66例狼疮性肾炎临床与病理的关系
作者：邹世海 叶任高
单位：邹世海 深圳市宝安区人民医院内科(518101)；叶任高 中山医科大学肾脏病研究所(510080)
关键词：狼疮性肾炎；肾活检；实验室检查
广东医学990616摘要：目的 探讨狼疮性肾炎(LN)临床与病理之间的关系。方法 经肾活检的LN 66例，分析其临床表现、实验室和病理检查资料。结果 所有病例均有病理学异常，病理类型以弥漫增生型(Ⅳ型)最多，占48.5%，其次为系膜增生型(22.7%)。Ⅳ型LN的活动指数病理积分及疾病活动指数评分最高。结论 LN的临床表现和实验室检查与病理类型具有一定的相关性，根据LN的临床表现和实验室检查结果，可以大致推测其病理类型，估计肾损害的严重程度，以指导治疗，判断预后。
狼疮性肾炎(LN)的临床表现和实验室检查与病理是否具有一定的相关性，可否用其指导治疗和估计预后，目前仍未明确。系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)及病理活动指数(AI)、慢性指数(CI)与预后的关系如何，文献报道甚少。为了研究这个问题，我们选择了1990～1997年资料完整的作了肾活检的66例病人，并就其临床与病理的关系作如下分析。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组所有病例均符合1982年美国风湿学会修订的SLE诊断标准。同时有不同程度的肾损害表现，如持续性蛋白尿或血尿、管型尿及(或)肾功能减退等。66例中，男8例，女58例。男女之比为1∶8.8。年龄9～54岁，平均23.8岁。病程1个月～12 a，平均12.7个月。肾穿刺时病程从1～108个月，平均15.2个月。所有经肾活检病例均未达到严重的肾功能衰竭及两肾未明显缩小。
1.2 方法 收集整理病人的临床及实验室检查资料并按Bombardier等[1]提出的SLEDAI对每例病人进行评分。LN分以下类型[2]：隐匿性肾炎、肾炎综合征、肾病综合征。66例病人经皮作肾活检，所取穿刺肾组织分别作光镜、免疫荧光、部分作电镜下的超微结构观察。LN的病理组织学按WHO 1982年分型标准分型，并依据肾病理组织中的增生性病变，白细胞浸润，纤维素样坏死，细胞性新月体，玻璃样物质沉积，间质炎症等进行AI评分及按肾小球硬化，纤维性新月体，间质纤维化，小管萎缩等进行CI评分[2]。
, http://www.100md.com
1.3 统计学处理 t检验，χ2检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 LN肾损害的病理分型 本组66例主要根据光镜改变，结合免疫荧光和部分电镜资料，并参照WHO LN的病理分型标准，分类如下：轻微病变型(Ⅰ型)2例(3.0%)；系膜增生型(Ⅱ型)15例(22.7%)；局灶增生型(Ⅲ型)5例(7.5%)；弥漫增生型(Ⅳ型)32例(48.5%)；膜型(Ⅴ型)8例(12.1%)；硬化型(Ⅵ型)4例(6.0%)。
2.2 LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系 见表1。
表1 66例LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系 病理
类型
, http://www.100md.com
n
发生率
(%)
AI
(
±s)
CI
(±s)
SLEDAI
(±s)
Ⅰ
, 百拇医药
2
3.0
1
0
6±2
Ⅱ
15
22.7
4.2±1.5
1.5±1.2
15.2±5.3
Ⅲ
5
, http://www.100md.com
7.5
3.7±1.2
2.9±1.1
14.6±4.1
Ⅳ
32
48.5
12.1±3.2*
5.2±2.3
19.5±7.6*
Ⅴ
8
, http://www.100md.com
12.1
4.7±2.1
4.6±1.6
14.5±4.7
Ⅵ
4
6.0
3.2±1.7
6.8±1.3
13.5±1.7
注：跟其它组比较*P<0.05
2.3 LN临床表现与病理类型关系 见表2。
, http://www.100md.com
表2 不同病理类型LN的临床表现(%) 病理类型
Ⅰ
(n=2)
Ⅱ
(n=15)
Ⅲ
(n=5)
Ⅳ
(n=32)
Ⅴ
(n=8)
Ⅵ
(n=4)
, 百拇医药
合计
皮肤损害
50.0
53.3
60.0
68.7
62.7
50.0
62.1
口腔溃疡
0
20.0
0
, http://www.100md.com
28.1
12.5
0
19.6
关节炎
0
80.0
60.0
71.8
37.5
75.0
66.7
浆膜炎
, 百拇医药
0
6.6
0
18.7
25.0
25.0
15.2
发热
0
80.0
60.0
87.5
75.0
, http://www.100md.com
75.0
78.8
脱发
0
40.0
0
46.8
37.5
25.0
37.9
水肿
0
6.6
, 百拇医药
20.0
68.7
25.0
0
39.4
高血压
0
6.6
0
46.8*
12.5
0
25.8
, http://www.100md.com
隐匿性肾炎
100
33.3
20.0
9.3
0
50.0
19.6
肾炎综合征
0
53.3
60.0
21.8
, 百拇医药
25.0
25.0
31.8
肾病综合征
0
13.3
20.0
68.7
75.0
25.0
48.5
注：跟其它组比较*P<0.05
, 百拇医药
2.4 LN的病理与实验室检查的关系 见表3。
3 讨论
SLE可累及多系统、多脏器，但以肾损害最多见[2]。LN病理表现呈不典型性和多样性，可从轻微病变到弥漫性增生，晚期发展为肾硬化。本组66例肾活检中，以Ⅳ型LN最多，为32例，占48.5%；其次为Ⅱ型和Ⅴ型，分别占22.7%和12.1%；Ⅰ型和Ⅵ型相对少见。与文献报道相似[2]。一些提示LN活动的临床表现如脱发、贫血、口腔溃疡等以Ⅳ型多见，AI的评分亦以Ⅳ型最高，表明Ⅳ型LN是活动程度较高，临床表现较突出的一种类型。SLEDAI是判断狼疮活动最常用的指标[1]。一般认为，SLEDAI总分小于或等于9分，多为非活动期，大于9分为活动期，大于20分为显著活动期。症状或表现越多，分数越高，则活动程度越高。活动是积极治疗的指征。本文资料以Ⅳ型LN的SLEDAI评分最高，且在SLEDAI评分大于20分的16例LN患者中，Ⅳ型占13例，占81.2%，亦表明Ⅳ型LN的活动程度最高。本组有2例LN患者死亡，均为Ⅳ型，其SLEDAI评分分别为37分、38分。表明SLEDAI评分越高，则预后越差。
, 百拇医药
表3 各型LN的实验室检查(%) 病理类型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
合计
例数
2
15
5
32
, http://www.100md.com
8
4
66
贫血①
0
26.6
40.0
78.1*
50.0
50.0
56.1
白细胞减少②
, 百拇医药 0
26.6
40.0
31.2
37.5
50.0
31.8
24 h UPQ③<1.0
100
33.3
20.0
9.3
0
, 百拇医药
50.0
19.7
1.0～3.5
0
53.3
60.0
21.8
25.0
25.0
31.8
>3.5
0
13.3
, http://www.100md.com
20.0
68.1*
75.0*
25.0
48.5
NSP④
0
13.3
40.0
59.4
62.5
25.0
, 百拇医药
43.9
肾功能减退⑤
0
13.3
20.0
46.8*
25.0
25.0
31.8
ANA
100
93.3
, http://www.100md.com 80.0
90.6
87.5
75.0
86.4
dsDNA
0
60.0
40.0
40.6
37.5
50.0
43.9
, 百拇医药
Sm
0
46.6
20.0
40.6
37.5
25.0
37.8
C3下降
50.0
53.3
60.0
90.6*
, http://www.100md.com
75.0
50.0
74.2
注：跟其它组比较*P<0.05。①为Hb<100 g/L；②为WBC<4.0×109/L；③指24 h尿蛋白定量(g)；④指非选择性蛋白尿；⑤指Scr>176.8 μmol/L LN的临床与病理具有一定的联系[2，3]。一般Ⅰ型和Ⅱ型临床症状轻，发展慢，预后好。Ⅳ型临床症状重，发展快，预后相对较差。本组资料显示与文献报道相似。隐匿性肾炎以Ⅰ型和Ⅱ型多见，占53.8%。Ⅲ型以肾炎综合征多见，Ⅳ型和Ⅴ型最常表现为肾病综合征。本组病例临床表现为急进性肾炎，肾病综合征伴高血压或肾功能减退者病理类型常为Ⅳ型。通常AI和CI的计算主要用于Ⅳ型LN[4]，以估测其疾病的活动性和慢性化程度并决定治疗方案。血清中抗dsDNA抗体滴度的增高，补体C3的下降，高度提示增生性肾小球肾炎，提示狼疮活动[2，3]。蛋白尿、血尿的加重，肾功能的恶化也提示肾脏损害的病情活动或病理类型向严重型转化。有上述表现者，肾活检的结果常为Ⅳ型，应采取积极的治疗措施。对肾功能衰竭病人，肾活检AI评分较高者，病变常为不可逆性，增生程度越高的病变，预后越差。
, 百拇医药
肾活检对明确病理类型，判断病变的活动性，严重性和预后，制订治疗方案有非常重要价值[4，5]。肾活检在于了解组织学上LN活动情况和慢性化程度，预示其病理可能转归。活动指数越高，宜积极治疗。慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关。CI越高，提示预后越差[5]。本文资料表明，根据LN的临床表现及实验室有关检查，SLEDAI评分，可以大致推测肾脏损害的病理类型，估测肾损害的严重程度及LN是否活动，对预后作出判断，并定出合理的治疗方案。
参考文献
1 Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. A Disease activity index for lupus patients, the committee on prognosis studies in SLE. Arthritis Rheum, 1992,35(3):630
, 百拇医药
2 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.271～280
3 Mitjavila F, Pac V, Mogal G, et al. Clinicopathological correlation and prognosis factors in lupus nephritis. Clin Exp Rheumatol, 1997,15(16):625
4 Schwartz M, Lans P, Bernstein J, et al. Role of pathology indices in the management of severe lupus glomerulonephritis. Kidney Int, 1992,42(3):743
5 Shen K, Yu Y, Tang Z, et al. The prognosis of biopsy proven lupus nephritis in chinese patient, long term follow up of 86 cases, Chin Med J Engl, 1997,110(7):502, 百拇医药
单位：邹世海 深圳市宝安区人民医院内科(518101)；叶任高 中山医科大学肾脏病研究所(510080)
关键词：狼疮性肾炎；肾活检；实验室检查
广东医学990616摘要：目的 探讨狼疮性肾炎(LN)临床与病理之间的关系。方法 经肾活检的LN 66例，分析其临床表现、实验室和病理检查资料。结果 所有病例均有病理学异常，病理类型以弥漫增生型(Ⅳ型)最多，占48.5%，其次为系膜增生型(22.7%)。Ⅳ型LN的活动指数病理积分及疾病活动指数评分最高。结论 LN的临床表现和实验室检查与病理类型具有一定的相关性，根据LN的临床表现和实验室检查结果，可以大致推测其病理类型，估计肾损害的严重程度，以指导治疗，判断预后。
狼疮性肾炎(LN)的临床表现和实验室检查与病理是否具有一定的相关性，可否用其指导治疗和估计预后，目前仍未明确。系统性红斑狼疮疾病活动指数(SLEDAI)及病理活动指数(AI)、慢性指数(CI)与预后的关系如何，文献报道甚少。为了研究这个问题，我们选择了1990～1997年资料完整的作了肾活检的66例病人，并就其临床与病理的关系作如下分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组所有病例均符合1982年美国风湿学会修订的SLE诊断标准。同时有不同程度的肾损害表现，如持续性蛋白尿或血尿、管型尿及(或)肾功能减退等。66例中，男8例，女58例。男女之比为1∶8.8。年龄9～54岁，平均23.8岁。病程1个月～12 a，平均12.7个月。肾穿刺时病程从1～108个月，平均15.2个月。所有经肾活检病例均未达到严重的肾功能衰竭及两肾未明显缩小。
1.2 方法 收集整理病人的临床及实验室检查资料并按Bombardier等[1]提出的SLEDAI对每例病人进行评分。LN分以下类型[2]：隐匿性肾炎、肾炎综合征、肾病综合征。66例病人经皮作肾活检，所取穿刺肾组织分别作光镜、免疫荧光、部分作电镜下的超微结构观察。LN的病理组织学按WHO 1982年分型标准分型，并依据肾病理组织中的增生性病变，白细胞浸润，纤维素样坏死，细胞性新月体，玻璃样物质沉积，间质炎症等进行AI评分及按肾小球硬化，纤维性新月体，间质纤维化，小管萎缩等进行CI评分[2]。
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1.3 统计学处理 t检验，χ2检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 LN肾损害的病理分型 本组66例主要根据光镜改变，结合免疫荧光和部分电镜资料，并参照WHO LN的病理分型标准，分类如下：轻微病变型(Ⅰ型)2例(3.0%)；系膜增生型(Ⅱ型)15例(22.7%)；局灶增生型(Ⅲ型)5例(7.5%)；弥漫增生型(Ⅳ型)32例(48.5%)；膜型(Ⅴ型)8例(12.1%)；硬化型(Ⅵ型)4例(6.0%)。
2.2 LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系 见表1。
表1 66例LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系 病理
类型
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n
发生率
(%)
AI
(
±s)CI
(
±s)SLEDAI
(
±s)Ⅰ
, 百拇医药
2
3.0
1
0
6±2
Ⅱ
15
22.7
4.2±1.5
1.5±1.2
15.2±5.3
Ⅲ
5
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7.5
3.7±1.2
2.9±1.1
14.6±4.1
Ⅳ
32
48.5
12.1±3.2*
5.2±2.3
19.5±7.6*
Ⅴ
8
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12.1
4.7±2.1
4.6±1.6
14.5±4.7
Ⅵ
4
6.0
3.2±1.7
6.8±1.3
13.5±1.7
注：跟其它组比较*P<0.05
2.3 LN临床表现与病理类型关系 见表2。
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表2 不同病理类型LN的临床表现(%) 病理类型
Ⅰ
(n=2)
Ⅱ
(n=15)
Ⅲ
(n=5)
Ⅳ
(n=32)
Ⅴ
(n=8)
Ⅵ
(n=4)
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合计
皮肤损害
50.0
53.3
60.0
68.7
62.7
50.0
62.1
口腔溃疡
0
20.0
0
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28.1
12.5
0
19.6
关节炎
0
80.0
60.0
71.8
37.5
75.0
66.7
浆膜炎
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0
6.6
0
18.7
25.0
25.0
15.2
发热
0
80.0
60.0
87.5
75.0
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75.0
78.8
脱发
0
40.0
0
46.8
37.5
25.0
37.9
水肿
0
6.6
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20.0
68.7
25.0
0
39.4
高血压
0
6.6
0
46.8*
12.5
0
25.8
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隐匿性肾炎
100
33.3
20.0
9.3
0
50.0
19.6
肾炎综合征
0
53.3
60.0
21.8
, 百拇医药
25.0
25.0
31.8
肾病综合征
0
13.3
20.0
68.7
75.0
25.0
48.5
注：跟其它组比较*P<0.05
, 百拇医药
2.4 LN的病理与实验室检查的关系 见表3。
3 讨论
SLE可累及多系统、多脏器，但以肾损害最多见[2]。LN病理表现呈不典型性和多样性，可从轻微病变到弥漫性增生，晚期发展为肾硬化。本组66例肾活检中，以Ⅳ型LN最多，为32例，占48.5%；其次为Ⅱ型和Ⅴ型，分别占22.7%和12.1%；Ⅰ型和Ⅵ型相对少见。与文献报道相似[2]。一些提示LN活动的临床表现如脱发、贫血、口腔溃疡等以Ⅳ型多见，AI的评分亦以Ⅳ型最高，表明Ⅳ型LN是活动程度较高，临床表现较突出的一种类型。SLEDAI是判断狼疮活动最常用的指标[1]。一般认为，SLEDAI总分小于或等于9分，多为非活动期，大于9分为活动期，大于20分为显著活动期。症状或表现越多，分数越高，则活动程度越高。活动是积极治疗的指征。本文资料以Ⅳ型LN的SLEDAI评分最高，且在SLEDAI评分大于20分的16例LN患者中，Ⅳ型占13例，占81.2%，亦表明Ⅳ型LN的活动程度最高。本组有2例LN患者死亡，均为Ⅳ型，其SLEDAI评分分别为37分、38分。表明SLEDAI评分越高，则预后越差。
, 百拇医药
表3 各型LN的实验室检查(%) 病理类型
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
合计
例数
2
15
5
32
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8
4
66
贫血①
0
26.6
40.0
78.1*
50.0
50.0
56.1
白细胞减少②
, 百拇医药 0
26.6
40.0
31.2
37.5
50.0
31.8
24 h UPQ③<1.0
100
33.3
20.0
9.3
0
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50.0
19.7
1.0～3.5
0
53.3
60.0
21.8
25.0
25.0
31.8
>3.5
0
13.3
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20.0
68.1*
75.0*
25.0
48.5
NSP④
0
13.3
40.0
59.4
62.5
25.0
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肾功能减退⑤
0
13.3
20.0
46.8*
25.0
25.0
31.8
ANA
100
93.3
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90.6
87.5
75.0
86.4
dsDNA
0
60.0
40.0
40.6
37.5
50.0
43.9
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Sm
0
46.6
20.0
40.6
37.5
25.0
37.8
C3下降
50.0
53.3
60.0
90.6*
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75.0
50.0
74.2
注：跟其它组比较*P<0.05。①为Hb<100 g/L；②为WBC<4.0×109/L；③指24 h尿蛋白定量(g)；④指非选择性蛋白尿；⑤指Scr>176.8 μmol/L LN的临床与病理具有一定的联系[2，3]。一般Ⅰ型和Ⅱ型临床症状轻，发展慢，预后好。Ⅳ型临床症状重，发展快，预后相对较差。本组资料显示与文献报道相似。隐匿性肾炎以Ⅰ型和Ⅱ型多见，占53.8%。Ⅲ型以肾炎综合征多见，Ⅳ型和Ⅴ型最常表现为肾病综合征。本组病例临床表现为急进性肾炎，肾病综合征伴高血压或肾功能减退者病理类型常为Ⅳ型。通常AI和CI的计算主要用于Ⅳ型LN[4]，以估测其疾病的活动性和慢性化程度并决定治疗方案。血清中抗dsDNA抗体滴度的增高，补体C3的下降，高度提示增生性肾小球肾炎，提示狼疮活动[2，3]。蛋白尿、血尿的加重，肾功能的恶化也提示肾脏损害的病情活动或病理类型向严重型转化。有上述表现者，肾活检的结果常为Ⅳ型，应采取积极的治疗措施。对肾功能衰竭病人，肾活检AI评分较高者，病变常为不可逆性，增生程度越高的病变，预后越差。
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肾活检对明确病理类型，判断病变的活动性，严重性和预后，制订治疗方案有非常重要价值[4，5]。肾活检在于了解组织学上LN活动情况和慢性化程度，预示其病理可能转归。活动指数越高，宜积极治疗。慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关。CI越高，提示预后越差[5]。本文资料表明，根据LN的临床表现及实验室有关检查，SLEDAI评分，可以大致推测肾脏损害的病理类型，估测肾损害的严重程度及LN是否活动，对预后作出判断，并定出合理的治疗方案。
参考文献
1 Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. A Disease activity index for lupus patients, the committee on prognosis studies in SLE. Arthritis Rheum, 1992,35(3):630
, 百拇医药
2 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.271～280
3 Mitjavila F, Pac V, Mogal G, et al. Clinicopathological correlation and prognosis factors in lupus nephritis. Clin Exp Rheumatol, 1997,15(16):625
4 Schwartz M, Lans P, Bernstein J, et al. Role of pathology indices in the management of severe lupus glomerulonephritis. Kidney Int, 1992,42(3):743
5 Shen K, Yu Y, Tang Z, et al. The prognosis of biopsy proven lupus nephritis in chinese patient, long term follow up of 86 cases, Chin Med J Engl, 1997,110(7):502, 百拇医药