难治性急性白血病、恶性淋巴瘤多药耐药基因表达及其逆转研究
作者：邹小立 陈澍英 黄梓伦 佘妙容 林 伟
单位：广东省人民医院血液科(510080)
关键词：白血病，淋巴细胞，急性；白血病，非淋巴细胞，急性；淋巴瘤；骨髓增殖性疾病；环孢菌素；地尔硫；基因；药物耐受性
实用医学杂志991104 摘 要 目的：判断环孢素A(CsA)加地尔硫对难治性急性白血病、恶性淋巴瘤(NHL)多药耐药基因(mdr1)逆转的疗效。方法：采用逆转录PCR扩增检测201例恶性血液病mdr1表达情况，用高效液相层色法测定CsA血药浓度。对12例对照组及12例逆转组的难治性急性白血病、NHL采用联合化疗方案、CsA加地尔硫进行逆转，并分析。结果：201例恶性血液病mdr1表达情况为mdr1表达阳性94例，阳性率为46.7%，其中急性淋巴细胞白血病(ALL)为47.4%，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)为50.5%，NHL为32.1%，其它肿瘤为47.7%；逆转组有效率为58.3%，对照组为25%。结论：采用联合化疗方案、CsA加地尔硫在逆转组病人中治疗的有效率较对照组高。
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治疗难治性急性白血病、恶性淋巴瘤(NHL)，克服其耐药是提高治疗这些恶性血液病疗效的一个很重要的问题。环孢素A(CsA)是一种免疫抑制剂，能与肿瘤细胞膜表面的P-糖蛋白结合，从而使肿瘤细胞的耐药逆转。作者对本院201例恶性血液病多药耐药基因(mdr1)表达情况进行总结，并对其中12例mdr1表达阳性的恶性血液病给予CsA加地尔硫进行逆转，报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 201例病人均为本院1996年10月～1998年10月住院病人，年龄14～76岁，中位数38岁。逆转组病人12例，年龄16～67岁，中位数43岁，男8例，女4例。其中急性淋巴细胞白血病(ALL)1例，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)3例(ANLL-M2a 2例，M3a1例)，急性混合细胞性白血病1例，慢性粒细胞性白血病急粒变1例，慢性粒细胞白血病急淋变1例，恶性淋巴瘤(NHL)4例，骨髓增生异常综合征(MDS)1例。
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1.2 诊断标准 参考张之南主编《血液病诊断及疗效标准》[1]。
1.3 研究方法
1.3.1 病例选择及分组 选择最近1年来将mrd1表达阳性的难治性急性白血病、NHL病人24例，将其分为对照组及逆转组各12例。(1)对照组：ALL采用DOP方案(阿霉素，长春新碱，强的松)，NAP(米托蒽醌，阿糖胞苷，强的松)，ANLL采用DA(阿霉素，阿糖胞苷)或NA(米托蒽醌，阿糖胞苷)方案，NHL采用CHOP方案(环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松)，MDS采用HA方案(三尖杉酯碱，阿糖胞苷)；(2)逆转组：联合化疗方案同对照组，化疗前加用CsA 0.1，每天3次，连用3天，地尔硫30 mg，每天3次，连用3天。
1.3.2 疗效判断 完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，未缓解(NR)，其标准同上[1]；有效：指化疗后2周mdr1检查为阴性加骨髓检查为CR或PR，否则为无效。
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1.3.3 mdr1测定 采用逆转录PCR扩增检测本组恶性血液病的mdr1，分别于化疗前及化疗后14天查mdr1表达情况。
1.3.4 CsA血药浓度测定 于化疗后第2、3天采静脉血2ml送检，采用高效液相层色法测定。
1.3.5 统计学处理 采用u检验、χ2检验。
2 结果
2.1 201例恶性血液病mdr1表达情况 mdr1表达阳性94例，阳性率为46.7%，其中ALL为47.4%，ANLL为50.5%，NHL为32.1%，其它肿瘤(包括急性混合细胞性白血病，慢性粒细胞性白血病急粒变，慢性粒细胞性白血病急淋变，骨髓增生异常综合征，恶性组织细胞增生症，多发性骨髓瘤)为47.7%。
2.2 CsA血浓度测定 于化疗后第2、3天检查CsA血浓度最低分别为75 μg/L、91 μg/L，最高分别为508.9 μ[
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QX)g/L、466.59 μg/L，平均分别为168.98 μg/L及200.71 μg/L(本院CsA有效血浓度参考值为100～250 μg/L)。
2.3 对照组及逆转组疗效 逆转组有效7例，无效5例；对照组有效3例，无效9例。
2.4 副作用 逆转组病人逆转前后心、肝、肾功能检查均无变化。
3 讨论
目前，对肿瘤细胞的多药耐药研究已成为热点，对肿瘤细胞耐药逆转的成功，使难治性急性白血病、恶性淋巴瘤的疗效有了进一步的提高。在耐药细胞中mdr1基因扩增，P-糖蛋白表达增多，表达程度与耐药程度成正比，P-糖蛋白是一种能量依赖性的药物排出泵，一旦与抗肿瘤药物结合，通过ATP提供能量，将药物从胞内泵出胞外，药物在胞内浓度不断下降，出现耐药现象[2]。钙离子通道阻断剂能竞争性抑制P-糖蛋白与化疗药物结合，阻止药物外流，使细胞内药物浓度得到提高[3]。CsA是一种强免疫制剂，能竞争性与P-糖蛋白结合，使细胞内化疗药物浓度增加，从而逆转耐药[4]。但钙离子通道阻断剂在达到有效抑制P-糖蛋白的血清浓度前会造成明显的心脏抑制作用，而CsA因肝、肾毒性的副作用也限制了它在临床的应用。
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本组病例mdr1阳性率以ANLL最高，占50.5%，与ALL、NHL及其它恶性血液病的mdr1阳性率相比，P>0.05。mdr1阳性率与Campos等[5]报道基本符合。作者对一组mdr1阳性的急性白血病患者联合化疗结果表明，该组患者mdr1阳性病人的CR率为33.34%(2/6)，而mdr1阴性CR率为84%(16/19)，P<0.05[6]。
CsA及钙离子通道阻断剂单独使用逆转肿瘤细胞多药耐药的报道不少，但将两种药联合使用的报道不多。有报道表明，这两种药也能逆转MRP(多药耐药相关蛋白)[7]。本组病人的研究结果表明，采用联合化疗方案、CsA-加地尔硫对本组难治性急性白血病、恶性淋巴瘤病人治疗有效率较对照组高。逆转组有效率为58.3%，对照组为25%。检查发现在化疗第2、3天，CsA的血药浓度均在有效范围内，虽然CsA逆转的剂量较国内报道小，但其逆转效果与国内报道比较接近，这可能是地尔硫与CsA有协同作用，有人报道用CsA逆转的有效率达64.7%[8]。CsA剂量减少，其副作用也减轻，逆转组病人逆转前后肝、肾功能、心功能检查均无变化，但对其需要准确的剂量多少才能使CsA发挥最大效应而副作用又小这一问题，尚有待进一步探索。
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4 参考文献
1 张之南，主编. 血液病诊断及疗效标准. 天津：天津科学技术出版社，1991.152～172.
2 张晓红. 多药耐药的机制及逆转药物研究进展. 国外医学药学分册，1992，(19)5：272～275.
3 Gorge A. Clinical Studies with modulation of multidrug resistance. Hematol Oncol Clin North Am,1995,9:363～368.
4 Cole SPC,Chanda ER,Dicke FP,et al. Non-P- glycoprotein-mediatedmultidrug resistance in a small cell lung cancer cell line:evidence for
, 百拇医药
decreased susceptibility to drug-induced DNA damage and reduced levels of topoisomerase Ⅱ. Cancer Res,1991,51(13):3345～3352.
5 Campos L,Guyo D,Archimband E,et al. Clinical signicance of multidrug resistance P-glycoprotein expression on acute nonlymphoblastic leakemia cellsat diagnosis. Blood,1992,79(2):473～476.
6 邹小立，陈澍英，黄梓伦，等. 急性白血病多药耐药基因表达与临床化疗的关系. 新医学，1998，29(11)：575～576.
7 Solary E,Wite B,Caillot D,et al. Combination of quinine as a polential reversing agent with mitoxantrone and cytarabine for the treatment of acute leakemias:a randomized multicentric study. Blood,1996,88(4):1198～1205.
8 张连生. 环胞霉素A逆转急性髓系白血病多药耐药临床研究. 白血病，1999，8(1)：56～57., http://www.100md.com
单位：广东省人民医院血液科(510080)
关键词：白血病，淋巴细胞，急性；白血病，非淋巴细胞，急性；淋巴瘤；骨髓增殖性疾病；环孢菌素；地尔硫；基因；药物耐受性
实用医学杂志991104 摘 要 目的：判断环孢素A(CsA)加地尔硫对难治性急性白血病、恶性淋巴瘤(NHL)多药耐药基因(mdr1)逆转的疗效。方法：采用逆转录PCR扩增检测201例恶性血液病mdr1表达情况，用高效液相层色法测定CsA血药浓度。对12例对照组及12例逆转组的难治性急性白血病、NHL采用联合化疗方案、CsA加地尔硫进行逆转，并分析。结果：201例恶性血液病mdr1表达情况为mdr1表达阳性94例，阳性率为46.7%，其中急性淋巴细胞白血病(ALL)为47.4%，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)为50.5%，NHL为32.1%，其它肿瘤为47.7%；逆转组有效率为58.3%，对照组为25%。结论：采用联合化疗方案、CsA加地尔硫在逆转组病人中治疗的有效率较对照组高。
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治疗难治性急性白血病、恶性淋巴瘤(NHL)，克服其耐药是提高治疗这些恶性血液病疗效的一个很重要的问题。环孢素A(CsA)是一种免疫抑制剂，能与肿瘤细胞膜表面的P-糖蛋白结合，从而使肿瘤细胞的耐药逆转。作者对本院201例恶性血液病多药耐药基因(mdr1)表达情况进行总结，并对其中12例mdr1表达阳性的恶性血液病给予CsA加地尔硫进行逆转，报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 201例病人均为本院1996年10月～1998年10月住院病人，年龄14～76岁，中位数38岁。逆转组病人12例，年龄16～67岁，中位数43岁，男8例，女4例。其中急性淋巴细胞白血病(ALL)1例，急性非淋巴细胞白血病(ANLL)3例(ANLL-M2a 2例，M3a1例)，急性混合细胞性白血病1例，慢性粒细胞性白血病急粒变1例，慢性粒细胞白血病急淋变1例，恶性淋巴瘤(NHL)4例，骨髓增生异常综合征(MDS)1例。
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1.2 诊断标准 参考张之南主编《血液病诊断及疗效标准》[1]。
1.3 研究方法
1.3.1 病例选择及分组 选择最近1年来将mrd1表达阳性的难治性急性白血病、NHL病人24例，将其分为对照组及逆转组各12例。(1)对照组：ALL采用DOP方案(阿霉素，长春新碱，强的松)，NAP(米托蒽醌，阿糖胞苷，强的松)，ANLL采用DA(阿霉素，阿糖胞苷)或NA(米托蒽醌，阿糖胞苷)方案，NHL采用CHOP方案(环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松)，MDS采用HA方案(三尖杉酯碱，阿糖胞苷)；(2)逆转组：联合化疗方案同对照组，化疗前加用CsA 0.1，每天3次，连用3天，地尔硫30 mg，每天3次，连用3天。
1.3.2 疗效判断 完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，未缓解(NR)，其标准同上[1]；有效：指化疗后2周mdr1检查为阴性加骨髓检查为CR或PR，否则为无效。
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1.3.3 mdr1测定 采用逆转录PCR扩增检测本组恶性血液病的mdr1，分别于化疗前及化疗后14天查mdr1表达情况。
1.3.4 CsA血药浓度测定 于化疗后第2、3天采静脉血2ml送检，采用高效液相层色法测定。
1.3.5 统计学处理 采用u检验、χ2检验。
2 结果
2.1 201例恶性血液病mdr1表达情况 mdr1表达阳性94例，阳性率为46.7%，其中ALL为47.4%，ANLL为50.5%，NHL为32.1%，其它肿瘤(包括急性混合细胞性白血病，慢性粒细胞性白血病急粒变，慢性粒细胞性白血病急淋变，骨髓增生异常综合征，恶性组织细胞增生症，多发性骨髓瘤)为47.7%。
2.2 CsA血浓度测定 于化疗后第2、3天检查CsA血浓度最低分别为75 μg/L、91 μg/L，最高分别为508.9 μ[
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QX)g/L、466.59 μg/L，平均分别为168.98 μg/L及200.71 μg/L(本院CsA有效血浓度参考值为100～250 μg/L)。
2.3 对照组及逆转组疗效 逆转组有效7例，无效5例；对照组有效3例，无效9例。
2.4 副作用 逆转组病人逆转前后心、肝、肾功能检查均无变化。
3 讨论
目前，对肿瘤细胞的多药耐药研究已成为热点，对肿瘤细胞耐药逆转的成功，使难治性急性白血病、恶性淋巴瘤的疗效有了进一步的提高。在耐药细胞中mdr1基因扩增，P-糖蛋白表达增多，表达程度与耐药程度成正比，P-糖蛋白是一种能量依赖性的药物排出泵，一旦与抗肿瘤药物结合，通过ATP提供能量，将药物从胞内泵出胞外，药物在胞内浓度不断下降，出现耐药现象[2]。钙离子通道阻断剂能竞争性抑制P-糖蛋白与化疗药物结合，阻止药物外流，使细胞内药物浓度得到提高[3]。CsA是一种强免疫制剂，能竞争性与P-糖蛋白结合，使细胞内化疗药物浓度增加，从而逆转耐药[4]。但钙离子通道阻断剂在达到有效抑制P-糖蛋白的血清浓度前会造成明显的心脏抑制作用，而CsA因肝、肾毒性的副作用也限制了它在临床的应用。
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本组病例mdr1阳性率以ANLL最高，占50.5%，与ALL、NHL及其它恶性血液病的mdr1阳性率相比，P>0.05。mdr1阳性率与Campos等[5]报道基本符合。作者对一组mdr1阳性的急性白血病患者联合化疗结果表明，该组患者mdr1阳性病人的CR率为33.34%(2/6)，而mdr1阴性CR率为84%(16/19)，P<0.05[6]。
CsA及钙离子通道阻断剂单独使用逆转肿瘤细胞多药耐药的报道不少，但将两种药联合使用的报道不多。有报道表明，这两种药也能逆转MRP(多药耐药相关蛋白)[7]。本组病人的研究结果表明，采用联合化疗方案、CsA-加地尔硫对本组难治性急性白血病、恶性淋巴瘤病人治疗有效率较对照组高。逆转组有效率为58.3%，对照组为25%。检查发现在化疗第2、3天，CsA的血药浓度均在有效范围内，虽然CsA逆转的剂量较国内报道小，但其逆转效果与国内报道比较接近，这可能是地尔硫与CsA有协同作用，有人报道用CsA逆转的有效率达64.7%[8]。CsA剂量减少，其副作用也减轻，逆转组病人逆转前后肝、肾功能、心功能检查均无变化，但对其需要准确的剂量多少才能使CsA发挥最大效应而副作用又小这一问题，尚有待进一步探索。
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4 参考文献
1 张之南，主编. 血液病诊断及疗效标准. 天津：天津科学技术出版社，1991.152～172.
2 张晓红. 多药耐药的机制及逆转药物研究进展. 国外医学药学分册，1992，(19)5：272～275.
3 Gorge A. Clinical Studies with modulation of multidrug resistance. Hematol Oncol Clin North Am,1995,9:363～368.
4 Cole SPC,Chanda ER,Dicke FP,et al. Non-P- glycoprotein-mediatedmultidrug resistance in a small cell lung cancer cell line:evidence for
, 百拇医药
decreased susceptibility to drug-induced DNA damage and reduced levels of topoisomerase Ⅱ. Cancer Res,1991,51(13):3345～3352.
5 Campos L,Guyo D,Archimband E,et al. Clinical signicance of multidrug resistance P-glycoprotein expression on acute nonlymphoblastic leakemia cellsat diagnosis. Blood,1992,79(2):473～476.
6 邹小立，陈澍英，黄梓伦，等. 急性白血病多药耐药基因表达与临床化疗的关系. 新医学，1998，29(11)：575～576.
7 Solary E,Wite B,Caillot D,et al. Combination of quinine as a polential reversing agent with mitoxantrone and cytarabine for the treatment of acute leakemias:a randomized multicentric study. Blood,1996,88(4):1198～1205.
8 张连生. 环胞霉素A逆转急性髓系白血病多药耐药临床研究. 白血病，1999，8(1)：56～57., http://www.100md.com