论肝气虚在老年单纯收缩期高血压病中的表现
作者：陈新宇
单位：陈新宇(湖南中医学院附一医院内科 长沙 410007)
关键词：肝气虚证；老年单纯收缩期高血压病
中国中医基础医学杂志990411 摘 要 肝气虚证常常被临床所忽视，在老年单纯收缩期高血压病中也不例外。本文从人体自然生理病理过程、临床表现、治法方药及其与肝阳上亢在高血压病形成中的不同作用等几个方面进行阐述，认为肝气虚证是老年单纯收缩期高血压病的一种重要的临床证型。
老年单纯收缩期高血压病有两种表现形式：单纯收缩期高血压，此型舒张压在正常范围；收缩期高血压而舒张期低血压。随着年龄的增长后种类型的高血压病逐渐增多。那么肝气虚在其中有何表现呢?
1 在人体自然生理病理过程中的表现
, 百拇医药
《素问.上古天真论》说：男子“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰”；又《灵枢.天年》说：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”这说明人体自然生理过程中，五十至六十岁阶段，也可以说是人体由盛而衰的阶段，即从“肝气始衰”到“肝气衰”，意味着肝气的虚衰在其中有着重要的作用。也正是这个阶段，大多数高血压病由产生、发展，以致形成老年单纯收缩期高血压。可以说小动脉的病变是高血压病最重要的病理改变。早期阶段全身小动脉痉挛，长期反复的痉挛使小动脉内膜因压力负荷增加，缺血缺氧出现玻璃样变；中层则因平滑肌细胞增殖、肥大而增厚，出现血管壁的重构；最后管壁纤维化、管腔狭呈现不可逆病变。肝主筋，为罢极之本，故小动脉的持续痉挛与肝气虚弱有着重要联系。一方面肝气虚使筋脉失养、筋脉失调以致小动脉痉挛，另一方面小动脉的持续痉挛又使肝气耗损而致其进一步亏虚。血管壁弹性、硬度、顺应性等，在高血压病的形成中有重要作用。甚至可以说，老年单纯收缩期高血压的形成正是肝气虚、筋脉缓急失调的表现。因为肝气虚则血管的硬度增加，弹性减退，顺应性下降。即使心气不足、心输出量正常或降低，仍可致使收缩压增高，舒张压正常或下降，从而形成老年单纯收缩期高血压。值得一提的是，肝气虚常常与肝血虚、肝阴虚或心、脾、肾脏的虚弱等合并存在。
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2 在临床中的表现
《素问.方盛衰论》说：“肝气虚则梦见茵香生草，得其时梦伏树下不敢起”；又《灵枢.本神》说：“肝气虚则恐。”一般认为，因肝为罢极之本，又主谋虑，肝脏气虚主要表现在这两方面的功能失常，而以极度疲乏、胆怯忧虑为基本症状[1]。陈氏[2]结合文献，联系临床，制定肝气虚证的诊断方案:
2.1 具备气虚证的表现，如神疲乏力、气短懒言、舌体胖或有齿印、脉虚无力等；
2.2 情绪及思维活动的改变，如抑郁不快或烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐等；
2.3 肝经所过的部位出现不适，如胸胁满闷、喜引太息、少腹坠胀等；女子出现月经不调、痛经、闭经等。凡具备前三项，兼或无脾虚证者即可诊断为肝气虚证。本人分析58例老年单纯收缩期高血压病的临床表现，在基本符合上述诊断标准的基础上，临床症状有下述特点：
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2.3.1 肝气衰则筋不能动，表现神疲懒动，行动迟缓，易于疲倦，且不易恢复，动则气短，甚则气促胸闷；
2.3.2 眩晕耳鸣，动则加剧，或起坐后晕，或晨起为甚；
2.3.3 性格改变，多为由动变静，以抑郁为主，注意力不集中，思维散漫迟钝，失眠多梦易忘，易惊善恐；
2.3.4 《灵枢.脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”肝气虚多与视力改变有关，亦如前述之肝气始衰则目始不明，表现为视物晕花、视力减退等；
2.3.5 脉弦细或小弦或浮弦。此外，肝气虚常与其他证型合并存在，多表现为肝脾气虚、心肝气虚、肝肾气虚、肝气血俱亏或气阴两亏，或既有肝脏气虚又有肝阳上亢等。
3 在治法方药中的表现
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近年用益气或配合化痰、祛瘀等方法治疗高血压病的报道很多，常选的药有党参、黄芪、白术等；常用方有补中益气汤、补阳还五汤和多种自拟方剂等[3～5]。
《张氏医通》云：“诸多掉眩，皆属于肝。若肝木实热，泻青丸；肝木虚热，六味丸；肝木虚弱，逍遥丸加参术钩藤。”此处所谓的肝木虚弱，结合文中前后分析，应该指的是肝气虚证。王好古认为白术有“补肝风虚”的作用。而人参在《本经》中，有补五脏、安精神、止惊悸、明目等作用。且现代研究表明，对血压有双向调节的作用，使高血压患者血压下降，而使低血压上升。这种作用对老年单纯收缩期高血压病的治疗极其重要，亦即希冀人参既能降低收缩压，又能稳定舒张压，在同一病人的高收缩压和低舒张压之间起到双向调节作用。
黄芪补益肝气的作用受到广泛重视。张锡纯就认为“肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品。”现代许多临床研究是以黄芪为主药治疗原发性高血压，一方面是高血压本身确有肝气虚证而需要补气，更重要的一面是，现代药理研究表明黄芪有降低血压的作用。这主要是通过直接的扩血管作用和持久和缓的利尿作用，同时能增强心脏的收缩功能，增加心输出量和减慢心率，以及一定的抗衰老和保护肝脏的作用等，使之成为治疗老年单纯收缩期高血压病的重要药物。
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基于以上思路，在治疗老年单纯收缩期高血压病时，本人自拟的益气舒肝汤就是综合补中益气汤、逍遥散、补阳还五汤等名方组成。主要药物有：黄芪、人参、白术、柴胡、白芍、川芎、当归、陈皮、红花等。该方具有补肝益气、舒肝和血、平稳降压的作用。适宜于辨证属肝气虚证之老年单纯收缩期高血压病的治疗，常获得良好的疗效。笔者曾治疗一例年龄71岁男患者，近十五年高血压病史，收缩压常在24～26kPa(180～195mmHg)而舒张压常在8kPa(60mmHg)以下，血压高则有头痛头晕不适，多种西药降压治疗又难以耐受。经服用本人自拟的益气舒肝汤达两周后，血压趋于下降而平稳，症状明显改善。后继续服药达半年余，血压稳定，自我感觉良好，生活质量提高。
4 肝脏气虚与肝阳上亢在高血压病形成中的不同作用
高血压病的中医病机一般归结为阴虚阳亢，或以肝肾阴虚为主，或以阳亢风动为主，或有兼痰、瘀、火等之不同。这在某种程度上确实反映了高血压病的病理基础。但如张景岳所说：“怒盛伤肝，肝气实也；悲哀伤肝，肝气虚也。但实不终实，而虚则终虚耳。”对高血压病来说，同样也是实不终实，而虚则终虚，且虚主要责之于肝气虚也。这既有上述中医对人体自然生理病理之发展的理由，也含有气血阴阳在肝脏中的作用之不同这种病理生理基础特点所致的理由。肝脏体阴用阳，以血为体，主藏血，“人卧血归于肝”，有贮藏和调节血液的功能；以气为用，主疏泄而性喜条达，有疏畅气血，调节情志，促进胆汁分泌和排泄，协助脾胃消化的作用。肝脏在其气血阴阳中，常有用之太过而易亏的特点，但由于临床上常常注意到肝之阴阳失衡，亦即阴血虚阳气亢的一面，而忽视肝气过用易亏的一面。李东垣指出“喜怒不节，起居不时，有所劳倦，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土。”一方面说明性情可伤气而气虚，另一方面肝火旺亦可由气衰致，并非只是气有余便是火，更何况“气有余”并不是真有余。
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高血压病的肝阳上亢常与风、火、痰为患，而肝气虚证则常与风、瘀、痰为患，则又是一辨。同时应注意，肝气虚常常被肝阳上亢所掩盖而被临床所忽视，这和人们在脏腑辨证中忽视肝气虚证本身一样非常普遍，但在治疗高血压病时还是有不少人认识到气虚的存在，虽然对这种气虚的脏腑归属上有不同的认识，但从另一角度看也是临床真实的反映。肝阳上亢的病理基础一般源于肝阴血亏损，但血以载气，肝之阴血亏虚焉有肝气充盛之理，故此肝阳上亢一般包含有肝气虚的一面。同样，肝气衰弱在某种程度上也可引起肝火旺而致肝阳上亢。于临证中，常常见到有些肝阳上亢而又性情急躁的病人，事后常伴随极度的疲乏无力。
老年单纯收缩期高血压病以肝气虚证的形式出现有一定的代表性。在临证中，要善于发现那些临床症状不甚典型的病人，抓住肝气虚证辨证要点，而不要一味的平肝潜阳、滋阴熄风。总之，高血压病从肝气虚证的角度来进行论治，为临床治疗提供了新的方法和途径，对拓宽临床思路也许有一些有益的启示。
作者简介：陈新宇，男，36岁，副教授，副主任医师，中医诊断学在职博士，现任湖南省中医学院附一医院心内科主任。专业方向：心血管疾病。
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参考文献
1.黄文东总审，方药中等主编.实用中医内科学.第1版，上海：上海科学技术出版社，1985：39
2.陈家旭，杨维益.略论肝气虚证.中医杂志 1994；35(5)：264
3.金广辉.治疗女性高血压.四川中医 1986；4(9)
4.刘玉琴.补中益气汤治疗原发性高血压15例.北京中医 1991；(6)
5.段学忠.益气化瘀汤治疗老年高血压病30例.新中医 1991；23(3)：27, 百拇医药
单位：陈新宇(湖南中医学院附一医院内科 长沙 410007)
关键词：肝气虚证；老年单纯收缩期高血压病
中国中医基础医学杂志990411 摘 要 肝气虚证常常被临床所忽视，在老年单纯收缩期高血压病中也不例外。本文从人体自然生理病理过程、临床表现、治法方药及其与肝阳上亢在高血压病形成中的不同作用等几个方面进行阐述，认为肝气虚证是老年单纯收缩期高血压病的一种重要的临床证型。
老年单纯收缩期高血压病有两种表现形式：单纯收缩期高血压，此型舒张压在正常范围；收缩期高血压而舒张期低血压。随着年龄的增长后种类型的高血压病逐渐增多。那么肝气虚在其中有何表现呢?
1 在人体自然生理病理过程中的表现
, 百拇医药
《素问.上古天真论》说：男子“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰”；又《灵枢.天年》说：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”这说明人体自然生理过程中，五十至六十岁阶段，也可以说是人体由盛而衰的阶段，即从“肝气始衰”到“肝气衰”，意味着肝气的虚衰在其中有着重要的作用。也正是这个阶段，大多数高血压病由产生、发展，以致形成老年单纯收缩期高血压。可以说小动脉的病变是高血压病最重要的病理改变。早期阶段全身小动脉痉挛，长期反复的痉挛使小动脉内膜因压力负荷增加，缺血缺氧出现玻璃样变；中层则因平滑肌细胞增殖、肥大而增厚，出现血管壁的重构；最后管壁纤维化、管腔狭呈现不可逆病变。肝主筋，为罢极之本，故小动脉的持续痉挛与肝气虚弱有着重要联系。一方面肝气虚使筋脉失养、筋脉失调以致小动脉痉挛，另一方面小动脉的持续痉挛又使肝气耗损而致其进一步亏虚。血管壁弹性、硬度、顺应性等，在高血压病的形成中有重要作用。甚至可以说，老年单纯收缩期高血压的形成正是肝气虚、筋脉缓急失调的表现。因为肝气虚则血管的硬度增加，弹性减退，顺应性下降。即使心气不足、心输出量正常或降低，仍可致使收缩压增高，舒张压正常或下降，从而形成老年单纯收缩期高血压。值得一提的是，肝气虚常常与肝血虚、肝阴虚或心、脾、肾脏的虚弱等合并存在。
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2 在临床中的表现
《素问.方盛衰论》说：“肝气虚则梦见茵香生草，得其时梦伏树下不敢起”；又《灵枢.本神》说：“肝气虚则恐。”一般认为，因肝为罢极之本，又主谋虑，肝脏气虚主要表现在这两方面的功能失常，而以极度疲乏、胆怯忧虑为基本症状[1]。陈氏[2]结合文献，联系临床，制定肝气虚证的诊断方案:
2.1 具备气虚证的表现，如神疲乏力、气短懒言、舌体胖或有齿印、脉虚无力等；
2.2 情绪及思维活动的改变，如抑郁不快或烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐等；
2.3 肝经所过的部位出现不适，如胸胁满闷、喜引太息、少腹坠胀等；女子出现月经不调、痛经、闭经等。凡具备前三项，兼或无脾虚证者即可诊断为肝气虚证。本人分析58例老年单纯收缩期高血压病的临床表现，在基本符合上述诊断标准的基础上，临床症状有下述特点：
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2.3.1 肝气衰则筋不能动，表现神疲懒动，行动迟缓，易于疲倦，且不易恢复，动则气短，甚则气促胸闷；
2.3.2 眩晕耳鸣，动则加剧，或起坐后晕，或晨起为甚；
2.3.3 性格改变，多为由动变静，以抑郁为主，注意力不集中，思维散漫迟钝，失眠多梦易忘，易惊善恐；
2.3.4 《灵枢.脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色。”肝气虚多与视力改变有关，亦如前述之肝气始衰则目始不明，表现为视物晕花、视力减退等；
2.3.5 脉弦细或小弦或浮弦。此外，肝气虚常与其他证型合并存在，多表现为肝脾气虚、心肝气虚、肝肾气虚、肝气血俱亏或气阴两亏，或既有肝脏气虚又有肝阳上亢等。
3 在治法方药中的表现
, 百拇医药
近年用益气或配合化痰、祛瘀等方法治疗高血压病的报道很多，常选的药有党参、黄芪、白术等；常用方有补中益气汤、补阳还五汤和多种自拟方剂等[3～5]。
《张氏医通》云：“诸多掉眩，皆属于肝。若肝木实热，泻青丸；肝木虚热，六味丸；肝木虚弱，逍遥丸加参术钩藤。”此处所谓的肝木虚弱，结合文中前后分析，应该指的是肝气虚证。王好古认为白术有“补肝风虚”的作用。而人参在《本经》中，有补五脏、安精神、止惊悸、明目等作用。且现代研究表明，对血压有双向调节的作用，使高血压患者血压下降，而使低血压上升。这种作用对老年单纯收缩期高血压病的治疗极其重要，亦即希冀人参既能降低收缩压，又能稳定舒张压，在同一病人的高收缩压和低舒张压之间起到双向调节作用。
黄芪补益肝气的作用受到广泛重视。张锡纯就认为“肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品。”现代许多临床研究是以黄芪为主药治疗原发性高血压，一方面是高血压本身确有肝气虚证而需要补气，更重要的一面是，现代药理研究表明黄芪有降低血压的作用。这主要是通过直接的扩血管作用和持久和缓的利尿作用，同时能增强心脏的收缩功能，增加心输出量和减慢心率，以及一定的抗衰老和保护肝脏的作用等，使之成为治疗老年单纯收缩期高血压病的重要药物。
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基于以上思路，在治疗老年单纯收缩期高血压病时，本人自拟的益气舒肝汤就是综合补中益气汤、逍遥散、补阳还五汤等名方组成。主要药物有：黄芪、人参、白术、柴胡、白芍、川芎、当归、陈皮、红花等。该方具有补肝益气、舒肝和血、平稳降压的作用。适宜于辨证属肝气虚证之老年单纯收缩期高血压病的治疗，常获得良好的疗效。笔者曾治疗一例年龄71岁男患者，近十五年高血压病史，收缩压常在24～26kPa(180～195mmHg)而舒张压常在8kPa(60mmHg)以下，血压高则有头痛头晕不适，多种西药降压治疗又难以耐受。经服用本人自拟的益气舒肝汤达两周后，血压趋于下降而平稳，症状明显改善。后继续服药达半年余，血压稳定，自我感觉良好，生活质量提高。
4 肝脏气虚与肝阳上亢在高血压病形成中的不同作用
高血压病的中医病机一般归结为阴虚阳亢，或以肝肾阴虚为主，或以阳亢风动为主，或有兼痰、瘀、火等之不同。这在某种程度上确实反映了高血压病的病理基础。但如张景岳所说：“怒盛伤肝，肝气实也；悲哀伤肝，肝气虚也。但实不终实，而虚则终虚耳。”对高血压病来说，同样也是实不终实，而虚则终虚，且虚主要责之于肝气虚也。这既有上述中医对人体自然生理病理之发展的理由，也含有气血阴阳在肝脏中的作用之不同这种病理生理基础特点所致的理由。肝脏体阴用阳，以血为体，主藏血，“人卧血归于肝”，有贮藏和调节血液的功能；以气为用，主疏泄而性喜条达，有疏畅气血，调节情志，促进胆汁分泌和排泄，协助脾胃消化的作用。肝脏在其气血阴阳中，常有用之太过而易亏的特点，但由于临床上常常注意到肝之阴阳失衡，亦即阴血虚阳气亢的一面，而忽视肝气过用易亏的一面。李东垣指出“喜怒不节，起居不时，有所劳倦，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土。”一方面说明性情可伤气而气虚，另一方面肝火旺亦可由气衰致，并非只是气有余便是火，更何况“气有余”并不是真有余。
, http://www.100md.com
高血压病的肝阳上亢常与风、火、痰为患，而肝气虚证则常与风、瘀、痰为患，则又是一辨。同时应注意，肝气虚常常被肝阳上亢所掩盖而被临床所忽视，这和人们在脏腑辨证中忽视肝气虚证本身一样非常普遍，但在治疗高血压病时还是有不少人认识到气虚的存在，虽然对这种气虚的脏腑归属上有不同的认识，但从另一角度看也是临床真实的反映。肝阳上亢的病理基础一般源于肝阴血亏损，但血以载气，肝之阴血亏虚焉有肝气充盛之理，故此肝阳上亢一般包含有肝气虚的一面。同样，肝气衰弱在某种程度上也可引起肝火旺而致肝阳上亢。于临证中，常常见到有些肝阳上亢而又性情急躁的病人，事后常伴随极度的疲乏无力。
老年单纯收缩期高血压病以肝气虚证的形式出现有一定的代表性。在临证中，要善于发现那些临床症状不甚典型的病人，抓住肝气虚证辨证要点，而不要一味的平肝潜阳、滋阴熄风。总之，高血压病从肝气虚证的角度来进行论治，为临床治疗提供了新的方法和途径，对拓宽临床思路也许有一些有益的启示。
作者简介：陈新宇，男，36岁，副教授，副主任医师，中医诊断学在职博士，现任湖南省中医学院附一医院心内科主任。专业方向：心血管疾病。
, 百拇医药
参考文献
1.黄文东总审，方药中等主编.实用中医内科学.第1版，上海：上海科学技术出版社，1985：39
2.陈家旭，杨维益.略论肝气虚证.中医杂志 1994；35(5)：264
3.金广辉.治疗女性高血压.四川中医 1986；4(9)
4.刘玉琴.补中益气汤治疗原发性高血压15例.北京中医 1991；(6)
5.段学忠.益气化瘀汤治疗老年高血压病30例.新中医 1991；23(3)：27, 百拇医药