疑难病治验2则
作者：樊永平
单位：北京天坛医院 北京100050
关键词：强直性脊柱炎；益肾温阴；活血通脉；腹腔包块；健脾益肾；疏肝理气
北京中医药大学学报990430 1 强直性脊柱炎
刘某，女，38岁。初诊：1997年9月4日。主诉：胸骨、骶髂关节及四肢关节疼痛伴发热1个月。1个月前无明显诱因出现胸骨、骶髂及四肢关节疼痛，以骶髂关节疼痛最剧烈。髋关节僵硬，活动受限，站立坐下均需帮助，行走艰难。体温37.5～38.0℃。查血沉30mm/1 h，类风湿因子阳性，抗链“O” 1∶2046，血清组织相容抗原HLA-B27阳性。CT 及X线示右侧骶髂关节面硬化，髂骨面下可见小囊状阴影，考虑骶髂关节炎性病变，腰椎未见明显异常。在北京某医院予西药解热消炎镇痛治疗1月无效。患者自述1990年在加拿大行人工流产后出现过上述诸症，后回国在上海某医院治疗，半年后逐渐缓解。既往月经不调，Hb低于70g/L，并有习惯性便秘。现症：胸骨、骶髂及四肢关节剧烈疼痛，下肢活动不利，体温37.5～38.0℃，面色苍白，精神不佳，心慌悸动，畏寒肢冷，舌质淡胖，苔薄白，脉细不匀。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：顽痹，肾阳虚衰，温煦无力，血脉不利。治法：益肾温阳，活血通脉。方药：独活寄生汤加减：熟地30g、肉桂3g、仙灵脾9g、炒白芥子3g、当归18g、生甘草5g、威灵仙5g、羌独活各5g、柴胡3g、生黄芪30g、赤白芍各12g、桑寄生18g、炙远志5g、防己6g、炮山甲12g、炒枣仁12g，3剂，水煎分2次服，每日1剂。
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二诊(9月8日)：精神转佳，热减大半，心慌偶作，舌质淡胖，尺脉沉，寸脉不匀。止痛药奇诺力早中晚各服1粒同前，其余西药均已停服。上方减白芥子、生甘草、柴胡、威灵仙，加鹿角胶12g、防风6g、秦艽12g、细辛2g，加强温肾通督，祛风止痛之力。
三诊(9月15日)：热已退净，疼痛减，无心慌，仍畏寒，唇舌淡，脉沉细。一诊方减防己、远志、肉桂、枣仁、秦艽，加制附子9g、麻黄5g、炒白术12g、千年健9g、炒杜仲12g。
四诊(9月22日)：奇诺力减至每日1粒，疼痛未增，畏寒略减，食纳不振，有泛恶感，舌质淡，脉沉细。以右归丸加减：熟地12g，制附子9g，肉桂3g，吴茱萸3g，当归18g，菟丝子12g，炒杜仲12g，鹿角胶12g，制狗脊9g，广木香3g，炒白术12g，生黄芪30g，防风6g，细辛2g，仙灵脾9g。以后每周复诊1次，先后以骨碎补、肉苁蓉、蜈蚣、全蝎、鹿角霜、川断、苍术、桂枝等出入。11月24日诊时，诸处疼痛基本消除，月经正常，髋关节仍感觉乏力。查血沉7mm/1 h，类风湿因子阴性、抗链“O”阴性，Hb109g/L。11月30日诊时，诸处疼痛悉除，行走自如，能独立上下6楼。以四诊方加减，制成蜜丸，每丸6g，日服3丸，以巩固疗效。随访半年未复发。
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按：强直性脊柱炎属中医的久痹、顽痹，治疗突出3个方面：①温肾通督贯穿始终。本病的核心是肾阳亏虚，重点温补肾阳，选用药物有附子、肉桂、吴萸、菟丝子、杜仲、狗脊、骨碎补、巴戟天、肉苁蓉等。又督脉循脊柱分布，主司一身阳气，肾阳为元阳，人身阳气之根本，补肾通督并行，效果更佳。通督主要用鹿角胶、鹿角霜、蜈蚣、白芥子。②活血化瘀，虫类通络。阳虚生寒，寒则血液凝涩不行，故在温补肾阳同时，用活血化瘀药，如当归、赤白芍、山甲活血化瘀，合少量肉桂鼓舞气血，以利血生髓，髓养骨；久痛多瘀，久痛入络，虫类搜剔通络，有助于止痛。虫类药物各有所长，山甲善于走窜，性专行散；蜈蚣善走脊柱，通督祛邪；全蝎善走四末，止痛较好。③重症缓治，当顾脾胃。本病解热虽快，但止痛和恢复关节功能需要长时间服药，故在用药时应注意脾胃功能，促进药物吸收，方可达到治疗目的。本例的治疗实现了解热止痛、恢复关节功能的目的，同时改善了机体的机能。
2 腹腔包块
葛某，女，37岁。初诊：1997年12月18日。主诉：腹痛、肠鸣、腹泻伴泛恶欲吐近10个月。患者1997年1月20日突然出现发热，体温38～39℃，伴腹痛、水样便，日行10余次。B超示右下腹有4.0cm×4.5cm×3.6cm包块，经抗炎治疗症状缓解。此后右下腹绞痛、腹部下坠感，伴肠鸣欲吐时有发生，坐车振动，症状明显加重，服消炎药效果不明显。自1997年3月至12月，先后在不同医院查B超11次，均证实包块存在，且不断增大。12月11日B 超示子宫右侧包块，大小9.0cm×4.1cm×4.0cm，不规则，壁不完整，伴少量盆腔积液。患者既往有肺结核史，后服药而愈。现症：右下腹疼痛，腹泻肠鸣，泛恶欲吐，面色萎黄，畏寒怕冷，神疲乏力，纳少腹胀，大便日行2次，质稀不成形，舌质淡，脉细弦。西医诊断：①炎性包块，不排除肠结核；②盆腔积液。中医诊断：①腹痛；癥积。证属肝郁脾虚，脾虚日久及肾，脾肾虚而寒凝气滞血瘀。治法：健脾益肾，疏肝理气。方用理中汤、痛泻要方合四神丸加减：党参20g、炒白术12g、干姜3g、清半夏9g、补骨脂9g、茯苓18g、肉豆蔻10、陈皮10g、五味子3g、黄芩9g、川楝子9g、延胡索9g、生甘草5g，5剂，水煎分2次服，每日1剂。
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二诊(1998年1月16日)：腹痛、肠鸣虽减，大便仍日行2次，质稀，舌质淡，苔薄，脉缓微弦。上方减干姜、清半夏、陈皮、五味子、黄芩、延胡索、川楝子、生甘草，加砂仁5g(后下)、防风6g、生薏苡仁15g、桔梗6g、小茴香3g、荔核9g、制香附12g、柴胡3g。
此后以淮山药、炒薏苡仁、莲肉等健脾渗湿，以木香、枳壳、香附等理气运脾疏肝；以乌药、海藻、三棱等理气止痛、软坚散结；以当归、赤白芍、阿胶珠加减养血和血；以仙灵脾、鹿角霜、熟地温肾填精。中药服至第47剂，诸症皆平。继服14剂，重在益气健脾，温肾散寒，软坚散结，1998年3月31日B超示包块2.8cm×1.7cm×1.5cm，边界不清。继服42剂，5月25日B超示包块消失。以后复查未见异常。
按：患者腹部包块结合既往肺结核病史和临床症状，倾向于肠结核诊断者居多，但也有许多疑点，只有手术探查才能确切诊断。患者因种种原因拒绝上述诊治而试服中药。治疗抓住腹痛怕冷、肠鸣、腹泻、恶心欲吐等脾肾两虚、肝郁气滞的突出表现，以辛温甘温为主，如理中汤健脾温中，四神丸温肾涩肠止泻，参苓白术散健脾渗湿，稍佐疏肝之品，如痛泻要方合柴胡等，以疏肝运脾。待肝气条达，脾气健运，肾阳温复，则在局部包块上下功夫，先后予理气消痞，软坚散结，养血活血，如制香附、木香、三棱、海藻、当归、赤白芍，共服药103剂，诸症悉除，B 超示腹腔包块消失。
作者简介：樊永平，男，34岁，医学博士，副主任医师
(收稿日期：1998-12-16), 百拇医药
单位：北京天坛医院 北京100050
关键词：强直性脊柱炎；益肾温阴；活血通脉；腹腔包块；健脾益肾；疏肝理气
北京中医药大学学报990430 1 强直性脊柱炎
刘某，女，38岁。初诊：1997年9月4日。主诉：胸骨、骶髂关节及四肢关节疼痛伴发热1个月。1个月前无明显诱因出现胸骨、骶髂及四肢关节疼痛，以骶髂关节疼痛最剧烈。髋关节僵硬，活动受限，站立坐下均需帮助，行走艰难。体温37.5～38.0℃。查血沉30mm/1 h，类风湿因子阳性，抗链“O” 1∶2046，血清组织相容抗原HLA-B27阳性。CT 及X线示右侧骶髂关节面硬化，髂骨面下可见小囊状阴影，考虑骶髂关节炎性病变，腰椎未见明显异常。在北京某医院予西药解热消炎镇痛治疗1月无效。患者自述1990年在加拿大行人工流产后出现过上述诸症，后回国在上海某医院治疗，半年后逐渐缓解。既往月经不调，Hb低于70g/L，并有习惯性便秘。现症：胸骨、骶髂及四肢关节剧烈疼痛，下肢活动不利，体温37.5～38.0℃，面色苍白，精神不佳，心慌悸动，畏寒肢冷，舌质淡胖，苔薄白，脉细不匀。西医诊断：强直性脊柱炎；中医诊断：顽痹，肾阳虚衰，温煦无力，血脉不利。治法：益肾温阳，活血通脉。方药：独活寄生汤加减：熟地30g、肉桂3g、仙灵脾9g、炒白芥子3g、当归18g、生甘草5g、威灵仙5g、羌独活各5g、柴胡3g、生黄芪30g、赤白芍各12g、桑寄生18g、炙远志5g、防己6g、炮山甲12g、炒枣仁12g，3剂，水煎分2次服，每日1剂。
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二诊(9月8日)：精神转佳，热减大半，心慌偶作，舌质淡胖，尺脉沉，寸脉不匀。止痛药奇诺力早中晚各服1粒同前，其余西药均已停服。上方减白芥子、生甘草、柴胡、威灵仙，加鹿角胶12g、防风6g、秦艽12g、细辛2g，加强温肾通督，祛风止痛之力。
三诊(9月15日)：热已退净，疼痛减，无心慌，仍畏寒，唇舌淡，脉沉细。一诊方减防己、远志、肉桂、枣仁、秦艽，加制附子9g、麻黄5g、炒白术12g、千年健9g、炒杜仲12g。
四诊(9月22日)：奇诺力减至每日1粒，疼痛未增，畏寒略减，食纳不振，有泛恶感，舌质淡，脉沉细。以右归丸加减：熟地12g，制附子9g，肉桂3g，吴茱萸3g，当归18g，菟丝子12g，炒杜仲12g，鹿角胶12g，制狗脊9g，广木香3g，炒白术12g，生黄芪30g，防风6g，细辛2g，仙灵脾9g。以后每周复诊1次，先后以骨碎补、肉苁蓉、蜈蚣、全蝎、鹿角霜、川断、苍术、桂枝等出入。11月24日诊时，诸处疼痛基本消除，月经正常，髋关节仍感觉乏力。查血沉7mm/1 h，类风湿因子阴性、抗链“O”阴性，Hb109g/L。11月30日诊时，诸处疼痛悉除，行走自如，能独立上下6楼。以四诊方加减，制成蜜丸，每丸6g，日服3丸，以巩固疗效。随访半年未复发。
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按：强直性脊柱炎属中医的久痹、顽痹，治疗突出3个方面：①温肾通督贯穿始终。本病的核心是肾阳亏虚，重点温补肾阳，选用药物有附子、肉桂、吴萸、菟丝子、杜仲、狗脊、骨碎补、巴戟天、肉苁蓉等。又督脉循脊柱分布，主司一身阳气，肾阳为元阳，人身阳气之根本，补肾通督并行，效果更佳。通督主要用鹿角胶、鹿角霜、蜈蚣、白芥子。②活血化瘀，虫类通络。阳虚生寒，寒则血液凝涩不行，故在温补肾阳同时，用活血化瘀药，如当归、赤白芍、山甲活血化瘀，合少量肉桂鼓舞气血，以利血生髓，髓养骨；久痛多瘀，久痛入络，虫类搜剔通络，有助于止痛。虫类药物各有所长，山甲善于走窜，性专行散；蜈蚣善走脊柱，通督祛邪；全蝎善走四末，止痛较好。③重症缓治，当顾脾胃。本病解热虽快，但止痛和恢复关节功能需要长时间服药，故在用药时应注意脾胃功能，促进药物吸收，方可达到治疗目的。本例的治疗实现了解热止痛、恢复关节功能的目的，同时改善了机体的机能。
2 腹腔包块
葛某，女，37岁。初诊：1997年12月18日。主诉：腹痛、肠鸣、腹泻伴泛恶欲吐近10个月。患者1997年1月20日突然出现发热，体温38～39℃，伴腹痛、水样便，日行10余次。B超示右下腹有4.0cm×4.5cm×3.6cm包块，经抗炎治疗症状缓解。此后右下腹绞痛、腹部下坠感，伴肠鸣欲吐时有发生，坐车振动，症状明显加重，服消炎药效果不明显。自1997年3月至12月，先后在不同医院查B超11次，均证实包块存在，且不断增大。12月11日B 超示子宫右侧包块，大小9.0cm×4.1cm×4.0cm，不规则，壁不完整，伴少量盆腔积液。患者既往有肺结核史，后服药而愈。现症：右下腹疼痛，腹泻肠鸣，泛恶欲吐，面色萎黄，畏寒怕冷，神疲乏力，纳少腹胀，大便日行2次，质稀不成形，舌质淡，脉细弦。西医诊断：①炎性包块，不排除肠结核；②盆腔积液。中医诊断：①腹痛；癥积。证属肝郁脾虚，脾虚日久及肾，脾肾虚而寒凝气滞血瘀。治法：健脾益肾，疏肝理气。方用理中汤、痛泻要方合四神丸加减：党参20g、炒白术12g、干姜3g、清半夏9g、补骨脂9g、茯苓18g、肉豆蔻10、陈皮10g、五味子3g、黄芩9g、川楝子9g、延胡索9g、生甘草5g，5剂，水煎分2次服，每日1剂。
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二诊(1998年1月16日)：腹痛、肠鸣虽减，大便仍日行2次，质稀，舌质淡，苔薄，脉缓微弦。上方减干姜、清半夏、陈皮、五味子、黄芩、延胡索、川楝子、生甘草，加砂仁5g(后下)、防风6g、生薏苡仁15g、桔梗6g、小茴香3g、荔核9g、制香附12g、柴胡3g。
此后以淮山药、炒薏苡仁、莲肉等健脾渗湿，以木香、枳壳、香附等理气运脾疏肝；以乌药、海藻、三棱等理气止痛、软坚散结；以当归、赤白芍、阿胶珠加减养血和血；以仙灵脾、鹿角霜、熟地温肾填精。中药服至第47剂，诸症皆平。继服14剂，重在益气健脾，温肾散寒，软坚散结，1998年3月31日B超示包块2.8cm×1.7cm×1.5cm，边界不清。继服42剂，5月25日B超示包块消失。以后复查未见异常。
按：患者腹部包块结合既往肺结核病史和临床症状，倾向于肠结核诊断者居多，但也有许多疑点，只有手术探查才能确切诊断。患者因种种原因拒绝上述诊治而试服中药。治疗抓住腹痛怕冷、肠鸣、腹泻、恶心欲吐等脾肾两虚、肝郁气滞的突出表现，以辛温甘温为主，如理中汤健脾温中，四神丸温肾涩肠止泻，参苓白术散健脾渗湿，稍佐疏肝之品，如痛泻要方合柴胡等，以疏肝运脾。待肝气条达，脾气健运，肾阳温复，则在局部包块上下功夫，先后予理气消痞，软坚散结，养血活血，如制香附、木香、三棱、海藻、当归、赤白芍，共服药103剂，诸症悉除，B 超示腹腔包块消失。
作者简介：樊永平，男，34岁，医学博士，副主任医师
(收稿日期：1998-12-16), 百拇医药