腹腔镜术诊治输卵管妊娠42例
作者：陶 欣 郑军生 刘穗玲 蔡柳红
单位：中山医科大学第三附属医院妇产科(510630)
关键词：腹腔镜检查；妊娠，输卵管；治疗；妊娠，异位；治疗；电视
实用医学杂志991016 摘 要 目的：为进一步评价腹腔镜术诊治输卵管妊娠的价值和探讨保守性手术方法的疗效。方法：应用腹腔镜术对42例可疑输卵管妊娠病人进行诊治和总结。结果：1例诊断为早期宫内妊娠伴黄体囊肿，41例确诊为输卵管妊娠。此41例均在腹腔镜下完成保守性输卵管手术，无术后并发症和死亡。33例病人出院后追踪检查，HCG均恢复正常，30例输卵管通水通畅，3例部分通畅，B超检查未发现包块。结论：应用腹腔镜术，可明显提高输卵管妊娠的确诊率，并能及时给予安全、确切的处理。手术方法应选择保存输卵管的开窗术和切开术为佳。
近10余年来，随着电视腹腔镜手术技术的不断进步，洞穴式手术器械的不断更新，使得这一微创手术技术成为诊断和治疗输卵管妊娠的重要手段，我院于1998年7月～1999年6月应用电视腹腔镜术诊治输卵管妊娠42例，现结合我们的体会和有关文献讨论如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，术前初步诊断为输卵管妊娠。年龄最大36岁，最小21岁，平均27.6岁；未产妇15例，经产妇27例；有停经史41例，阴道不规则流血38例；均有腹痛病史。术前尿HCG检查(正常值<215IU/L)，32例有不同程度增高，最高为15000IU/L，最低为325IU/L。B型超声波检查，均见子宫稍增大，宫腔内空虚，宫外有大小不等的不规则包块。
1.2 手术方法 使用美国Stryker腹腔镜及洞穴式手术器械。42例病人中，8例采用气管插管静脉复合麻醉，34例使用持续硬膜外麻醉。用巾钳上提脐轮两侧腹壁，于脐轮下作约12mm横切口，切开皮肤、皮下，插入穿刺针入腹腔，向腹腔内注入CO2气体，行人工气腹，当腹腔压力达1.33～2.11kPa(10～16mmHg)后，拔出穿刺针。将直径11mm Trocar插入腹腔，拔出内芯，留置套管，套管内插入10mm零度镜。分别于两侧的髂前上嵴与脐连线中点作小切口，右侧切口长12 mm，左侧切口6 mm，均在镜视下分别插入11 mm和5 mm Trocar入腹腔，作手术操作孔。
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1.2.1 诊断性腹腔镜 分别于两侧下腹部操作套管内插入无损伤长柄夹持钳和抓钳，在镜视下用长柄抓钳钳持输卵管，固定输卵管妊娠部位，再用无损伤夹持钳推开周围软组织，依次检查双侧卵巢、输卵管各部、阔韧带和子宫。根据腹腔镜结果作出诊断，决定手术方法。
1.2.2 治疗性腹腔镜 经腹腔镜检查明确输卵管妊娠的诊断后，根据受精卵植入输卵管的部位而选择术式。(1)壶腹部和峡部妊娠：行输卵管开窗术。用长柄无损伤夹持钳钳持妊娠的输卵管系膜，固定手术部位，于妊娠肿物中位，无血管区，用电凝剪纵行剪开长约2～3cm，用抓钳清除输卵管内的胚胎组织和血块，用负压吸引管头边搔刮输卵管的胚胎植入部位边吸除残余胚胎组织，用电凝针热灼输卵管腔内残余绒毛和切口边缘的出血点止血。生理盐水冲洗输卵管腔创面，保留输卵管的开窗口，不予缝合。(2)伞部妊娠：行输卵管切开术。用长柄无损伤夹持钳钳夹输卵管系膜，固定伞部，将电凝剪的一叶从伞端伸入输卵管腔内，于系膜的对侧缘无血管区将输卵管伞端剪开，用抓钳清除胚胎和血块，电凝针电灼伞部残余绒毛并行切口边缘止血。生理盐水冲洗创面，切开的伞部保持开放，不缝合。
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1.2.3 其它相关处理 完成输卵管手术操作后，用生理盐水彻底冲洗盆腔，吸净盆腔液体和积血。拔套管前，将中分子右旋糖酐200ml加庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000单位和地塞米松10mg注入腹腔，三处小切口各用1号丝线缝合1针。胚胎组织送病理检查。
2 结果
本组42例病人均在腹腔镜下完成手术操作并明确诊断。确诊为早期未破裂输卵管妊娠41例，其中陈旧性输卵管妊娠2例，输卵管妊娠流产1例。右侧24例，左侧17例。壶腹部和峡部妊娠35例，伞部6例。均行输卵管开窗术和切开术。另1例术前诊断为输卵管妊娠，经腹腔镜检查确诊为早期宫内妊娠伴黄体囊肿。手术时间最长2小时10分钟，最短50分钟，平均1小时17分钟。平均住院天数6.1天。无术后并发症和死亡。41例输卵管妊娠病人症状全部消失，术后追踪33例，尿HCG均恢复正常，输卵管通水30例通畅，3例部分通畅，B超检查均未发现输卵管包块。
3 讨论
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3.1 腹腔镜在输卵管妊娠中的诊断价值 避免输卵管妊娠并大出血而导致休克和死亡的关键，是在早期作出明确诊断和及时处理。近20余年来，B超显像和HCG检测的广泛应用，并通过结合临床症状和体征分析，使较大部分输卵管妊娠的病人在早期得到了确诊和及时治疗，但两者的检查有一定的局限性。HCG用于诊断输卵管妊娠的确诊率约为50%～87.5%[1]，而B超显像检查的确诊率仅为57.1%[2]，结合临床，确诊率也仅达70%～92%[3]。对于症状不典型，体征不明显的早期输卵管妊娠、陈旧性输卵管妊娠、输卵管妊娠流产及早期宫内妊娠伴黄体囊肿的病人，通过HCG和B超显像检测并结合临床分析，作出输卵管妊娠的明确诊断较困难。本组1例早期宫内妊娠伴黄体囊肿，术前误诊为早期输卵管妊娠，2例陈旧性输卵管妊娠和1例输卵管妊娠流产，术前HCG检测，其值均稍高。4例病人经腹腔镜检查后确诊。术前通过HCG和B超显像检查及临床症状和体征的分析，再结合电视腹腔镜术检查，可使输卵管妊娠的早期确诊率达99.4%[4]，可有效的避免术前输卵管妊娠的误诊和漏诊，并在确诊后能即时给予手术治疗。因此，凡可疑输卵管妊娠的病人，均应尽早做腹腔镜术检查，尽早确诊和处理，避免并发破裂大出血。
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3.2 腹腔镜在输卵管妊娠中的治疗价值 输卵管妊娠的治疗原则是以手术治疗为主，其次才考虑非手术治疗。以往的手术治疗方法是经剖腹的输卵管手术，因创伤较大，早期输卵管妊娠的病人常难以接受，待并发大出血时才接受急诊剖腹探查手术。而在非手术方法中，有70年代以来开展的中药治疗的方法，虽取得较肯定的疗效，但其杀胚胎效果仍不甚满意，胎盘绒毛未能在短期内迅速变性坏死，易导致反复内出血，增加了保守治疗的风险[3]。近年来应用化学药物治疗输卵管妊娠的非手术方法，如氨甲喋呤的全身用药和局部用药等方法，具有杀胚胎效果确切的治疗效果，但仅适合于胚胎小于3 cm，无明显出血的输卵管妊娠，亦不适合陈旧性输卵管妊娠和输卵管妊娠流产的病人。电视腹腔镜术是近10余年发展起来的较成熟的微创手术技术。不仅能安全有效和及时处理输卵管妊娠，有效的避免输卵管破裂并发的大出血，而且具有入腹快捷、创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、术后不影响美观等优点，乐于被病人所接受。本组41例输卵管妊娠病人均在腹腔镜下完成输卵管保守性手术。术后无并发症和死亡，疗效确切。出院后追踪33例病人，HCG检查结果均正常，输卵管通畅率高，B超检查均未发现输卵管包块。
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3.3 手术方法的选择 输卵管妊娠的病人大约半数以上另一侧输卵管也有病变。行输卵管切除后，近半数病人有对侧输卵管发生异位妊娠的可能性；而行保存输卵管手术，发生宫内妊娠为宫外孕的5倍[5]。为减少再次输卵管妊娠的发生率，目前对输卵管妊娠的治疗多趋向于保守性手术治疗，尽量避免输卵管切除，除非并有出血和严重的组织破坏。电视腹腔镜下的保守性手术治疗输卵管妊娠的优越性已被公认，术后输卵管的再通率高。本组41例输卵管妊娠病人均在电视腹腔镜下完成保守性输卵管手术，取得了良好的疗效。如何选择保守性手术术式，我们体会应根据输卵管妊娠部位，选择术式。输卵管壶腹部和峡部妊娠，主张行输卵管开窗术。输卵管伞部妊娠，主张行输卵管切开术。而行伞端排除术常导致术后输卵管妊娠的复发率2倍于输卵管开窗术和切开术，并且常因不能全部挤净妊娠产物，有再次手术的可能。所以应尽量避免选择该手术方法[1]。
总之，电视腹腔镜术用于诊断和治疗输卵管妊娠具有其他诊断和治疗方法无可替代的作用，是值得进一步推广用于治疗输卵管妊娠的一项微创手术技术。
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4 参考文献
1 王淑贞，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987.198～202.
2 孙爱达，李彩娟，王友芳，等.腹腔镜检在妇科急症中的应用.北京医学，1994，16(5)：269～271.
3 王德智，罗焕瞓，石一复，主编.中国妇产和专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1994.90～101
4 Slegser AM,Wang CF,Westoff C. Management of unruptured tubal pregna ncy. Obstet Gynecol Surgery,1981,36(1):599.
5 Friedman EA 主编. 胡 立，翁铭庆译.妇科手术图谱.第2版.广州：广东科技出版社，1996.211～212., 百拇医药
单位：中山医科大学第三附属医院妇产科(510630)
关键词：腹腔镜检查；妊娠，输卵管；治疗；妊娠，异位；治疗；电视
实用医学杂志991016 摘 要 目的：为进一步评价腹腔镜术诊治输卵管妊娠的价值和探讨保守性手术方法的疗效。方法：应用腹腔镜术对42例可疑输卵管妊娠病人进行诊治和总结。结果：1例诊断为早期宫内妊娠伴黄体囊肿，41例确诊为输卵管妊娠。此41例均在腹腔镜下完成保守性输卵管手术，无术后并发症和死亡。33例病人出院后追踪检查，HCG均恢复正常，30例输卵管通水通畅，3例部分通畅，B超检查未发现包块。结论：应用腹腔镜术，可明显提高输卵管妊娠的确诊率，并能及时给予安全、确切的处理。手术方法应选择保存输卵管的开窗术和切开术为佳。
近10余年来，随着电视腹腔镜手术技术的不断进步，洞穴式手术器械的不断更新，使得这一微创手术技术成为诊断和治疗输卵管妊娠的重要手段，我院于1998年7月～1999年6月应用电视腹腔镜术诊治输卵管妊娠42例，现结合我们的体会和有关文献讨论如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，术前初步诊断为输卵管妊娠。年龄最大36岁，最小21岁，平均27.6岁；未产妇15例，经产妇27例；有停经史41例，阴道不规则流血38例；均有腹痛病史。术前尿HCG检查(正常值<215IU/L)，32例有不同程度增高，最高为15000IU/L，最低为325IU/L。B型超声波检查，均见子宫稍增大，宫腔内空虚，宫外有大小不等的不规则包块。
1.2 手术方法 使用美国Stryker腹腔镜及洞穴式手术器械。42例病人中，8例采用气管插管静脉复合麻醉，34例使用持续硬膜外麻醉。用巾钳上提脐轮两侧腹壁，于脐轮下作约12mm横切口，切开皮肤、皮下，插入穿刺针入腹腔，向腹腔内注入CO2气体，行人工气腹，当腹腔压力达1.33～2.11kPa(10～16mmHg)后，拔出穿刺针。将直径11mm Trocar插入腹腔，拔出内芯，留置套管，套管内插入10mm零度镜。分别于两侧的髂前上嵴与脐连线中点作小切口，右侧切口长12 mm，左侧切口6 mm，均在镜视下分别插入11 mm和5 mm Trocar入腹腔，作手术操作孔。
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1.2.1 诊断性腹腔镜 分别于两侧下腹部操作套管内插入无损伤长柄夹持钳和抓钳，在镜视下用长柄抓钳钳持输卵管，固定输卵管妊娠部位，再用无损伤夹持钳推开周围软组织，依次检查双侧卵巢、输卵管各部、阔韧带和子宫。根据腹腔镜结果作出诊断，决定手术方法。
1.2.2 治疗性腹腔镜 经腹腔镜检查明确输卵管妊娠的诊断后，根据受精卵植入输卵管的部位而选择术式。(1)壶腹部和峡部妊娠：行输卵管开窗术。用长柄无损伤夹持钳钳持妊娠的输卵管系膜，固定手术部位，于妊娠肿物中位，无血管区，用电凝剪纵行剪开长约2～3cm，用抓钳清除输卵管内的胚胎组织和血块，用负压吸引管头边搔刮输卵管的胚胎植入部位边吸除残余胚胎组织，用电凝针热灼输卵管腔内残余绒毛和切口边缘的出血点止血。生理盐水冲洗输卵管腔创面，保留输卵管的开窗口，不予缝合。(2)伞部妊娠：行输卵管切开术。用长柄无损伤夹持钳钳夹输卵管系膜，固定伞部，将电凝剪的一叶从伞端伸入输卵管腔内，于系膜的对侧缘无血管区将输卵管伞端剪开，用抓钳清除胚胎和血块，电凝针电灼伞部残余绒毛并行切口边缘止血。生理盐水冲洗创面，切开的伞部保持开放，不缝合。
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1.2.3 其它相关处理 完成输卵管手术操作后，用生理盐水彻底冲洗盆腔，吸净盆腔液体和积血。拔套管前，将中分子右旋糖酐200ml加庆大霉素8万u、α-糜蛋白酶4000单位和地塞米松10mg注入腹腔，三处小切口各用1号丝线缝合1针。胚胎组织送病理检查。
2 结果
本组42例病人均在腹腔镜下完成手术操作并明确诊断。确诊为早期未破裂输卵管妊娠41例，其中陈旧性输卵管妊娠2例，输卵管妊娠流产1例。右侧24例，左侧17例。壶腹部和峡部妊娠35例，伞部6例。均行输卵管开窗术和切开术。另1例术前诊断为输卵管妊娠，经腹腔镜检查确诊为早期宫内妊娠伴黄体囊肿。手术时间最长2小时10分钟，最短50分钟，平均1小时17分钟。平均住院天数6.1天。无术后并发症和死亡。41例输卵管妊娠病人症状全部消失，术后追踪33例，尿HCG均恢复正常，输卵管通水30例通畅，3例部分通畅，B超检查均未发现输卵管包块。
3 讨论
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3.1 腹腔镜在输卵管妊娠中的诊断价值 避免输卵管妊娠并大出血而导致休克和死亡的关键，是在早期作出明确诊断和及时处理。近20余年来，B超显像和HCG检测的广泛应用，并通过结合临床症状和体征分析，使较大部分输卵管妊娠的病人在早期得到了确诊和及时治疗，但两者的检查有一定的局限性。HCG用于诊断输卵管妊娠的确诊率约为50%～87.5%[1]，而B超显像检查的确诊率仅为57.1%[2]，结合临床，确诊率也仅达70%～92%[3]。对于症状不典型，体征不明显的早期输卵管妊娠、陈旧性输卵管妊娠、输卵管妊娠流产及早期宫内妊娠伴黄体囊肿的病人，通过HCG和B超显像检测并结合临床分析，作出输卵管妊娠的明确诊断较困难。本组1例早期宫内妊娠伴黄体囊肿，术前误诊为早期输卵管妊娠，2例陈旧性输卵管妊娠和1例输卵管妊娠流产，术前HCG检测，其值均稍高。4例病人经腹腔镜检查后确诊。术前通过HCG和B超显像检查及临床症状和体征的分析，再结合电视腹腔镜术检查，可使输卵管妊娠的早期确诊率达99.4%[4]，可有效的避免术前输卵管妊娠的误诊和漏诊，并在确诊后能即时给予手术治疗。因此，凡可疑输卵管妊娠的病人，均应尽早做腹腔镜术检查，尽早确诊和处理，避免并发破裂大出血。
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3.2 腹腔镜在输卵管妊娠中的治疗价值 输卵管妊娠的治疗原则是以手术治疗为主，其次才考虑非手术治疗。以往的手术治疗方法是经剖腹的输卵管手术，因创伤较大，早期输卵管妊娠的病人常难以接受，待并发大出血时才接受急诊剖腹探查手术。而在非手术方法中，有70年代以来开展的中药治疗的方法，虽取得较肯定的疗效，但其杀胚胎效果仍不甚满意，胎盘绒毛未能在短期内迅速变性坏死，易导致反复内出血，增加了保守治疗的风险[3]。近年来应用化学药物治疗输卵管妊娠的非手术方法，如氨甲喋呤的全身用药和局部用药等方法，具有杀胚胎效果确切的治疗效果，但仅适合于胚胎小于3 cm，无明显出血的输卵管妊娠，亦不适合陈旧性输卵管妊娠和输卵管妊娠流产的病人。电视腹腔镜术是近10余年发展起来的较成熟的微创手术技术。不仅能安全有效和及时处理输卵管妊娠，有效的避免输卵管破裂并发的大出血，而且具有入腹快捷、创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、术后不影响美观等优点，乐于被病人所接受。本组41例输卵管妊娠病人均在腹腔镜下完成输卵管保守性手术。术后无并发症和死亡，疗效确切。出院后追踪33例病人，HCG检查结果均正常，输卵管通畅率高，B超检查均未发现输卵管包块。
, 百拇医药
3.3 手术方法的选择 输卵管妊娠的病人大约半数以上另一侧输卵管也有病变。行输卵管切除后，近半数病人有对侧输卵管发生异位妊娠的可能性；而行保存输卵管手术，发生宫内妊娠为宫外孕的5倍[5]。为减少再次输卵管妊娠的发生率，目前对输卵管妊娠的治疗多趋向于保守性手术治疗，尽量避免输卵管切除，除非并有出血和严重的组织破坏。电视腹腔镜下的保守性手术治疗输卵管妊娠的优越性已被公认，术后输卵管的再通率高。本组41例输卵管妊娠病人均在电视腹腔镜下完成保守性输卵管手术，取得了良好的疗效。如何选择保守性手术术式，我们体会应根据输卵管妊娠部位，选择术式。输卵管壶腹部和峡部妊娠，主张行输卵管开窗术。输卵管伞部妊娠，主张行输卵管切开术。而行伞端排除术常导致术后输卵管妊娠的复发率2倍于输卵管开窗术和切开术，并且常因不能全部挤净妊娠产物，有再次手术的可能。所以应尽量避免选择该手术方法[1]。
总之，电视腹腔镜术用于诊断和治疗输卵管妊娠具有其他诊断和治疗方法无可替代的作用，是值得进一步推广用于治疗输卵管妊娠的一项微创手术技术。
, 百拇医药
4 参考文献
1 王淑贞，主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987.198～202.
2 孙爱达，李彩娟，王友芳，等.腹腔镜检在妇科急症中的应用.北京医学，1994，16(5)：269～271.
3 王德智，罗焕瞓，石一复，主编.中国妇产和专家经验文集.沈阳：沈阳出版社，1994.90～101
4 Slegser AM,Wang CF,Westoff C. Management of unruptured tubal pregna ncy. Obstet Gynecol Surgery,1981,36(1):599.
5 Friedman EA 主编. 胡 立，翁铭庆译.妇科手术图谱.第2版.广州：广东科技出版社，1996.211～212., 百拇医药