管数量及交通支明显增多，血管延伸(图3)。
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图3 双侧股骨头坏死患者介入治疗后血管造影情况
A.第一次介入造影片示：左股骨头血管较稀少，吻合支少，管径细；B.第三次介入造影片示：左股骨头血管明显增多，吻合支增多，管径粗
3 讨论
非创伤性股骨头坏死的发病机制尚未完全明了，但微小血管内皮损伤及血管内瘀血在非创伤性股骨头坏死病理过程中起主导作用的观点越来越受到重视。Jonse(1995)[2]提出了血管内凝血学说 (IC) ，他认为骨内微小血管内大量脂肪栓子，血液呈高凝状态及大量游离脂肪酸对血管内皮的损害作用，可以诱发血管内凝血，造成骨组织缺血缺氧，导致股骨头坏死。 1992 年 Saito[3] 发现早期非创伤性股骨头坏死患者的股骨头内微小血管内皮损伤及骨髓组织反复出血现象，并观察到血管内血栓形成。国内外许多学者也曾观察到，早期非创伤性股骨头坏死病理标本中存在血管内瘀血及血管内皮损伤的过程。在实验研究中， Masuhara 等应用免疫组化及血管特殊染色方法，发现受试动物经马血清和激素处理后，免疫复合物附壁在血管内皮上，血管内皮细胞有不同程度的病理改变，局部血管有大量血栓形成，骨髓内有点状或片状出血。后期骨细胞及骨髓细胞出现变性坏死[4]。1995年李子荣在实验中比较了单纯应用激素和马血清加激素两种处理方法，发现两种方法均可造成股骨头坏死，但前者坏死轻，恢复快，病理过程不典型；后者与临床所见病理过程极相似[5]。
, http://www.100md.com
本院在 1984～1996 年间，共收治各类股骨头坏死患者 1 182 例，激素性股骨头坏死 213 例，均伴有与机体免疫异常有关的疾病。因此，非创伤性股骨头坏死是在局部微小血管存在病变的同时，如在血液粘度增高，脂肪滴堆积和高浓度游离脂肪酸的作用下，即可触发微小血管的凝血过程，导致组织出血，骨内压增高，回流障碍，最终形成股骨头非创伤性缺血坏死。
介入治疗是应用 Seldinger 技术，在电视 X 光机监视下将多种有效中西药物直接注入旋股内、外动脉，以达到治疗坏死股骨头的目的。蒋忠仆(1998年)认为经局部应用高浓度解痉、溶栓、扩血管药物，可解除血管痉挛，溶通栓子，促进静脉回流，降低骨内压，增加有效循环量，重建股骨头血供[6]。本组 Ficat 0期 1 例，经2次介入治疗后症状消失，3个月后 MRI 复查示病变基本消失。Ⅰ～Ⅱ 期 18 例，优良率达 91 %，Ⅲ～Ⅳ 期症状缓解率达 82 %，优良率 72 %。我们认为，在短时间内将多种有效药物应用介入技术灌注在支配股骨头的主要血管内，可发挥以下几个方面的治疗作用：①重新疏通已发生病变的股骨头内血管，改善静脉回流，降低骨内压，恢复或改善股骨头的血供。大剂量高浓度的有效药物直接灌注在局部血管，可以扩张血管，溶解血栓，防止凝集，恢复局部血供。Ficat 0 期仅有股骨头的缺血改变，局部各组织代谢异常，但未发现骨组织的根本改变，因此，此期介入治疗的疗效确切。②改善或增加股骨头坏死区域周围及髋部各组织的血液循环，为股骨头坏死区域提供良好血供的局部环境。髋部血管网络非常丰富，髋内、外血管及支配股骨头血供的主要血管间有大量吻合支。介入药物对局部血液循环的影响非常显著，且能维持较长的作用时间。我们曾尝试应用介入技术治疗各类继发性髋关节骨性关节炎 12 例，症状在短期内明显缓解，每次介入治疗后症状可缓解 2～6个月，说明介入治疗的局部血管作用可达数月。③介入药物不仅通过解痉、溶栓、抗凝集作用保护血管内皮，而且可以促进血管内皮细胞修复、再生及促进血管增生的作用。川芎嗪注射液及复方丹参注射液在临床及实验研究中，均被证实有较确切的促进损伤血管内皮细胞的血管增生的作用。本组中有 2 例在介入治疗后 2～3 月，发现髋部皮下出现大量新生的网络样血管组织。
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介入治疗是手术治疗和药物治疗之外的一种新的治疗方法。从近期随访结果分析，疗效满意。它具有安全性高，损伤轻，易操作的优点，易被患者所接受。主要适用于 Ficat O～Ⅱ 期及年老体弱不能耐受手术的 FicatⅢ～Ⅳ 期患者。
基金项目：国家中医药管理局重点课题(97J079)
作者简介：樊粤光，男，副教授；
参考文献：
[1] Ficat R P.Idiopathic bone necrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg(Br), 1985,67:3
[2] Jones J D. Fat embolism and osteonecrosis[J].Orthop Clin North Am, 1985,16:595
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[3] Saito S, Ohzono K, One K. Early arteri-opathy and postulated pathogthesis of the femoral head: the intracpaital arteriloles [J].Clin Orthop, 1992,277:98
[4] Masuhara R, Nkata K, Matsui M, et al. Osteonecrosis-induced by platelet activating factor in combination with LPS. ARCO News Letter, 1996,8:109
[5] 李子荣，张念非，德波，等.激素性股骨头坏死动物模型的诱导和观察[J].中日友好医院学报，1995，11(9)：187
[6] 蒋忠仆，袁木林，马宏波，等.介入治疗股骨头缺血性坏死及疗效评价[J].骨与关节损伤杂志，1998，13(3)：151
[7] 股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要[R].中华外科杂志，1994，9(32)：545
收稿日期：1999-03-04
修稿日期：1999-07-08, 百拇医药