老年梗阻性结肠癌的外科治疗
作者：陈德明 李兆雄 杨忠民 麦月檬 李建华
单位：
关键词：肠梗阻；结肠肿瘤
实用医学杂志991023 摘 要 目的：探讨老年人梗阻性结肠癌的手术治疗方法。方法：30例老年梗阻性结肠癌手术治疗中，Ⅰ期手术切除吻合28例，Hartmann手术1例，姑息性手术1例。结果：Ⅰ期手术28例中27例治愈出院，1例术后死于肺部感染，Hartmann手术1例治愈出院。姑息性手术1例，解除梗阻出院。结论：老年病人虽然病情重，合并症多，耐受力差，但只要手术及时，术式正确，围手术期措施得当，多数患者采取Ⅰ期手术效果良好，生活质量明显提高，在不得已时才采用Ⅱ期手术或姑息手术。
结肠癌在其病理中可导致肠梗阻，而老年患者常给我们的治疗带来更多的困难。如何正确处理老年结肠癌所致肠梗阻，仍是我们目前所面临的重要课题。我院自1990～1998年共收治老年梗阻性结肠癌30例，全部经手术治疗，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例，年龄60～81岁，平均68岁，其中高龄(>70岁)13例(43.3%)。症状：腹胀、腹痛30例，肛门停止排气、排便26例，腹块12例，弥漫性腹膜炎1例，贫血24例。合并症：高血压病12例，冠心病7例，心律不齐3例，慢性支气管炎并肺气肿7例，肾功能不全3例。肿瘤部位：盲肠7例，升结肠4例，肝曲2例，横结肠1例，脾曲1例，降结肠2例，乙状结肠13例。
1.2 病理检查 腺癌21例，粘液腺癌8例，转移性鳞状腺癌1例。
1.3 手术方式 行Ⅰ期手术切除吻合28例，其中右半结肠切除吻合12例，横结肠切除吻合1例，左半结肠切除吻合15例。行回结肠侧侧吻合1例，行Hartmann术1例。
2 结果
, 百拇医药 Ⅰ期右半结肠切除吻合12例均无吻合口瘘，其中1例术后12天死于肺部感染。Ⅰ期横结肠切除吻合1例，治愈出院。Ⅰ期左半结肠切除吻合15例中发生吻合口瘘1例，因腹腔感染情况严重，于术后第5天再次手术行结肠造口后治愈。回结肠侧侧吻合1例，无吻合口瘘，解除梗阻出院。Hartmann术1例，术后82天回院后行Ⅱ期吻合术后治愈。
3 讨论
梗阻性结肠癌的治疗原则有二：即解除梗阻，切除肿瘤。老年人也不例外，但在具体处理上有三个重点：一是合并症的诊治；二是选择合适的手术方式；三是吻合口瘘的防治。
3.1 合并症的诊治 要求能及时发现潜在的疾病和重要器官的功能不全，并采用积极措施进行有效的纠正，后面这一部分工作我们通常请内科医生协助解决。本组多例心律不齐、肺心病、高血压和肾功能不全的患者，经内科治疗后，术前均得到有效纠正。不管采取何种术式，术后均应加强抗感染和支持疗法，加强术后护理，防止并发症发生。
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3.2 手术方式的选择 老年人特别是高龄患者，手术的目的主要是切除肿瘤，解除梗阻，改善生活质量。对于梗阻性右半结肠癌来说，行Ⅰ期手术切除吻合得到大多数学者认同，本组Ⅰ期右半结肠切除吻合12例，无一例发生吻合口瘘，手术效果良好，达到切除肿瘤、解除梗阻的目的。故对于右半结肠癌并梗阻患者只要情况许可，应尽可能行Ⅰ期右半结肠切除治疗。对于梗阻性左半结肠癌的手术方式尚有争议[1]，主要是Ⅰ期切除吻合还是分期手术，从解剖生理学来看，结肠壁菲薄，血运差，肌层不发达，加上梗阻后肠壁高度扩张，粪便大量堆积，细菌含量高，未经特殊肠道准备而施行左半结肠切除，确有术后发生吻合口瘘的危险。然而随着外科技术的进步，围手术期处理的加强，操作技术的提高，主张Ⅰ期切除吻合者渐多。我们认为，只要患者合并症不太严重，梗阻时间短，一般情况尚可，病灶局限，肠管血运好，水肿轻，术者操作熟练，争取行Ⅰ期切除吻合，以减轻病人痛苦和经济负担，缩短住院时间。本组Ⅰ期左半结肠切除吻合15例中只有1例发生吻合口瘘，总体效果良好。当然，手术方式的选择应因人因病而异，不能强行划一，本组1例梗阻性乙状结肠癌并穿孔患者，采用Hartmann术治疗，术后82天回院行Ⅱ期肠吻合术，同样取得良好的疗效。另1例76岁盲肠癌患者，肿瘤较大，局部浸润广泛，难以切除，加上全身情况欠佳，故给予行回结肠侧侧吻合术，无吻合口瘘，亦取得良好的近期疗效。
, 百拇医药
3.3 吻合口瘘的防治 关于预防，下列几点有助于减少吻合口瘘的发生。(1)多数学者认为，术后吻合口瘘的原因之一是结肠中粪块的堵塞及吻合口感染所致[2]。因此，术中结肠灌洗时，尽可能使扩张肠管移出腹腔外，用粗针抽出肠内液气体，再在要切除的肿瘤上方横断结肠，挤出肠内废物，然后插入18号导尿管，用大量生理盐水及1‰新洁尔灭反复冲洗至冲洗液变清，灌洗过程中注意术野的清洁保护。(2)肠管吻合时必须粘膜对合完整，分离时勿损伤边缘动脉，务求肠管两端血供良好，吻合口无张力，肠管无扭曲。缝合时选用间断缝合，在肠腔内打结，外加浆肌层间断缝合，针距不过窄，打结不过紧，内翻不过多。(3)大量生理盐水冲洗腹腔后再用0.2%甲硝唑液500ml冲洗，邻近吻合口放置引流管，保持通畅并注意引流液的量和性状。(4)术后处理，包括强有力抗生素及代谢支持，红霉素静脉滴注和扩肛。有学者认为静脉滴注红霉素可促进术后肠蠕动[3]，近3年我们采用此法确有助于肠蠕动功能的恢复。而术后扩肛可减少结肠胀气。至于治疗，我们视两种具体情况而定，一种情况是瘘口小，瘘液量少，局部腹膜炎轻，这时可先行保守治疗，着力于控制感染及加强引流，有部分患者经此处理可愈合，如果3个月后仍不愈合可考虑手术治疗。另一种情况是瘘口大，瘘液量多，腹膜炎症反应明显，甚至造成弥漫性腹膜炎，此时应马上急诊行结肠造口术，本组有1例患者经此法处理，转危为安，取得良好效果。
4 参考文献
1 唐思聪，王平治，朱人玮.结肠癌并发急性肠梗阻处理的探讨.实用外科杂志，1985，5(7)：363.
2 王芳元，左半结肠肿瘤并急性梗阻一期肠切除12例分析.实用外科杂志，1990，10(3)：162.
3 周有生，芦晓明.红霉素促进腹部手术后肠蠕动的临床研究.腹部外科杂志，1996，9：25., http://www.100md.com
单位：
关键词：肠梗阻；结肠肿瘤
实用医学杂志991023 摘 要 目的：探讨老年人梗阻性结肠癌的手术治疗方法。方法：30例老年梗阻性结肠癌手术治疗中，Ⅰ期手术切除吻合28例，Hartmann手术1例，姑息性手术1例。结果：Ⅰ期手术28例中27例治愈出院，1例术后死于肺部感染，Hartmann手术1例治愈出院。姑息性手术1例，解除梗阻出院。结论：老年病人虽然病情重，合并症多，耐受力差，但只要手术及时，术式正确，围手术期措施得当，多数患者采取Ⅰ期手术效果良好，生活质量明显提高，在不得已时才采用Ⅱ期手术或姑息手术。
结肠癌在其病理中可导致肠梗阻，而老年患者常给我们的治疗带来更多的困难。如何正确处理老年结肠癌所致肠梗阻，仍是我们目前所面临的重要课题。我院自1990～1998年共收治老年梗阻性结肠癌30例，全部经手术治疗，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组30例，男17例，女13例，年龄60～81岁，平均68岁，其中高龄(>70岁)13例(43.3%)。症状：腹胀、腹痛30例，肛门停止排气、排便26例，腹块12例，弥漫性腹膜炎1例，贫血24例。合并症：高血压病12例，冠心病7例，心律不齐3例，慢性支气管炎并肺气肿7例，肾功能不全3例。肿瘤部位：盲肠7例，升结肠4例，肝曲2例，横结肠1例，脾曲1例，降结肠2例，乙状结肠13例。
1.2 病理检查 腺癌21例，粘液腺癌8例，转移性鳞状腺癌1例。
1.3 手术方式 行Ⅰ期手术切除吻合28例，其中右半结肠切除吻合12例，横结肠切除吻合1例，左半结肠切除吻合15例。行回结肠侧侧吻合1例，行Hartmann术1例。
2 结果
, 百拇医药 Ⅰ期右半结肠切除吻合12例均无吻合口瘘，其中1例术后12天死于肺部感染。Ⅰ期横结肠切除吻合1例，治愈出院。Ⅰ期左半结肠切除吻合15例中发生吻合口瘘1例，因腹腔感染情况严重，于术后第5天再次手术行结肠造口后治愈。回结肠侧侧吻合1例，无吻合口瘘，解除梗阻出院。Hartmann术1例，术后82天回院后行Ⅱ期吻合术后治愈。
3 讨论
梗阻性结肠癌的治疗原则有二：即解除梗阻，切除肿瘤。老年人也不例外，但在具体处理上有三个重点：一是合并症的诊治；二是选择合适的手术方式；三是吻合口瘘的防治。
3.1 合并症的诊治 要求能及时发现潜在的疾病和重要器官的功能不全，并采用积极措施进行有效的纠正，后面这一部分工作我们通常请内科医生协助解决。本组多例心律不齐、肺心病、高血压和肾功能不全的患者，经内科治疗后，术前均得到有效纠正。不管采取何种术式，术后均应加强抗感染和支持疗法，加强术后护理，防止并发症发生。
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3.2 手术方式的选择 老年人特别是高龄患者，手术的目的主要是切除肿瘤，解除梗阻，改善生活质量。对于梗阻性右半结肠癌来说，行Ⅰ期手术切除吻合得到大多数学者认同，本组Ⅰ期右半结肠切除吻合12例，无一例发生吻合口瘘，手术效果良好，达到切除肿瘤、解除梗阻的目的。故对于右半结肠癌并梗阻患者只要情况许可，应尽可能行Ⅰ期右半结肠切除治疗。对于梗阻性左半结肠癌的手术方式尚有争议[1]，主要是Ⅰ期切除吻合还是分期手术，从解剖生理学来看，结肠壁菲薄，血运差，肌层不发达，加上梗阻后肠壁高度扩张，粪便大量堆积，细菌含量高，未经特殊肠道准备而施行左半结肠切除，确有术后发生吻合口瘘的危险。然而随着外科技术的进步，围手术期处理的加强，操作技术的提高，主张Ⅰ期切除吻合者渐多。我们认为，只要患者合并症不太严重，梗阻时间短，一般情况尚可，病灶局限，肠管血运好，水肿轻，术者操作熟练，争取行Ⅰ期切除吻合，以减轻病人痛苦和经济负担，缩短住院时间。本组Ⅰ期左半结肠切除吻合15例中只有1例发生吻合口瘘，总体效果良好。当然，手术方式的选择应因人因病而异，不能强行划一，本组1例梗阻性乙状结肠癌并穿孔患者，采用Hartmann术治疗，术后82天回院行Ⅱ期肠吻合术，同样取得良好的疗效。另1例76岁盲肠癌患者，肿瘤较大，局部浸润广泛，难以切除，加上全身情况欠佳，故给予行回结肠侧侧吻合术，无吻合口瘘，亦取得良好的近期疗效。
, 百拇医药
3.3 吻合口瘘的防治 关于预防，下列几点有助于减少吻合口瘘的发生。(1)多数学者认为，术后吻合口瘘的原因之一是结肠中粪块的堵塞及吻合口感染所致[2]。因此，术中结肠灌洗时，尽可能使扩张肠管移出腹腔外，用粗针抽出肠内液气体，再在要切除的肿瘤上方横断结肠，挤出肠内废物，然后插入18号导尿管，用大量生理盐水及1‰新洁尔灭反复冲洗至冲洗液变清，灌洗过程中注意术野的清洁保护。(2)肠管吻合时必须粘膜对合完整，分离时勿损伤边缘动脉，务求肠管两端血供良好，吻合口无张力，肠管无扭曲。缝合时选用间断缝合，在肠腔内打结，外加浆肌层间断缝合，针距不过窄，打结不过紧，内翻不过多。(3)大量生理盐水冲洗腹腔后再用0.2%甲硝唑液500ml冲洗，邻近吻合口放置引流管，保持通畅并注意引流液的量和性状。(4)术后处理，包括强有力抗生素及代谢支持，红霉素静脉滴注和扩肛。有学者认为静脉滴注红霉素可促进术后肠蠕动[3]，近3年我们采用此法确有助于肠蠕动功能的恢复。而术后扩肛可减少结肠胀气。至于治疗，我们视两种具体情况而定，一种情况是瘘口小，瘘液量少，局部腹膜炎轻，这时可先行保守治疗，着力于控制感染及加强引流，有部分患者经此处理可愈合，如果3个月后仍不愈合可考虑手术治疗。另一种情况是瘘口大，瘘液量多，腹膜炎症反应明显，甚至造成弥漫性腹膜炎，此时应马上急诊行结肠造口术，本组有1例患者经此法处理，转危为安，取得良好效果。
4 参考文献
1 唐思聪，王平治，朱人玮.结肠癌并发急性肠梗阻处理的探讨.实用外科杂志，1985，5(7)：363.
2 王芳元，左半结肠肿瘤并急性梗阻一期肠切除12例分析.实用外科杂志，1990，10(3)：162.
3 周有生，芦晓明.红霉素促进腹部手术后肠蠕动的临床研究.腹部外科杂志，1996，9：25., http://www.100md.com