部分性房室隔缺损的外科治疗
作者：陈 恕 李木泉 马陈声 高舜英 林有光
单位：广东省汕头市中心医院心胸外科(515031)
关键词：
实用医学杂志991030 我科自1986～1998年，共手术治疗部分性房室隔缺损22例，效果满意，均痊愈出院。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男7例，女15例，年龄4～31岁，平均12岁。临床表现：运动后心悸、气促，易感冒，发育差。胸骨左缘2～3肋间可闻及收缩期杂音，10例伴收缩期震颤，19例心尖区可闻收缩期杂音，肺动脉瓣区第2心音亢进及分裂。心电图示电轴左偏20例(-28°～81°)，Ⅰ度房室传导阻滞12例，不完全性右束支传导阻滞9例，右室肥厚22例，右室高电压8例。X线胸片示肺充血，心胸比率0.55～0.68，肺动脉段隆起，右房、室明显增大，左室明显增大10例。超声心动图检查：均见房间隔连续中断2～4.5cm及二尖瓣关闭不全，发现二尖瓣前瓣裂20例。右心导管检查及造影2例。术前心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级2例。
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1.2 手术所见和方法 全组均在气管内插管静脉复合麻醉，中度低温和局部深低温体外循环下手术。切开右房见原发性房间隔缺损呈半圆形，大小4～5.5cm×3～4cm，合并继发孔房间隔缺损2例，大小2cm×1.5cm。二尖瓣大瓣完全裂损10例(其中1例二处裂开)，部分裂损11例。冠状窦开口于缺损右下方。二尖瓣大瓣裂损用1-0细丝线或5-0prolene线仔细间断缝合后，左室注射生理盐水充盈，观察二尖瓣反流情况，需要时作瓣膜成形术，本组1例作瓣膜交界折叠缝合术，另1例作腱索断裂修复术。然后按缺损大小相应用半圆略呈“D”形补片修补原发孔房缺，其中涤纶补片13例，0.5%戊二醛处理的自体心包补片9例。补片缝合采用部分间断褥式和连续缝合方法，二尖瓣及三尖瓣共同瓣环至下角近冠状窦危险区用5-0 prolene线间断褥式缝合，其它用连续缝合，继发孔房缺同时间断缝合。
2 结果
2.1 全组无手术死亡。术后早期并发症：Ⅱ度房室传导阻滞1例，2天后消失，室上性心动过速2例，频发房性早搏2例，低心排综合征2例，急性胃扩张1例，经处理后纠正。全组均痊愈出院。
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2.2 18例获得随访6个月～12年，心功能Ⅰ级16例，Ⅱ级2例，其中1例术前预激综合征，术后无好转，另1例轻～中度二尖瓣关闭不全。全部恢复学习或工作。
3 讨论
3.1 诊断及手术适应证 根据心悸，气促和频发呼吸道感染等病史，检查胸骨左缘2～3肋间柔和收缩期杂音，心尖区全收缩期吹风样杂音，肺动脉区第二音亢进伴分裂。心电图电轴左偏，Ⅰ度房室传导阻滞、束支传导阻滞，左、右心室肥厚。X线胸片肺血流增多，肺动脉段隆起及心脏增大。超声心动图原发孔房间隔缺损及二尖瓣大瓣裂损，关闭不全，绝大多数病人术前能获得诊断，特别是心电图轴左偏，Ⅰ度房室传导阻滞对本病诊断有特殊意义。一般不必行心导管及造影等有创检查，但对肺动脉高压严重者，术前应做心导管检查，以了解肺动脉压及肺血管病变程度，如严重肺动脉高压致右向左分流，则是手术禁忌证。本组22例，术前确诊21例，1例术前诊断继发孔房缺，术中才获得诊断。仅2例行心导管检查为中度肺动脉高压。一旦确诊，原则上应尽早手术治疗，如呼吸道感染或心力衰竭，术前应控制症状后手术。尽可能在学龄前手术治疗。本组年龄偏大，主要与部分患者就诊较晚及早期医疗技术水平不足等因素有关。
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3.2 手术方法
3.2.1 二尖瓣裂损缝合 自瓣裂损最末端边缘组织缝合第1针，缝线打结后做牵引，再间断缝合近端裂隙，每针要缝合在瓣裂损边缘，尽量保存有效瓣叶面积，以免缝合后使叶面变形或腱索缩短，引起狭窄或关闭不全。缝合完成后，向左室加压注射生理盐水，观察二尖瓣叶对合情况，如瓣膜对合中心有反流，则在左上和左下瓣叶尖端行两侧瓣环局部折叠术，如左上或左下侧有反流，则在相应侧行单侧瓣环折叠术。
3.2.2 修补原发孔房间隔缺损和防止传导阻滞 正常房室结位于房间隔右后下部、冠状窦开口与三尖瓣隔瓣附着缘后1/2之间，即所谓“危险区”。我们采用部分间断和部分连续方法修补原发孔房间隔缺损，二尖瓣及三尖瓣共同瓣环至危险区用间断褥式缝合，缝合应多缝三尖瓣，少缝二尖瓣，在下角“危险区”缝合靠左房壁，并一定要浅缝，不宜过深缝合，其余部分连续缝合，这样能避免全部连续缝合可能导致二尖瓣变形，引起狭窄或关闭不全及损伤传导束，同时保留了冠状窦的正常位置。
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3.3 补片材料 修补缺损材料我们早期使用涤纶补片，1993年以后采用0.5%戊二醛处理的自体心包补片修补，心包光滑面朝向左房。我们认为后者取材于自身，无抗原性，操作简单，即取即制作，避免污染，且以戊二醛处理后心包片在柔软同时也有一定硬性，抗张力较强，方便于手术操作，易于临床推广使用。
3.3 围术期处理 部分性房室隔缺损绝大多数有不同程度肺动脉高压及反复呼吸道感染症状，术前应严格控制呼吸道感染。肺动脉高压严重者，术后应用血管扩张剂，以硝普钠为首选，降低体循环和肺循环阻力，增加心输出量，术后延长呼吸机辅助呼吸时间，同时充分镇静，抗感染，保持水和电解质平衡。术中常规置心外膜起搏导线，以防术后心肌水肿引起严重房室传导阻滞或严重心律失常。对于低心排或低血压，应寻找原因并去除，补充血容量，并给予多巴胺5～20μg.kg-1.min-1和肾上腺素0.02～0.06μg.kg-1.min-1，必要时合用血管扩张剂。心动过缓或Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，予异丙肾上腺素0.02～0.06μ g.kg-1.min-1，或起搏导线心外膜临时起搏治疗。
4 参考文献
1 朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.368.
2 汪曾炜，刘维东，张宝仁，主编.手术学全集心血管外科卷.北京：人民军医出版社，1995.363., http://www.100md.com
单位：广东省汕头市中心医院心胸外科(515031)
关键词：
实用医学杂志991030 我科自1986～1998年，共手术治疗部分性房室隔缺损22例，效果满意，均痊愈出院。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男7例，女15例，年龄4～31岁，平均12岁。临床表现：运动后心悸、气促，易感冒，发育差。胸骨左缘2～3肋间可闻及收缩期杂音，10例伴收缩期震颤，19例心尖区可闻收缩期杂音，肺动脉瓣区第2心音亢进及分裂。心电图示电轴左偏20例(-28°～81°)，Ⅰ度房室传导阻滞12例，不完全性右束支传导阻滞9例，右室肥厚22例，右室高电压8例。X线胸片示肺充血，心胸比率0.55～0.68，肺动脉段隆起，右房、室明显增大，左室明显增大10例。超声心动图检查：均见房间隔连续中断2～4.5cm及二尖瓣关闭不全，发现二尖瓣前瓣裂20例。右心导管检查及造影2例。术前心功能Ⅱ级20例，Ⅲ级2例。
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1.2 手术所见和方法 全组均在气管内插管静脉复合麻醉，中度低温和局部深低温体外循环下手术。切开右房见原发性房间隔缺损呈半圆形，大小4～5.5cm×3～4cm，合并继发孔房间隔缺损2例，大小2cm×1.5cm。二尖瓣大瓣完全裂损10例(其中1例二处裂开)，部分裂损11例。冠状窦开口于缺损右下方。二尖瓣大瓣裂损用1-0细丝线或5-0prolene线仔细间断缝合后，左室注射生理盐水充盈，观察二尖瓣反流情况，需要时作瓣膜成形术，本组1例作瓣膜交界折叠缝合术，另1例作腱索断裂修复术。然后按缺损大小相应用半圆略呈“D”形补片修补原发孔房缺，其中涤纶补片13例，0.5%戊二醛处理的自体心包补片9例。补片缝合采用部分间断褥式和连续缝合方法，二尖瓣及三尖瓣共同瓣环至下角近冠状窦危险区用5-0 prolene线间断褥式缝合，其它用连续缝合，继发孔房缺同时间断缝合。
2 结果
2.1 全组无手术死亡。术后早期并发症：Ⅱ度房室传导阻滞1例，2天后消失，室上性心动过速2例，频发房性早搏2例，低心排综合征2例，急性胃扩张1例，经处理后纠正。全组均痊愈出院。
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2.2 18例获得随访6个月～12年，心功能Ⅰ级16例，Ⅱ级2例，其中1例术前预激综合征，术后无好转，另1例轻～中度二尖瓣关闭不全。全部恢复学习或工作。
3 讨论
3.1 诊断及手术适应证 根据心悸，气促和频发呼吸道感染等病史，检查胸骨左缘2～3肋间柔和收缩期杂音，心尖区全收缩期吹风样杂音，肺动脉区第二音亢进伴分裂。心电图电轴左偏，Ⅰ度房室传导阻滞、束支传导阻滞，左、右心室肥厚。X线胸片肺血流增多，肺动脉段隆起及心脏增大。超声心动图原发孔房间隔缺损及二尖瓣大瓣裂损，关闭不全，绝大多数病人术前能获得诊断，特别是心电图轴左偏，Ⅰ度房室传导阻滞对本病诊断有特殊意义。一般不必行心导管及造影等有创检查，但对肺动脉高压严重者，术前应做心导管检查，以了解肺动脉压及肺血管病变程度，如严重肺动脉高压致右向左分流，则是手术禁忌证。本组22例，术前确诊21例，1例术前诊断继发孔房缺，术中才获得诊断。仅2例行心导管检查为中度肺动脉高压。一旦确诊，原则上应尽早手术治疗，如呼吸道感染或心力衰竭，术前应控制症状后手术。尽可能在学龄前手术治疗。本组年龄偏大，主要与部分患者就诊较晚及早期医疗技术水平不足等因素有关。
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3.2 手术方法
3.2.1 二尖瓣裂损缝合 自瓣裂损最末端边缘组织缝合第1针，缝线打结后做牵引，再间断缝合近端裂隙，每针要缝合在瓣裂损边缘，尽量保存有效瓣叶面积，以免缝合后使叶面变形或腱索缩短，引起狭窄或关闭不全。缝合完成后，向左室加压注射生理盐水，观察二尖瓣叶对合情况，如瓣膜对合中心有反流，则在左上和左下瓣叶尖端行两侧瓣环局部折叠术，如左上或左下侧有反流，则在相应侧行单侧瓣环折叠术。
3.2.2 修补原发孔房间隔缺损和防止传导阻滞 正常房室结位于房间隔右后下部、冠状窦开口与三尖瓣隔瓣附着缘后1/2之间，即所谓“危险区”。我们采用部分间断和部分连续方法修补原发孔房间隔缺损，二尖瓣及三尖瓣共同瓣环至危险区用间断褥式缝合，缝合应多缝三尖瓣，少缝二尖瓣，在下角“危险区”缝合靠左房壁，并一定要浅缝，不宜过深缝合，其余部分连续缝合，这样能避免全部连续缝合可能导致二尖瓣变形，引起狭窄或关闭不全及损伤传导束，同时保留了冠状窦的正常位置。
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3.3 补片材料 修补缺损材料我们早期使用涤纶补片，1993年以后采用0.5%戊二醛处理的自体心包补片修补，心包光滑面朝向左房。我们认为后者取材于自身，无抗原性，操作简单，即取即制作，避免污染，且以戊二醛处理后心包片在柔软同时也有一定硬性，抗张力较强，方便于手术操作，易于临床推广使用。
3.3 围术期处理 部分性房室隔缺损绝大多数有不同程度肺动脉高压及反复呼吸道感染症状，术前应严格控制呼吸道感染。肺动脉高压严重者，术后应用血管扩张剂，以硝普钠为首选，降低体循环和肺循环阻力，增加心输出量，术后延长呼吸机辅助呼吸时间，同时充分镇静，抗感染，保持水和电解质平衡。术中常规置心外膜起搏导线，以防术后心肌水肿引起严重房室传导阻滞或严重心律失常。对于低心排或低血压，应寻找原因并去除，补充血容量，并给予多巴胺5～20μg.kg-1.min-1和肾上腺素0.02～0.06μg.kg-1.min-1，必要时合用血管扩张剂。心动过缓或Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞，予异丙肾上腺素0.02～0.06μ g.kg-1.min-1，或起搏导线心外膜临时起搏治疗。
4 参考文献
1 朱晓东，薛淦兴，主编.心脏外科指南.北京：世界图书出版公司，1990.368.
2 汪曾炜，刘维东，张宝仁，主编.手术学全集心血管外科卷.北京：人民军医出版社，1995.363., http://www.100md.com