肿瘤放射治疗的副损伤与防治(五)
作者：张 峰
单位：北京市解放军空军总医院[100036]
关键词：
临床误诊误治9905768 医源性放射线致癌
医源性放射线致癌由诊断和治疗两方面引起，如X线胸透诱发乳腺癌，放射线治疗良、恶性病变时，在照射范围内正常组织发生新的癌瘤。临床上常见的有头颅高剂量照射后诱发脑膜瘤、肉瘤(特别是纤维肉瘤)、神经胶质瘤，颈部照射诱发甲状腺癌、咽癌、颈段食管癌，妇科良性疾病盆腔放射治疗诱发子宫体恶性肿瘤，霍奇金病放疗后诱发白血病等。
8.1 发病机理 ①自由基与细胞核酸的相互作用。②放射线的直接与间接作用，使DNA合成过程发生紊乱，并在修复过程中错构，引起染色体崎变、基因组突变，异常蛋白质的合成，引起细胞的恶性增殖，形成癌肿。③宿主的其他因素在放射线诱发肿瘤方面也有重要作用，如免疫功能低下、防御机制紊乱，年幼者对放射线致癌的易感性高于成人。此外，外伤在放射损伤基础上导致异常增殖形成肉瘤，在放射性溃疡基础上形成上皮癌。从原发病放疗开始到确定放射线诱发癌瘤之间的潜伏期，多认为与诱发癌的种类有关，最短1年，最长达30年。
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8.2 诊断与鉴别诊断 有放射治疗史，癌瘤发生在过去放射区域内，有较长的潜伏期，病理组织学与原发病灶不同。如在照射野内出现长期不愈的糜烂、溃疡或增生，或在照射野内出现肿块，均应考虑到放射线诱发癌瘤的可能，需要及时活检证实或排除，不应简单的认为“放射反应”或“肿瘤复发或转移”而延误诊治。在放疗区域内再生癌即使是发生在放疗10多年之后，只要组织学诊断与原始癌相同，应诊断为复发癌。
8.3 预防 ①消除不必要的照射，严格掌握放射诊断和放射治疗指征，良性疾病尽量不使用放疗手段，X线普查癌症应有选择的进行。②各类放疗设备必须有严格的防护措施。低剂量累积效应的致癌作用不可忽视，各种诊断及治疗均应注意保护性腺，因性腺及其他内分泌腺受照射后可影响激素分泌，使机体内环境受干扰，从而妨碍免疫监视机制，与癌肿发生有一定关系。③严格掌握放疗原则，避免局部产生严重放射反应。
8.4 治疗 放射线诱发癌瘤应首选手术，必要时辅以化疗、放疗。对不宜手术者，再次放疗应采用高能射线。放疗后诱发的白血病，治疗同原发性白血病，但疗效及预后差。
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9 放射性内分泌腺损伤
头颈部肿瘤放疗时常累及脑垂体、甲状腺，腹部肿瘤放疗时累及肾上腺，盆腔肿瘤放疗时累及性腺，这类并发症常影响病人的正常生长发育或生活质量，在放疗过程中应警惕和防治。
9.1 放射性脑垂体功能损伤 脑垂体瘤、头颈部肿瘤放疗时累及垂体，均会引起垂体功能损伤。
9.1.1 发病机理 ①放疗直接抑制了垂体前叶组织的正常功能。② 放疗可使下丘脑神经组织及垂体血管系统发生改变，从而使下丘脑-垂体正常分泌功能受到抑制，继发垂体萎缩，功能下降。③分泌生长激素的细胞是垂体对放射线最敏感的细胞，放疗后垂体功能紊乱，致生长激素水平下降。④照射后部分垂体细胞发生萎缩，而另一部分则发生肥大和增生，嗜酸性粒细胞数量明显减少，嗜碱性粒细胞减少较轻微，此两种细胞所含颗粒发生变形或脱色，胞浆空化，细胞缩小，核浓缩，核仁数量或形态改变，高尔基体变大。在垂体发生病变的同时，甲状腺重量减轻及功能降低，肾上腺重量减轻、皮质萎缩，睾丸萎缩，性附属器官退化。
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9.1.2 临床表现 垂体前叶功能低下可表现为发育迟缓，生长障碍，性器官萎缩，月经量明显减少，继发性闭经，乳房过早萎缩，性欲减退，阳痿，未成年者第二性征不发育。垂体后叶功能低下表现为多饮、多尿，单纯放疗无此并发症，仅见于手术加放疗者，发生率为23.3%，提示垂体性尿崩症多为手术并发症。
在实验室检查方面，促性腺激素(FSH、LH)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)下降，与这些激素相关的雌二醇(E2)、睾丸酮(T)、血清皮质醇(ACTH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)也可能降低，甲状腺131I吸收率低于正常。
9.1.3 预防与治疗 下丘脑-垂体对放射线不十分抗拒，垂体瘤常规照射40～50 Gy/4～5周，即可引起正常垂体损伤。垂体瘤手术加放疗后，垂体性甲状腺、性腺、肾上腺的功能低下率分别为55%、67%、67%，单纯放疗者分别为15%、50%、55%。对垂体功能的影响与照射总剂量及年龄有关，低剂量照射对垂体内分泌功能的抑制是可逆的。处于生长阶段的儿童对放射线较敏感，垂体功能障碍大约在放疗后2年出现。
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垂体瘤为良性疾病，照射面积不宜大，剂量不宜超过50 Gy，超过60 Gy时并发症增多。头颈部肿瘤放疗时，应尽量保护垂体，对垂体受到照射的病人，应密切观察病情变化，动态检测垂体及靶腺功能的激素水平，以早期发现内分泌功能障碍。对儿童应注意放疗后的身高、体重、第二性征等发育情况，对生长停滞、第二性征发育异常者应在内分泌专科医生指导下，进行正确的激素替代治疗。成人生长激素水平低下但无症状时，无需治疗，若伴有垂体其他内分泌激素缺乏，要给予相应的激素替代治疗。
9.2 放射性甲状腺功能损伤 头颈部肿瘤放疗累及甲状腺能引起甲状腺功能损伤。
9.2.1 发病机理 甲状腺组织对放射线的耐受性较高，而甲状腺微血管则耐受性较差。动物照射22 Gy后，甲状腺组织就可出现局部微血管充盈不良，出现点状、断线状充盈，毛细血管数目减少，部分微血管结构破坏甚至消失等，从而导致甲状腺组织供血障碍及甲状腺功能受损。
, 百拇医药 9.2.2 临床表现 甲状腺功能减退的表现，如疲劳、体重下降或增加、失眠、头昏、食欲下降、脉搏减慢、畏寒、便秘及粘液性水肿，局部皮肤瘙痒、触痛、角化、干燥等。实验室检查可见TSH升高，T3、T4及rT3降低，这些变化在放疗后数月或数年后出现，以放疗后1～5年发病率最高。
9.2.3 防治 甲状腺受到20 Gy以上照射就能引起甲状腺功能低下，生长发育阶段和增生的甲状腺滤泡上皮细胞对射线更为敏感。因此，头颈部肿瘤放疗应尽可能的保护甲状腺，如甲状腺不可避免受到照射，应定期检测血清甲状腺激素。甲状腺功能低下者，应给予甲状腺粉40 mg，每日1～3次，其用量以血清T3、T4达到正常水平或稍高于正常水平即可。
9.3 放射性性腺功能损伤
9.3.1 发病机理
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9.3.1.1 睾丸 睾丸组织可分为生殖细胞和间质细胞两部分，生殖细胞对放射线高度敏感，在其成熟的过程中，原精子最为敏感，经小剂量照射后即可遭受损害，造成暂时性无精子现象。其次为精母细胞、精细胞、精子。睾丸的间质细胞分泌性激素，这种细胞与副睾内的细胞都属于放射线不敏感细胞，小剂量照射后，并不影响性征及性欲，虽无精子，但精液仍然存在，在大剂量照射后则可导致睾丸萎缩，内分泌功能丧失，血清睾丸酮降低。
9.3.1.2 卵巢 卵巢内有卵子生殖细胞及滤泡上皮细胞，均对放射线高度敏感，低剂量照射就可能造成卵细胞染色体畸形。卵巢的间质细胞由上皮细胞演化而来，对放射线敏感性较低，一般剂量照射后不会使之完全破坏，对年轻妇女只是暂时停经，在放疗后1～2年，卵巢功能可以恢复，月经又开始。但对45岁以上的妇女可致永久性绝经。盆腔肿瘤在根治性照射后，不可避免的造成放射性卵巢功能丧失。
9.3.2 临床表现 40岁以下女性放射性性腺损伤，临床症状和体征与卵巢功能早衰、雌激素缺乏者相同，如内外生殖器官及第二性征衰退，性欲减退，闭经，面部及胸背部皮肤潮热出汗，还可出现骨质疏松，有时伴有关节疼痛、失眠、烦躁、易激动等。
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9.3.3 诊断 ①有性腺器官受大量放射线照射病史。② 临床表现为典型的性功能紊乱。③实验室检查：男性无精子，血清睾丸酮含量低下；女性LH及FSH水平增高，雌二醇水平降低。④要排除其他抗肿瘤治疗对性腺功能的影响。
9.3.4 预防治疗 ①对卵巢功能正常尚未生育的年轻妇女，盆腔需要放疗时，在不影响肿瘤治疗的情况下，可考虑将正常卵巢移植，保留卵巢功能。男性病人盆腔、睾丸、阴茎等肿瘤手术后需进行盆腔、腹股沟放射治疗者，要用铅裙遮挡正常睾丸。儿童白血病累及睾丸时，睾丸放疗量不超过25 Gy，可避免睾丸间质细胞不可逆的损伤。②人参皂甙对放射线引起的睾丸组织损伤，有明显的保护、滋养和促进作用，使血浆中的睾丸酮及黄体生成素含量增高，可予人参6 g/d口服。③激素替代疗法：在肿瘤完全控制及治愈后，如无治疗禁忌证，可用激素替代治疗。
10 放射性膀胱损伤
盆腔肿瘤以及子宫颈癌的放射治疗，膀胱是不可避免的受照射器官之一。膀胱粘膜的放射敏感性虽然低于肠道粘膜，但大剂量照射后放射性膀胱炎仍然难以避免，发生率在2.48%～5.60%之间。
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10.1 发病机理 主要是放射线引起膀胱内血管损伤，粘膜充血、水肿，以致形成溃疡，周围有明显的水肿，常合并感染、出血。溃疡愈合后残留有白色瘢痕，其周围可见网状血管扩张，血管破裂造成反复出血，甚至放疗后十多年还可出现血尿。由于放疗引起的小血管病变缓慢发生，组织处于缺血状态，形成粘膜、粘膜下组织、肌肉的萎缩及纤维增生，形成慢性膀胱萎缩，容量减少(常只有50 ml左右)，引起尿频、尿失禁，且容易合并感染。
10.2 临床表现 早期急性反应多发生在放疗后近期内。晚期迟发损伤平均在放疗后1～4年间，甚至发生于放疗后十多年。早期急性膀胱炎症状在放疗结束后多能自行缓解，如合并感染可使病情恶化，并发肾盂肾炎。另一些病例可呈进行性发展，伴有强烈的主观症状，如排尿困难、尿痛、尿频。临床表现分为三度：①轻度：尿急、尿频、尿痛，膀胱镜检查可见粘膜混浊、充血、水肿。②中度：除上述症状外，尚有膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作。膀胱镜检查见粘膜水肿，相当范围的纤维膜、毛细血管扩张，可伴有溃疡出现，病变常在膀胱三角区后壁及输尿管间皱褶处。③重度：膀胱阴道瘘形成。
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10.3 诊断 有盆腔肿瘤或子宫颈癌放疗史，有尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，排除膀胱及邻近部位的肿瘤，即可作出放射性膀胱炎的诊断。
10.4 鉴别诊断 放射性膀胱炎与癌浸润的鉴别有赖于尿脱落细胞学及膀胱镜检查，如系癌症，膀胱镜下可见病灶大部分从后壁发展到三角部，溃疡周围有明显凹凸不平的肿胀，粘膜边缘隆起。而放射性溃疡时，相邻的正常粘膜与病变部分的界线清晰。
10.5 预防 放射性膀胱炎的发生与放射总剂量、放射治疗技术及个体对放射线敏感性差异有关。病灶如受足量照射，定会影响邻近脏器。一般认为，膀胱比直肠的敏感性低，照射60 Gy以上多发生溃疡。在实施盆腔及宫颈癌放疗时，腔内放疗时应于阴道内填塞纱布，以增加放射源与膀胱间距离，减少膀胱受照射剂量。
10.6 治疗 轻、中度急性放射性膀胱炎主要采用保守疗法，如消炎、止血及对症治疗，全身治疗使用药物与一般膀胱炎相似。局部疗法可选择：①药物膀胱冲洗：苯佐卡因(Benzocaine)0.3 g，颠茄酊0.5 g，庆大霉素16万单位，地塞米松1.5 mg，加0.9%氯化钠溶液30 ml，每日膀胱灌注2次。②1%明矾液250 ml膀胱灌注，保留20分钟排出，反复冲洗3次。明矾是一种不被机体吸收的收敛剂，能使出血面的蛋白质沉淀，降低细胞膜通透性，并使毛细血管内皮细胞粘合质变硬，从而减轻局部组织的水肿、炎症和渗出，使出血停止。③经尿道行电凝固术止血。由于放射损伤的组织供血不良，易形成纤维化，再生功能低下，凝固部位易发生坏死，故应防止瘘的形成。④骶前封闭疗法：在直肠与尾骨之间以0.25%普鲁卡因80～100 ml作浸润性封闭，每5～7天一次，2～3次后症状即可缓解。⑤高压氧疗法：每次90分钟，每周5次，共20次。⑥慢性期如膀胱容量减少，膀胱壁硬化，尿路狭窄导致肾盂积水，严重者可诱发尿毒症，需手术治疗。
作者简介 张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。
(收稿时间1999-06-20), 百拇医药
单位：北京市解放军空军总医院[100036]
关键词：
临床误诊误治9905768 医源性放射线致癌
医源性放射线致癌由诊断和治疗两方面引起，如X线胸透诱发乳腺癌，放射线治疗良、恶性病变时，在照射范围内正常组织发生新的癌瘤。临床上常见的有头颅高剂量照射后诱发脑膜瘤、肉瘤(特别是纤维肉瘤)、神经胶质瘤，颈部照射诱发甲状腺癌、咽癌、颈段食管癌，妇科良性疾病盆腔放射治疗诱发子宫体恶性肿瘤，霍奇金病放疗后诱发白血病等。
8.1 发病机理 ①自由基与细胞核酸的相互作用。②放射线的直接与间接作用，使DNA合成过程发生紊乱，并在修复过程中错构，引起染色体崎变、基因组突变，异常蛋白质的合成，引起细胞的恶性增殖，形成癌肿。③宿主的其他因素在放射线诱发肿瘤方面也有重要作用，如免疫功能低下、防御机制紊乱，年幼者对放射线致癌的易感性高于成人。此外，外伤在放射损伤基础上导致异常增殖形成肉瘤，在放射性溃疡基础上形成上皮癌。从原发病放疗开始到确定放射线诱发癌瘤之间的潜伏期，多认为与诱发癌的种类有关，最短1年，最长达30年。
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8.2 诊断与鉴别诊断 有放射治疗史，癌瘤发生在过去放射区域内，有较长的潜伏期，病理组织学与原发病灶不同。如在照射野内出现长期不愈的糜烂、溃疡或增生，或在照射野内出现肿块，均应考虑到放射线诱发癌瘤的可能，需要及时活检证实或排除，不应简单的认为“放射反应”或“肿瘤复发或转移”而延误诊治。在放疗区域内再生癌即使是发生在放疗10多年之后，只要组织学诊断与原始癌相同，应诊断为复发癌。
8.3 预防 ①消除不必要的照射，严格掌握放射诊断和放射治疗指征，良性疾病尽量不使用放疗手段，X线普查癌症应有选择的进行。②各类放疗设备必须有严格的防护措施。低剂量累积效应的致癌作用不可忽视，各种诊断及治疗均应注意保护性腺，因性腺及其他内分泌腺受照射后可影响激素分泌，使机体内环境受干扰，从而妨碍免疫监视机制，与癌肿发生有一定关系。③严格掌握放疗原则，避免局部产生严重放射反应。
8.4 治疗 放射线诱发癌瘤应首选手术，必要时辅以化疗、放疗。对不宜手术者，再次放疗应采用高能射线。放疗后诱发的白血病，治疗同原发性白血病，但疗效及预后差。
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9 放射性内分泌腺损伤
头颈部肿瘤放疗时常累及脑垂体、甲状腺，腹部肿瘤放疗时累及肾上腺，盆腔肿瘤放疗时累及性腺，这类并发症常影响病人的正常生长发育或生活质量，在放疗过程中应警惕和防治。
9.1 放射性脑垂体功能损伤 脑垂体瘤、头颈部肿瘤放疗时累及垂体，均会引起垂体功能损伤。
9.1.1 发病机理 ①放疗直接抑制了垂体前叶组织的正常功能。② 放疗可使下丘脑神经组织及垂体血管系统发生改变，从而使下丘脑-垂体正常分泌功能受到抑制，继发垂体萎缩，功能下降。③分泌生长激素的细胞是垂体对放射线最敏感的细胞，放疗后垂体功能紊乱，致生长激素水平下降。④照射后部分垂体细胞发生萎缩，而另一部分则发生肥大和增生，嗜酸性粒细胞数量明显减少，嗜碱性粒细胞减少较轻微，此两种细胞所含颗粒发生变形或脱色，胞浆空化，细胞缩小，核浓缩，核仁数量或形态改变，高尔基体变大。在垂体发生病变的同时，甲状腺重量减轻及功能降低，肾上腺重量减轻、皮质萎缩，睾丸萎缩，性附属器官退化。
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9.1.2 临床表现 垂体前叶功能低下可表现为发育迟缓，生长障碍，性器官萎缩，月经量明显减少，继发性闭经，乳房过早萎缩，性欲减退，阳痿，未成年者第二性征不发育。垂体后叶功能低下表现为多饮、多尿，单纯放疗无此并发症，仅见于手术加放疗者，发生率为23.3%，提示垂体性尿崩症多为手术并发症。
在实验室检查方面，促性腺激素(FSH、LH)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)下降，与这些激素相关的雌二醇(E2)、睾丸酮(T)、血清皮质醇(ACTH)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)也可能降低，甲状腺131I吸收率低于正常。
9.1.3 预防与治疗 下丘脑-垂体对放射线不十分抗拒，垂体瘤常规照射40～50 Gy/4～5周，即可引起正常垂体损伤。垂体瘤手术加放疗后，垂体性甲状腺、性腺、肾上腺的功能低下率分别为55%、67%、67%，单纯放疗者分别为15%、50%、55%。对垂体功能的影响与照射总剂量及年龄有关，低剂量照射对垂体内分泌功能的抑制是可逆的。处于生长阶段的儿童对放射线较敏感，垂体功能障碍大约在放疗后2年出现。
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垂体瘤为良性疾病，照射面积不宜大，剂量不宜超过50 Gy，超过60 Gy时并发症增多。头颈部肿瘤放疗时，应尽量保护垂体，对垂体受到照射的病人，应密切观察病情变化，动态检测垂体及靶腺功能的激素水平，以早期发现内分泌功能障碍。对儿童应注意放疗后的身高、体重、第二性征等发育情况，对生长停滞、第二性征发育异常者应在内分泌专科医生指导下，进行正确的激素替代治疗。成人生长激素水平低下但无症状时，无需治疗，若伴有垂体其他内分泌激素缺乏，要给予相应的激素替代治疗。
9.2 放射性甲状腺功能损伤 头颈部肿瘤放疗累及甲状腺能引起甲状腺功能损伤。
9.2.1 发病机理 甲状腺组织对放射线的耐受性较高，而甲状腺微血管则耐受性较差。动物照射22 Gy后，甲状腺组织就可出现局部微血管充盈不良，出现点状、断线状充盈，毛细血管数目减少，部分微血管结构破坏甚至消失等，从而导致甲状腺组织供血障碍及甲状腺功能受损。
, 百拇医药 9.2.2 临床表现 甲状腺功能减退的表现，如疲劳、体重下降或增加、失眠、头昏、食欲下降、脉搏减慢、畏寒、便秘及粘液性水肿，局部皮肤瘙痒、触痛、角化、干燥等。实验室检查可见TSH升高，T3、T4及rT3降低，这些变化在放疗后数月或数年后出现，以放疗后1～5年发病率最高。
9.2.3 防治 甲状腺受到20 Gy以上照射就能引起甲状腺功能低下，生长发育阶段和增生的甲状腺滤泡上皮细胞对射线更为敏感。因此，头颈部肿瘤放疗应尽可能的保护甲状腺，如甲状腺不可避免受到照射，应定期检测血清甲状腺激素。甲状腺功能低下者，应给予甲状腺粉40 mg，每日1～3次，其用量以血清T3、T4达到正常水平或稍高于正常水平即可。
9.3 放射性性腺功能损伤
9.3.1 发病机理
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9.3.1.1 睾丸 睾丸组织可分为生殖细胞和间质细胞两部分，生殖细胞对放射线高度敏感，在其成熟的过程中，原精子最为敏感，经小剂量照射后即可遭受损害，造成暂时性无精子现象。其次为精母细胞、精细胞、精子。睾丸的间质细胞分泌性激素，这种细胞与副睾内的细胞都属于放射线不敏感细胞，小剂量照射后，并不影响性征及性欲，虽无精子，但精液仍然存在，在大剂量照射后则可导致睾丸萎缩，内分泌功能丧失，血清睾丸酮降低。
9.3.1.2 卵巢 卵巢内有卵子生殖细胞及滤泡上皮细胞，均对放射线高度敏感，低剂量照射就可能造成卵细胞染色体畸形。卵巢的间质细胞由上皮细胞演化而来，对放射线敏感性较低，一般剂量照射后不会使之完全破坏，对年轻妇女只是暂时停经，在放疗后1～2年，卵巢功能可以恢复，月经又开始。但对45岁以上的妇女可致永久性绝经。盆腔肿瘤在根治性照射后，不可避免的造成放射性卵巢功能丧失。
9.3.2 临床表现 40岁以下女性放射性性腺损伤，临床症状和体征与卵巢功能早衰、雌激素缺乏者相同，如内外生殖器官及第二性征衰退，性欲减退，闭经，面部及胸背部皮肤潮热出汗，还可出现骨质疏松，有时伴有关节疼痛、失眠、烦躁、易激动等。
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9.3.3 诊断 ①有性腺器官受大量放射线照射病史。② 临床表现为典型的性功能紊乱。③实验室检查：男性无精子，血清睾丸酮含量低下；女性LH及FSH水平增高，雌二醇水平降低。④要排除其他抗肿瘤治疗对性腺功能的影响。
9.3.4 预防治疗 ①对卵巢功能正常尚未生育的年轻妇女，盆腔需要放疗时，在不影响肿瘤治疗的情况下，可考虑将正常卵巢移植，保留卵巢功能。男性病人盆腔、睾丸、阴茎等肿瘤手术后需进行盆腔、腹股沟放射治疗者，要用铅裙遮挡正常睾丸。儿童白血病累及睾丸时，睾丸放疗量不超过25 Gy，可避免睾丸间质细胞不可逆的损伤。②人参皂甙对放射线引起的睾丸组织损伤，有明显的保护、滋养和促进作用，使血浆中的睾丸酮及黄体生成素含量增高，可予人参6 g/d口服。③激素替代疗法：在肿瘤完全控制及治愈后，如无治疗禁忌证，可用激素替代治疗。
10 放射性膀胱损伤
盆腔肿瘤以及子宫颈癌的放射治疗，膀胱是不可避免的受照射器官之一。膀胱粘膜的放射敏感性虽然低于肠道粘膜，但大剂量照射后放射性膀胱炎仍然难以避免，发生率在2.48%～5.60%之间。
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10.1 发病机理 主要是放射线引起膀胱内血管损伤，粘膜充血、水肿，以致形成溃疡，周围有明显的水肿，常合并感染、出血。溃疡愈合后残留有白色瘢痕，其周围可见网状血管扩张，血管破裂造成反复出血，甚至放疗后十多年还可出现血尿。由于放疗引起的小血管病变缓慢发生，组织处于缺血状态，形成粘膜、粘膜下组织、肌肉的萎缩及纤维增生，形成慢性膀胱萎缩，容量减少(常只有50 ml左右)，引起尿频、尿失禁，且容易合并感染。
10.2 临床表现 早期急性反应多发生在放疗后近期内。晚期迟发损伤平均在放疗后1～4年间，甚至发生于放疗后十多年。早期急性膀胱炎症状在放疗结束后多能自行缓解，如合并感染可使病情恶化，并发肾盂肾炎。另一些病例可呈进行性发展，伴有强烈的主观症状，如排尿困难、尿痛、尿频。临床表现分为三度：①轻度：尿急、尿频、尿痛，膀胱镜检查可见粘膜混浊、充血、水肿。②中度：除上述症状外，尚有膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作。膀胱镜检查见粘膜水肿，相当范围的纤维膜、毛细血管扩张，可伴有溃疡出现，病变常在膀胱三角区后壁及输尿管间皱褶处。③重度：膀胱阴道瘘形成。
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10.3 诊断 有盆腔肿瘤或子宫颈癌放疗史，有尿频、尿急、尿痛、血尿等症状，排除膀胱及邻近部位的肿瘤，即可作出放射性膀胱炎的诊断。
10.4 鉴别诊断 放射性膀胱炎与癌浸润的鉴别有赖于尿脱落细胞学及膀胱镜检查，如系癌症，膀胱镜下可见病灶大部分从后壁发展到三角部，溃疡周围有明显凹凸不平的肿胀，粘膜边缘隆起。而放射性溃疡时，相邻的正常粘膜与病变部分的界线清晰。
10.5 预防 放射性膀胱炎的发生与放射总剂量、放射治疗技术及个体对放射线敏感性差异有关。病灶如受足量照射，定会影响邻近脏器。一般认为，膀胱比直肠的敏感性低，照射60 Gy以上多发生溃疡。在实施盆腔及宫颈癌放疗时，腔内放疗时应于阴道内填塞纱布，以增加放射源与膀胱间距离，减少膀胱受照射剂量。
10.6 治疗 轻、中度急性放射性膀胱炎主要采用保守疗法，如消炎、止血及对症治疗，全身治疗使用药物与一般膀胱炎相似。局部疗法可选择：①药物膀胱冲洗：苯佐卡因(Benzocaine)0.3 g，颠茄酊0.5 g，庆大霉素16万单位，地塞米松1.5 mg，加0.9%氯化钠溶液30 ml，每日膀胱灌注2次。②1%明矾液250 ml膀胱灌注，保留20分钟排出，反复冲洗3次。明矾是一种不被机体吸收的收敛剂，能使出血面的蛋白质沉淀，降低细胞膜通透性，并使毛细血管内皮细胞粘合质变硬，从而减轻局部组织的水肿、炎症和渗出，使出血停止。③经尿道行电凝固术止血。由于放射损伤的组织供血不良，易形成纤维化，再生功能低下，凝固部位易发生坏死，故应防止瘘的形成。④骶前封闭疗法：在直肠与尾骨之间以0.25%普鲁卡因80～100 ml作浸润性封闭，每5～7天一次，2～3次后症状即可缓解。⑤高压氧疗法：每次90分钟，每周5次，共20次。⑥慢性期如膀胱容量减少，膀胱壁硬化，尿路狭窄导致肾盂积水，严重者可诱发尿毒症，需手术治疗。
作者简介 张峰，空军总医院放射治疗科副主任医师。1945年出生，1965年入伍，1969年毕业于空军医学高等专科学校，曾深造于协和医科大学。从事肿瘤放射治疗及研究工作27年，在肿瘤放射治疗学方面积累了较丰富的经验。至今已在国内外发表论文139篇，《毫米波照射配合放疗治疗恶性肿瘤的临床和实验研究》等五项科研成果，获军队科技进步奖。
(收稿时间1999-06-20), 百拇医药