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编号:10219138
股骨颈骨折内固定治疗的选择
http://www.100md.com 《骨与关节损伤杂志》 1999年第5期
     作者:戎利民 王 昆 金文涛 蔡道章

    单位:中山医科大学附属三院骨科 广州 510630

    关键词:股骨颈骨折;并发症;内固定

    骨与关节990507

    摘要 对多种内固定治疗股骨颈骨折效果进行评价。105例新鲜股骨颈骨折分别采用三翼钉、滑槽加压螺钉加接骨板以及经皮多钉内固定进行治疗。对手术及住院时间、术中失血量、早期并发症以及骨折不愈合和头坏死发生率进行分析比较。结果显示经皮多钉内固定组的骨折不愈合和头坏死发生率为10%,功能优良率93%;三翼钉和滑槽加压螺钉加接骨板内固定组的骨折不愈合和头坏死发生率分别为35%、31%,功能优良率分别为73%、79%;此外,经皮多钉内定的术中出血、手术时间及住院时间等均少于另外两组。认为经皮多钉内固定治疗股骨颈骨折具有创伤小、疗效好以及安全、简便等优点。
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    The Choice of Internal Fixations for Femoral Neck Fracture

    Rong Limin,Wang Kun,Jin Wentao,Cai Daozhang.

    Department of Orth opaedics,The 3rd Affiliated Hospital,Sun yat-sen University of Medical Science ,Gua ngzhou 510630

    Abstract The effects of three kinds of internal fixatio ns for femoral neck fracture were evaluated in this article.The results and the related conditions of 105 femoral neck fractures managed by three kinds of inte rnal fixations were evaluated and compared.Results showed that non-union and femoral head necrosis occured in 10% of the patients treated by multiple percutaneous pins,whereas in 35% and 31% of th e patients treated by other two methods respectively.Functional recovery were s atisfactory with 93% of the patients managed by multiple pinning method,whereas the results of other two groups were not so excellent.Furthermore,the group o f multiple pinning had the advantages of less operative time,hospital stay and minimum loss of blood compared with other two groups.The authors consider that multiple percutaneous pins fixation is an effective and technically low demandin g method of treating femoral neck fracture.
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    Key words Femoral neck fracture ;Complications;Intern al fixation

    股骨颈骨折临床难以处理,适宜的内固定是减少骨折愈合并发症的重要条件之一。目前股骨颈骨折的内固定方法较多,但对多种内固定方式加以比较研究者少。现将105例经3种不同内固定治疗的股骨颈骨折进行比较评价,以供临床选用股骨颈骨折内固定方法时参考。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 1986年4月~1996年10月共收治股骨颈骨折197例,采用内固定治疗者133例,因死亡而不能继续随访者16例,死亡均发生于术后半年以上,与骨折或手术无直接关系,因其它原因而失访者12例。其余105例资料完整,其中男性42例,女性63例,年龄23~78岁,平均59岁。7例高处坠落,22例自行车或汽车撞伤,76例平地跌倒。除5例伴有同侧的Colles骨折,3例伴同侧肱骨外科颈骨折外,其它均无重要伴发损伤。所有伤侧髋关节于术前无明显关节炎改变。
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    骨折按Garden分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型39例,Ⅲ型54例,Ⅳ型9例。

    1.2 治疗 切开复位三翼钉内固定37例,切开复位滑槽加压螺钉加接骨板内固定39例,闭合复位经皮多钉内固定29例。

    三组病人的年龄分布、骨折类型、手术时机等均无明显差异。手术均由本科高年资医师操作。术后处理及功能锻炼方式基本相同。

    经皮多钉内固定是在C臂机监视下进行,采用局麻或硬膜外麻醉。骨折手法复位后,以手摇钻沿颈干角(或大于颈干角)和前倾角的大致方向钻入3mm骨圆针三枚。

    2 结 果

    2.1 术中失血及术后早期并发症 术中平均失血量,三翼钉组120ml,滑槽加压螺钉加接骨板组150ml,多钉内固定组30ml。
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    三翼钉组出现骶部褥疮1例,肺部感染1例,滑槽加压螺钉加接骨板组出现肺部感染和泌尿系感染各1例,多钉内固定组有肺部感染1例。均经相应处理后痊愈。

    2.2 手术和住院时间 三翼钉组平均手术时间60 min,滑槽加压螺钉加接骨板组80min,多钉内固定组20min。三翼钉组和滑槽加压螺钉加接骨板组的住院时间无差异(平均为16d),多钉内固定组平均住院时间明显缩短(平均为7d) 。

    2.3 随访结果 105例病人均得到随访,平均随访28(20~42)个月。随访内容包括患髋功能状况(按马元璋功能评定标准[1])以及X线摄片了解骨折愈合情况(表1~2)。

    表1 三种内固定的骨折愈合情况 固定方法

    例数

    骨折
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    愈合

    骨折

    不愈合

    股骨头

    坏死*

    不愈合或头坏

    死发生率(%)

    三翼钉

    37

    32

    5

    8

    35
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    滑槽加压螺钉加接骨板

    39

    34

    5

    7

    31

    经皮多根钉

    29

    28

    1

    2

    10

    * 不包括骨折不愈合者
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    表2 髋关节功能恢复情况 固定方法

    功能评定

    优良率(%)

    优

    良

    差

    三翼钉

    19

    8

    10

    73

    滑槽加压螺钉加接骨板

    22
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    9

    8

    79

    经皮多根钉

    26

    1

    2

    93

    三翼钉内固定组35%(13/37)出现骨折不愈合或头坏死,滑槽加压螺钉加接骨板内固定组为31%(12/39),多钉内固定组为10%(3/29),差异具有显著性。髋关节功能优良率分别为73%、79%、93%,多钉内固定组髋关节功能明显优于前两组(表1~2)。

    此外,在随访中三翼钉内固定组出现内固定钉外滑3例(同时伴有骨折不愈合 );多钉内固定组出现单钉外滑2例,内固定钉折断1例,单钉外滑者未影响骨折愈合,断钉者伴有骨折不愈合。3 讨 论
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    股骨颈骨折后由于血供差、剪切力大等原因,治疗效果常难令人满意。骨折多发生于患骨质疏松的老年人,偶也发生于经受高能量损伤的青壮年,因此,处理这类骨折较为棘手。有作者主张对GardenⅠ、Ⅱ型骨折采用非手术治疗[2],但我们认为保守治疗不利于适当的早期活动,且GardenⅠ、Ⅱ型骨折还可能继续移位而对后续治疗造成困难。

    股骨颈骨折的内固定方式较多,在选用时应首先考虑其对局部血运的干扰、对骨折稳定性的维持等[3]。近年来的研究表明,三翼钉、滑槽加压螺钉加接骨板以及AO推荐使用的动力髋螺钉等器材对股骨头血运干扰大、抗旋转能力较差,而采用三翼钉时更需将其锤入股骨颈,易导致骨折端的分离[4],对骨折愈合造成不良影响。经皮多钉内固定对股骨头残存血运破坏少,有利于股骨头再血管化,同时多钉固定又能维持骨折端足够的稳定性[5],手术时我们还强调3枚钉不同时交于一点,进一步加强了抗扭转稳定性,有利于骨折愈合。本组资料显示多钉内固定组的骨折愈合率和功能优良率明显高于三翼钉组和滑槽加压螺钉加接骨板内固定组。此外,经皮多钉内固定避免了切开手术,几无失血,无伤口感染之虞,又可在局麻下进行,对全身干扰少。因此,经皮多钉内固定治疗股骨颈骨折具有安全、疗效好等优点。
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    近年来,我们对股骨颈骨折的内固定治疗已逐渐趋向于选用闭合复位经皮多钉内固定的方式。钉的松动滑脱是本术式较常出现的并发症,外滑或内滑均可发生,甚至有报道内滑入盆腔而刺破血管者。本组有2例发生单钉外滑,考虑滑钉的发生主要与手术操作不当有关,主张术中钻钉应一次成功,尽量避免反复试穿,钉尖不得超过股骨头软骨面,术后定期复查以便及时处理。对于不伴骨折端移位的单纯滑钉,一般不作二次手术干预,仅需对患肢稍加制动。本组2例即按此处理,骨折顺利愈合。断钉是另一较常见并发症,本组1例因为早负重于术后1个月断钉,因此,术后功能锻炼应循序渐进,负重锻炼应严格控制在2~3个月后。通常断钉后骨折多会移位,原有骨痂被破坏,骨折难再愈合,年老患者可改行人工关节,对年轻患者建议行带血运骨瓣移植。本例为23岁患者,行带血运髂骨瓣移植后骨折愈合。

    对于高龄股骨颈骨折的治疗各家观点不一,文献报告股骨颈骨折不愈合和头坏死的发生率在老年骨质疏松患者较高且与骨折类型有明显相关性[3],本组资料对此未作统计,但为了早日下床负重活动、避免二次手术的风险和痛苦,对于高龄患者我们依然倾向于行人工关节置换术[6],多钉内固定最好用于70岁以下患者。对于合并有重要脏器严重功能不全者,经皮多钉内固定也不失为一种安全、简单而有效的治疗方式。
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    参考文献

    1 马元璋,张沪生,陈正中等.股骨颈骨折.中华骨科杂志,1984, 4(2):111.

    2 F-Y Chiu,W-H Lo.Undisplaced femoral neck fracture in the elderly. Arch Orthop Trauma Surg,1996,115:90.

    3 Hernefalk L,Messner K.Rigid osteosynthesis decrease the late compl ication rate after femoral neck fracture.The influence of three diffrent osteos ynthesis devices evaluated in 369 patients.Arch Orthop Trauma Surg,1996,115: 71.
, 百拇医药
    4 Nilsson LT,Johansson A,Stromquist B.Factors predicting healing co mpications in femoral neck fractures.138 patients followed for 2 years.Acta Or thop Scand,1993,64:175.

    5 Kofoed D,Alberts A.Femoral neck fracture.165 cases treated by mul tiple percutaneous pinning.Acta Orthop Scand,1980,51:127.

    6 蔡道章,陈其勋,韦正超等.高龄患者髋关节置换术的近期并发症及其防治.中国人工关节杂志,1996,1:26.

    (收稿:1999-03-16), 百拇医药