原发灶不明颈部淋巴结转移性鳞癌92例临床分析
作者：陈国健
单位：广东省江门市中心医院(529071)
关键词：癌，鳞状细胞；鼻咽肿瘤；肺肿瘤；食管肿瘤；淋巴结；淋巴转移
实用医学杂志991021 摘 要 目的：提高初诊时原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌的早期诊断率和治疗效果。方法：对颈部淋巴结转移性鳞癌92例进行分析。结果：有78例来自鼻咽，5例原发于肺，原发于食管、腮腺各3例，1例原发于喉，2例隐性癌。结论：初诊原发病灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌，应根据转移淋巴结的部位寻找原发灶，如上颈区的淋巴结转移性鳞癌应首先检查鼻咽部，可提高初诊时原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌的早期诊断率和治疗效果。
颈部淋巴结肿大临床上十分常见，并且转移癌占了相当比例，为了能做到早诊早治，我们研究了1990年1月～1994年12月本院检查颈淋巴结病理诊断为转移性鳞癌而原发灶不明的病例共92例，现将临床资料分析报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组92例，男72例，女20例，男∶女＝3.6∶1，年龄20～39岁11例，～60岁50例，60岁以上31例，中位年龄为55岁。广东籍患者75例，非广东籍患者17例，湖南籍10例，四川籍5例，其它2例。就诊时间：4周内11例，～8周49例，～12周27例，12周以上5例。城市居民45例，农村居民47例。
1.2 淋巴结位置 按舌骨、环状软骨水平将颈部淋巴结分上、中、下三区，其中上颈区76例，中颈区7例，下颈区9例。
1.3 辅助检查 颈淋巴结病理性质明确后，凡淋巴结部位属上颈区者，行鼻咽部CT，并作鼻咽纤维镜检查，必要时作鼻咽活检。凡淋巴结位于颈中区的作喉、咽纤维镜检查及颈部CT检查，以排除甲状腺、咽、喉和颈段食管病变，凡颈淋巴结位于下颈区的包括锁骨上淋巴结，都作肺CT和食管纤维镜检查，必要时作支纤镜检查。根据上述原则，共作鼻咽纤维镜检查82例次，支纤镜检查12例次，食管纤维镜检查7例次，鼻咽活检68例次，鼻咽CT扫描76例次，肺CT扫描检查16例次。
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1.4 结果 经检查，在患者来诊头3个月内，查出原发灶发生于鼻咽部有40例，肺部5例，食管3例，喉、咽部5例，牙龈1例，未找到原发癌38例。再经6～12个月观察和寻找，有28例找到原发灶，1例始终未找到原发部位。
1.5 治疗方法 40例鼻咽癌行放射治疗。5例肺癌中3例作了手术加放疗和化疗，2例作对症治疗。3例食管癌中2例作放射治疗，1例作手术加放疗。喉咽癌3例作放射加手术治疗，2例只作姑息性放疗。未找到原发灶38例，其中8例作手术加放疗，10例单纯放疗，20例作放疗加化疗。
1.6 治疗效果 本组92例中经根治性治疗的88例均随访3年，5年以上74例，失访8例，随访率90.9%，失访者按死亡计。3年生存率52.3%(46/88)，5年生存率39.1%(29/74)。
2 典型病例
患者男，49岁。因左上颈淋巴结肿大3个月，无鼻塞，耳鸣、复视症状。检查左上颈淋巴结肿大2cm×2cm，质硬，活动尚可，鼻咽部未见明显肿物，腮腺、口腔、咽喉均未见肿物，CT检查鼻咽部未见肿物，X线胸片：心肺正常。于1994年5月18日作颈淋巴活检为转移性鳞癌。5月22日在鼻咽镜下作鼻咽腔左侧壁多点活检，病理结果：鳞状细胞癌(咽隐凹处)。最后诊断为鼻咽鳞状上皮癌T0N1M0。
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3 讨论
到目前为止，对颈部原发灶不明的颈淋巴结转移癌的原发灶确诊仍有一定的困难。有少数病例，直到死亡尸解才找到原发灶[1]。如果对这些病人能得到及早的诊断和治疗，其疗效将会显著提高。
3.1 颈转移淋巴结的位置 本组92例中，根据其转移位置分为上颈区、中颈区和下颈区。上颈区的淋巴主要是来自鼻咽、口咽、口腔和副鼻窦。中颈区的淋巴主要来源于喉、喉咽、甲状腺、食管颈段和颈上区淋巴。下颈区包括锁骨上淋巴结主要来源于肺、食管中段、气管、乳腺，少数由胸部器官转移到左锁骨上，但其多是腺癌，根据这些淋巴的引流途径，对寻找原发灶有很大帮助。本组92例中有54例找到原发灶，成功率达58.7%。1年后成功率达89.1%。
3.2 上颈区 原发灶不明的转移性鳞癌应重点找鼻咽部，本组92例中，有76例(占82.6%)的转移部位是在上颈区，根据淋巴引流的途径，应重点找鼻咽部。但有不少病例鼻咽部未见肿物，甚至粘膜也是光滑的。但仅如此，不足以排除鼻咽癌。因此，当上颈区淋巴结有转移鳞癌，又具有如下几点的应特别注意：(1)病毒壳膜抗原-免疫球蛋白A(VCA-IgA)为1∶80以上；(2)CT检查鼻咽有可疑的病变；(3)有流血、耳鸣、头痛等症状者；(4)广东、湖南等华南地区的患者。当病人有以上两种者，检查其它部位又未发现有原发灶时，应作鼻咽部盲目活检。本组有7例是通过盲检而确诊的。
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3.3 对原发灶不明的颈淋巴结转移癌的治疗 对原发灶不明的颈淋巴结转移癌的病例，各学者都主张作积极的治疗，还可取得较好的疗效。我们对这一类病例的治疗原则是：能找到原发灶的应按原发癌肿治疗原则处理，暂时找不到原发灶部位的应根据颈部转移肿物的大小、部位和病理分化程度来确定治疗措施，包括手术、放疗、化疗等。有作者报告[2，3]经治疗后其5年生存率仍可达到20%～50%。本组的5年生存率为39.1%。文献报道[4]有2%～3%病例始终找不到原发灶。本组有10例患者(占10.9%)经各种方法均未找到原发灶的部位，对这一类病例我们同样根据上述原则给予积极治疗，其3年生存者仍有5例，5年生存者3例，这样仍达到减少病人痛苦，延长病人寿命的目的。
4 参考文献
1 曾宗渊，主编.实用头颈肿瘤学.广州：华南理工大学出版社，1996.352.
2 GrecoFA，Hainsworth JD. Tumors of unknown origin CA. Cancer J Clin ,1992,42(2):96～115.
3 Fride,MP. Cervical metastasis from an unknown primary. Ann Otol R hinol Largngol,1975,84:152.
4 张天泽，徐光炜，主编. 肿瘤学. 天津：天津科技出版社，1996. 12., 百拇医药
单位：广东省江门市中心医院(529071)
关键词：癌，鳞状细胞；鼻咽肿瘤；肺肿瘤；食管肿瘤；淋巴结；淋巴转移
实用医学杂志991021 摘 要 目的：提高初诊时原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌的早期诊断率和治疗效果。方法：对颈部淋巴结转移性鳞癌92例进行分析。结果：有78例来自鼻咽，5例原发于肺，原发于食管、腮腺各3例，1例原发于喉，2例隐性癌。结论：初诊原发病灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌，应根据转移淋巴结的部位寻找原发灶，如上颈区的淋巴结转移性鳞癌应首先检查鼻咽部，可提高初诊时原发灶不明的颈淋巴结转移性鳞癌的早期诊断率和治疗效果。
颈部淋巴结肿大临床上十分常见，并且转移癌占了相当比例，为了能做到早诊早治，我们研究了1990年1月～1994年12月本院检查颈淋巴结病理诊断为转移性鳞癌而原发灶不明的病例共92例，现将临床资料分析报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组92例，男72例，女20例，男∶女＝3.6∶1，年龄20～39岁11例，～60岁50例，60岁以上31例，中位年龄为55岁。广东籍患者75例，非广东籍患者17例，湖南籍10例，四川籍5例，其它2例。就诊时间：4周内11例，～8周49例，～12周27例，12周以上5例。城市居民45例，农村居民47例。
1.2 淋巴结位置 按舌骨、环状软骨水平将颈部淋巴结分上、中、下三区，其中上颈区76例，中颈区7例，下颈区9例。
1.3 辅助检查 颈淋巴结病理性质明确后，凡淋巴结部位属上颈区者，行鼻咽部CT，并作鼻咽纤维镜检查，必要时作鼻咽活检。凡淋巴结位于颈中区的作喉、咽纤维镜检查及颈部CT检查，以排除甲状腺、咽、喉和颈段食管病变，凡颈淋巴结位于下颈区的包括锁骨上淋巴结，都作肺CT和食管纤维镜检查，必要时作支纤镜检查。根据上述原则，共作鼻咽纤维镜检查82例次，支纤镜检查12例次，食管纤维镜检查7例次，鼻咽活检68例次，鼻咽CT扫描76例次，肺CT扫描检查16例次。
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1.4 结果 经检查，在患者来诊头3个月内，查出原发灶发生于鼻咽部有40例，肺部5例，食管3例，喉、咽部5例，牙龈1例，未找到原发癌38例。再经6～12个月观察和寻找，有28例找到原发灶，1例始终未找到原发部位。
1.5 治疗方法 40例鼻咽癌行放射治疗。5例肺癌中3例作了手术加放疗和化疗，2例作对症治疗。3例食管癌中2例作放射治疗，1例作手术加放疗。喉咽癌3例作放射加手术治疗，2例只作姑息性放疗。未找到原发灶38例，其中8例作手术加放疗，10例单纯放疗，20例作放疗加化疗。
1.6 治疗效果 本组92例中经根治性治疗的88例均随访3年，5年以上74例，失访8例，随访率90.9%，失访者按死亡计。3年生存率52.3%(46/88)，5年生存率39.1%(29/74)。
2 典型病例
患者男，49岁。因左上颈淋巴结肿大3个月，无鼻塞，耳鸣、复视症状。检查左上颈淋巴结肿大2cm×2cm，质硬，活动尚可，鼻咽部未见明显肿物，腮腺、口腔、咽喉均未见肿物，CT检查鼻咽部未见肿物，X线胸片：心肺正常。于1994年5月18日作颈淋巴活检为转移性鳞癌。5月22日在鼻咽镜下作鼻咽腔左侧壁多点活检，病理结果：鳞状细胞癌(咽隐凹处)。最后诊断为鼻咽鳞状上皮癌T0N1M0。
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3 讨论
到目前为止，对颈部原发灶不明的颈淋巴结转移癌的原发灶确诊仍有一定的困难。有少数病例，直到死亡尸解才找到原发灶[1]。如果对这些病人能得到及早的诊断和治疗，其疗效将会显著提高。
3.1 颈转移淋巴结的位置 本组92例中，根据其转移位置分为上颈区、中颈区和下颈区。上颈区的淋巴主要是来自鼻咽、口咽、口腔和副鼻窦。中颈区的淋巴主要来源于喉、喉咽、甲状腺、食管颈段和颈上区淋巴。下颈区包括锁骨上淋巴结主要来源于肺、食管中段、气管、乳腺，少数由胸部器官转移到左锁骨上，但其多是腺癌，根据这些淋巴的引流途径，对寻找原发灶有很大帮助。本组92例中有54例找到原发灶，成功率达58.7%。1年后成功率达89.1%。
3.2 上颈区 原发灶不明的转移性鳞癌应重点找鼻咽部，本组92例中，有76例(占82.6%)的转移部位是在上颈区，根据淋巴引流的途径，应重点找鼻咽部。但有不少病例鼻咽部未见肿物，甚至粘膜也是光滑的。但仅如此，不足以排除鼻咽癌。因此，当上颈区淋巴结有转移鳞癌，又具有如下几点的应特别注意：(1)病毒壳膜抗原-免疫球蛋白A(VCA-IgA)为1∶80以上；(2)CT检查鼻咽有可疑的病变；(3)有流血、耳鸣、头痛等症状者；(4)广东、湖南等华南地区的患者。当病人有以上两种者，检查其它部位又未发现有原发灶时，应作鼻咽部盲目活检。本组有7例是通过盲检而确诊的。
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3.3 对原发灶不明的颈淋巴结转移癌的治疗 对原发灶不明的颈淋巴结转移癌的病例，各学者都主张作积极的治疗，还可取得较好的疗效。我们对这一类病例的治疗原则是：能找到原发灶的应按原发癌肿治疗原则处理，暂时找不到原发灶部位的应根据颈部转移肿物的大小、部位和病理分化程度来确定治疗措施，包括手术、放疗、化疗等。有作者报告[2，3]经治疗后其5年生存率仍可达到20%～50%。本组的5年生存率为39.1%。文献报道[4]有2%～3%病例始终找不到原发灶。本组有10例患者(占10.9%)经各种方法均未找到原发灶的部位，对这一类病例我们同样根据上述原则给予积极治疗，其3年生存者仍有5例，5年生存者3例，这样仍达到减少病人痛苦，延长病人寿命的目的。
4 参考文献
1 曾宗渊，主编.实用头颈肿瘤学.广州：华南理工大学出版社，1996.352.
2 GrecoFA，Hainsworth JD. Tumors of unknown origin CA. Cancer J Clin ,1992,42(2):96～115.
3 Fride,MP. Cervical metastasis from an unknown primary. Ann Otol R hinol Largngol,1975,84:152.
4 张天泽，徐光炜，主编. 肿瘤学. 天津：天津科技出版社，1996. 12., 百拇医药