硬膜内颈内动脉瘤显微手术相关问题
作者:石国辉
单位:石国辉(哈尔滨242医院神经外科 150066)
关键词:
航空航天医药000128 硬膜内的颈内动脉瘤按其与分歧动脉的关系分为:颈眼动脉瘤,颈内后交通动脉瘤,脉络膜前动脉瘤以及颈内动脉分歧部动脉瘤,硬膜内颈内动脉瘤是颅内动脉瘤发生频率最高的[1]。颈内动脉瘤的手术虽然是神经外科动脉瘤手术中最基本手术,但由于病历不同有时也会带来不可想象的困难。
1 颈内动脉瘤显微手术相关问题
1.1 动脉瘤的再出血和手术时机。国内王忠诚报告颅内动脉瘤再出血占15%,再出血的40%~65%病人死亡。颅内动脉瘤破裂后早期易发生再出血,再出血发生在第一次出血后7天内最多[2]。Hillman报告第一次出血后24小时内10%病人发生再出血。3周后显著减少,初次出血6个月到10年内每年至少有3%的病人再出血[3]。Ando报告第一次出血6小时的再出血占再出血的67%[4]。Rosenorn报告再出血死亡率高达70%~90%,若无特殊治疗首次SAH2周内大约有30%患者再出血,再出血的高峰期为24小时~48小时[5]。如何防止再出血是神经外科医师减低死亡率、提高恢复良好率的一个重大课题。防止动脉瘤破裂口的血块溶解,从理论上是可行的,但在临床实践中应用并不普遍,临床使用抗纤维蛋白溶解的药物可使用再出血率降低50%,但同时也加重了脑缺血的损害。许多学者认为:若手术在SAH后24小时~48小时进行。不必使用抗纤维蛋白溶解制剂;如果手术在2天以后进行则应用抗纤维蛋白溶解制剂,但对可能出现的局灶性缺血并发症应有清醒的认识[6]。关于手术时机一直是神经外科医师争论的问题,以前主张除伴有颅内血肿外在出血两周左右病人情况平稳时行开颅手术为好。近期多数学者认为早期手术效果较好,Koos总结了800例动脉瘤病例,认为病人的意识状态和反应是决定手术时机最为重要的因素。动脉瘤中Ⅰ~Ⅱ级病人越早手术越好,以防再出血;有意识障碍及神经系统体征,严重脑膜刺激症者一旦临床情况好转应即手术;对于Ⅴ级病人手术与非手术效果都不好[7]。TaKahashi统计颅内动脉瘤早期手术(3天)和晚期手术的效果:Ⅰ~Ⅱ级病人早期死亡率为5.8%晚期为10%;Ⅲ-Ⅳ级早期死亡率为32.9%、晚期为49.2%。预后不好的主要原因为血管痉挛和再出血[8]。但国际性研究组织综合了世界68个神经外科中心的资料:动脉瘤破裂后手术的死亡率和病残率,早期手术和延期手术两组相比基本相同[7]。Haley等报告了一组772例动脉瘤手术结果,随访6个月,虽然早期手术与延期手术死亡率基本相似,但早期手术的恢复良好率(71%)明显优于延期手术(62%、P<0.01)说明早期诊断和综合治疗对于动脉瘤破裂患者的预后至关重要[9]。
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1.2 血管痉挛:动脉瘤破裂后14天内脑血管造影显示70%~90%的患者发生血管痉挛,这些经过造影证实的血管痉挛患者约有半数SAH后7天~10天发生缺血性神经损害症状[10]。防止脑血管痉挛的首要问题为在血管痉挛之前施行动脉瘤手术,可以清洗并吸除蛛网膜下腔的血液以及导致血管痉挛的有害物质从而避免或减轻血管痉挛,但是临床上存在的问题是手术如何能清除全部积血同时又不损伤脑缺血区和正常小血管[11]。防治血管痉挛的另一项是在手术中和手术后采用特殊的溶栓疗法即采用组织纤维蛋白溶酶原活化剂冲洗蛛网膜下腔。动物实验资料表明,该方法可以去除蛛网膜下腔的较厚积血,具有防止动脉痉挛和缺血性神经损害的作用,但其临床安全性和可靠性有待进一步验证[6]。
1.3 关于术中系统降压和暂时阻断:由于术中动脉瘤的破裂会给患者带来严重的并发症且对手术也会增加难度,故手术医师一直在研究和探讨术中防止动脉瘤破裂的办法1917年Cushing在神经外科手术中使用系统降压防止动脉瘤的破裂,以后一直被广泛地采用于动脉瘤的手术,对于系统降压许多学者都有过深入的研究,至于降压的幅度,对于术前无心脑血管疾病的病例术中将血压降至40~50mmHg并维持几个小时可能并不会产生脑缺血等并发症[12~13]。但近年来的研究发现蛛网膜下腔出血(SAH)的病例中,术中使用系统降压特别是在无任何术中脑血流监护的情况下,降压会使病灶周围正常脑组织血管扩张,痉挛血管由于失去自动调节功能而处于收缩状态,因而血液会从病灶区分流入其周围组织内,以至病灶区更加缺血即所谓脑内盗血现象;若在降压时发生脑动脉瘤破裂出血,同时再应用暂时阻断更会诱发脑梗塞,其危险性远大于单纯降压或阻断[14]。所以目前动脉瘤手术已很少使用系统降压至少不把暂时阻断和系统降压联合使用。暂时阻断是1928年Jeffrson在治疗颅内动脉瘤时应用颅内动脉暂时阻断技术,于1947年设计出脑动脉暂时阻断夹。1979年日本Suzuki报道了在亚低温对215例颅内动脉瘤手术时对动脉瘤远近端行暂时阻断、同时对可耐受的时间作出估计,认为间歇多次阻断可使总的阻断时间更加延长,此后动脉暂时阻断技术在颅内动脉瘤手术中逐渐增多[15]。对于阻断时间多数学者认为动脉阻断持续时间不应超过20分钟。国内学者通过研究也认为动脉阻断后脑组织局部残存血流量大于正常的50%时动脉阻断持续时间少于20分钟,暂时阻断是安全有效的,不会引起局部脑缺血的发生,但是动脉阻断也必须考虑病人的年龄因素,年龄大动脉硬化程度较重,暂时阻断可使动脉硬化斑块脱落致栓塞形成。针对动脉阻断所产生的缺血性脑梗塞的发生,有许多脑保护措施应用与于临床可以分为两个方面,一方面,提高局部残存脑血流量的办法,①暂时动脉阻断时适当提高系统的血压,这是脑动脉瘤手术中一种新的观念,此观点认为动脉阻断后其终末小动脉管腔急剧扩张,如果将平均血压提高10~30%可使血液从周围正常血管从侧支循环流入缺血区从而改善缺血状况。②血液稀释:若血粘滞度下降至30%可改善微循环,血流加快、增加血流量及携氧能力,一般认为红细胞比积在30~32%血液携氧能力最强。另一方面是增加脑组织缺血耐受性的方法,如低温、控制血糖、甘露醇、巴比妥类药物等等。
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2 颈内动脉瘤手术的术中特性
①作为供血血管的颈内动脉,在颅内因其距心脏最近,血流最多,压力最高,术中破裂较多,术中较难处理,常需应用暂时阻断技术。②眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉由于和动脉瘤关系密切,这些动脉和穿通支如何确认,术中是否保留是非常重要。③由于动脉瘤部位不同,为了确保动脉瘤近测供血血管,有时需要切除前床突及开放视神经管。④防止术中损伤视神经和动眼神经十分重要。
3 颈内动脉瘤的局部解剖和特点
颈内动脉瘤自其发出分为①颈段②岩骨段③海绵窦段④床突下段⑤床突上段,颈内动脉瘤多发于穿过硬膜的床突上段。国内丰育功、朱贤立通过40例成人大脑半球的颈内动脉(ICA)床突上段进行显微解剖研究,颈内动脉上段起始处直径4.49±0.62mm,长15.77±2.89mm[23](指ICA穿出海绵窦顶进入颈动脉池到发出大脑前动脉和大脑中动脉为止),颈内动脉发出的分支为眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉。眼动脉瘤Bajer1994总结89例眼动脉瘤的经验,根据其起源部位动脉瘤指向,远侧动脉移位等将其分为三种类型:①颈眼动脉型②垂体动脉型③颈内动脉腹侧型。眼动脉(ophthA)是颈内动脉床突上段的第一大分支,眼动脉起始处直径为1.67±0.27mm,距海绵窦顶2.57±1.12mm处发出[23]。眼动脉多在内侧和上方发出,动脉瘤的发生部位亦如此。眼动脉尚有约10%自海绵窦内发出[17]。眼段长约8.74±2.57mm(自起始处至后交通动脉发出)有很多小的分支(3.21±1.23支)多从ICA刚刚穿出海绵窦顶的下侧壁和内侧壁发出,少数分布于视神经和视交叉底面,多数在垂体柄前方吻合成漏斗周围动脉环,称为垂体上动脉[16]。眼动脉及穿通支主要分布眼、视神经、眼球、眶内容物及眼睑、鼻背前额等的皮肤。眼动脉的动脉瘤特征:①神经压迫症状(未破裂)发生率多②女性多见③以左侧为多见④多伴有其它部位动脉瘤⑤巨大动脉瘤多见[17],在手术中对眼动脉应仔细确认,若牺牲眼动脉则会有失明的危险。对颈眼动脉型术中需不同程度切除前床突及开放神经管。切开硬膜坏;垂体上动脉型一般不必行前床突切除,仅需将视神经管外侧硬膜和镰状韧带切开,抬起视神经显露眼动脉和近侧颈内动脉;颈内动脉腹侧型,硬膜环的切除内侧到视神经外侧后达天幕缘河床突连接处,广泛切除前床突。后交通动脉是颈内动脉床突上段距分歧部7.22±1.19mm的下外侧分出的主要分支,直径1.25±0.69mm[16],此部位动脉瘤发生频率最高。后交通段(指从后交通动脉至脉络膜前动脉止)长约3.17±0.72mm,此段的小分支较少只有25%有1~3支,多从ICA的下内侧发出分布于视束下面和三脑室底部,后交通动脉变异较大其穿通支分布于苍白球,脚间窝、视束、下垂体、视交叉及丘脑、丘脑下部、丘脑腹侧核和内囊等[16]。后交通动脉瘤的特征:①发生率最高②动脉瘤的内压高,术中破列较多③后交通动脉瘤所致动眼神经麻痹多见。后交通动脉关闭时虽然出现神经症状较少,但当后交通动脉较粗大时,尤其为胎儿型时,后循环侧支不能建立时则后交通动脉不能关闭。但当后交通动脉较细时穿细支也较细,并且脉络膜及细小分支与后交通动脉在颈内动脉分别起始时,可以考虑牺牲后交通动脉,当然较大动脉瘤长期压迫后交通动脉致闭塞时则可关闭。后交通动脉起始部和动脉瘤的境界识别非常重要:a.后交通动脉起始部稍稍隆起,而后交通动脉和动脉瘤之间是稍稍凹陷。b.变换显微镜角度及利用小显微外科镜仔细观察。c.颈内动脉在近天幕缘走行时,切开天幕缘[18]。脉络膜前动脉是从颈内动脉床突上段Hillman J,远端距分歧部3.51±0.75mm处的下外侧壁发出,直径1.12±0.19mm,脉络膜段(指从脉络膜前动脉至颈内动脉分叉部)长为3.51±0.75mm,此段的穿通支多从靠近分歧部下壁发出,经前穿质下外侧区穿脑实质供应内囊膝部、后肢和下丘脑。脉络膜前动脉及穿通支主要分布于视束、大脑脚、颞叶钩回、苍白球、中脑、丘脑、内囊后支等。脉络膜前动脉瘤发生率较低,有时可与多发动脉瘤同时出现,术中误伤多出现对侧偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲(Abbit症候群),因此术中不能夹闭此动脉[19]。术中确认脉路膜前动脉特点是当脉络膜前动脉只有一根的时候,脉络膜前动脉为后交通动脉远端可以确认的一根动脉,但当后交通动脉远端有数跟血管时,最远端的血管是脉路膜前动脉的可能性最大。颈内动脉分歧部动脉瘤因其周边部不仅仅有脉络膜前动脉和后交通动脉,尚有大脑前动脉A1,大脑中动脉M1起始段发出的分支以及Heubner artery多在瘤颈或瘤体的后壁上,术中一定要谨慎分离防止误伤。
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参 考 文 献
1,N akagawa F, Kobayashi S, etal; Aneurysms protruding from the dorsal wall of the internal carotid artery. J Neurosurg 65:303-308,1986.
2,王忠诚《神经外科学》颅内动脉瘤篇1998:P588
3,Hillman J Von EssonC, Significance of “rebleding and vasospasm in aneurysmal SAH, 8th European Congress of neurosurg. Barcelona. Spain 1987:P274
4,A ndoT, Nishimura Y, Hirata t Sakai N and YamadaH, Clinical analysis of reruptured aneurysms with reference to the early rebloeding with in 6 hours and its prevention. International Symposium on Surgery for Cerebral Stroke, Sendai Japan 1987, PP.145,SP-77
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5,RosenornJ, Eskesen V, SchmidtK, et al, The rish of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms.J Neurosurg.1987:67.329-332
6,Robb Ch, Tang G, Chin LS, et al.A statistical analysis of factors related to sympomatic cerebal Vasospasm. Acta Neurochir(Wien).1994;127:27-31
7,王忠诚《神经外科学》颅内动脉瘤篇 1998:P601
8,Takahashi H, Sakurai Y, Ogawa, Kayama T, The operatire timing of ruptured cerebral aneurysms in the acutc stage. 8th European Congress of Neurosurg. Barcelona Spain 1987;P.284
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9,Haley EC, Kassel NF, TorneJC. The international cooperatrative study on the timing of aneurysm Surgery.J Neurosurg. 1990;73:37-47
10,Adams HP. Calcium antagonist in the managenmet of patients with aneurysmal Subarachnoid hemorrhage: a review. Angiology, 1990;41:1010-101 119-126
11,Inagawa T, Multiple international aneurysms. Acta Neurochir(Wien) 1990:106:Radiology of the Skull and Brin, Vol 2/Book 2, Angiography(ed by NeutonTH, Potts DG), PP1333-1350,CV Mosby, Saint 10uis, 1974
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12,KerrAR, Bri J Anaes 1997,49:447
13,Giannotta SI, Oppenheimer JH, Levy ML, et al. Neurosurgervy, 1991,28:531
14,Palestro, CJ, SenC, MuzinicM, ET AL. J Nucl Med, 1993,34:1235
15,Suzuki J, Kwak R, Okudira Y, TOHOKUj. Exp Med, 1979,127:1
16,丰育功、朱贤立 中华实验外科杂志 1997,14:108-109
17,Hayreh SS: The opthalmic artery. SectionI. Normal gross anatonmy. In Radiology of the Skull and Brin, Vol 2/Book 2, Angiography(ed by Neuton TH, Potts DG), PP1333-1350, CV Mosby, Saint 10uis, 1974
, http://www.100md.com
18,AbbieAA: The clinical significance of the anterior choroidal artery. Brain, 1993,56:233-246.
19,LeesNE: The striate(Lenticulostriate) arteries and the artery of Hellbner.ln: Radiology of the Skull and Brain. Vol 2, Book 2, Angiography(ed by Newton TH, Potts DG), PP1527-1539, Mosby St Louis,1974
(1999年12月收稿), 百拇医药
单位:石国辉(哈尔滨242医院神经外科 150066)
关键词:
航空航天医药000128 硬膜内的颈内动脉瘤按其与分歧动脉的关系分为:颈眼动脉瘤,颈内后交通动脉瘤,脉络膜前动脉瘤以及颈内动脉分歧部动脉瘤,硬膜内颈内动脉瘤是颅内动脉瘤发生频率最高的[1]。颈内动脉瘤的手术虽然是神经外科动脉瘤手术中最基本手术,但由于病历不同有时也会带来不可想象的困难。
1 颈内动脉瘤显微手术相关问题
1.1 动脉瘤的再出血和手术时机。国内王忠诚报告颅内动脉瘤再出血占15%,再出血的40%~65%病人死亡。颅内动脉瘤破裂后早期易发生再出血,再出血发生在第一次出血后7天内最多[2]。Hillman报告第一次出血后24小时内10%病人发生再出血。3周后显著减少,初次出血6个月到10年内每年至少有3%的病人再出血[3]。Ando报告第一次出血6小时的再出血占再出血的67%[4]。Rosenorn报告再出血死亡率高达70%~90%,若无特殊治疗首次SAH2周内大约有30%患者再出血,再出血的高峰期为24小时~48小时[5]。如何防止再出血是神经外科医师减低死亡率、提高恢复良好率的一个重大课题。防止动脉瘤破裂口的血块溶解,从理论上是可行的,但在临床实践中应用并不普遍,临床使用抗纤维蛋白溶解的药物可使用再出血率降低50%,但同时也加重了脑缺血的损害。许多学者认为:若手术在SAH后24小时~48小时进行。不必使用抗纤维蛋白溶解制剂;如果手术在2天以后进行则应用抗纤维蛋白溶解制剂,但对可能出现的局灶性缺血并发症应有清醒的认识[6]。关于手术时机一直是神经外科医师争论的问题,以前主张除伴有颅内血肿外在出血两周左右病人情况平稳时行开颅手术为好。近期多数学者认为早期手术效果较好,Koos总结了800例动脉瘤病例,认为病人的意识状态和反应是决定手术时机最为重要的因素。动脉瘤中Ⅰ~Ⅱ级病人越早手术越好,以防再出血;有意识障碍及神经系统体征,严重脑膜刺激症者一旦临床情况好转应即手术;对于Ⅴ级病人手术与非手术效果都不好[7]。TaKahashi统计颅内动脉瘤早期手术(3天)和晚期手术的效果:Ⅰ~Ⅱ级病人早期死亡率为5.8%晚期为10%;Ⅲ-Ⅳ级早期死亡率为32.9%、晚期为49.2%。预后不好的主要原因为血管痉挛和再出血[8]。但国际性研究组织综合了世界68个神经外科中心的资料:动脉瘤破裂后手术的死亡率和病残率,早期手术和延期手术两组相比基本相同[7]。Haley等报告了一组772例动脉瘤手术结果,随访6个月,虽然早期手术与延期手术死亡率基本相似,但早期手术的恢复良好率(71%)明显优于延期手术(62%、P<0.01)说明早期诊断和综合治疗对于动脉瘤破裂患者的预后至关重要[9]。
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1.2 血管痉挛:动脉瘤破裂后14天内脑血管造影显示70%~90%的患者发生血管痉挛,这些经过造影证实的血管痉挛患者约有半数SAH后7天~10天发生缺血性神经损害症状[10]。防止脑血管痉挛的首要问题为在血管痉挛之前施行动脉瘤手术,可以清洗并吸除蛛网膜下腔的血液以及导致血管痉挛的有害物质从而避免或减轻血管痉挛,但是临床上存在的问题是手术如何能清除全部积血同时又不损伤脑缺血区和正常小血管[11]。防治血管痉挛的另一项是在手术中和手术后采用特殊的溶栓疗法即采用组织纤维蛋白溶酶原活化剂冲洗蛛网膜下腔。动物实验资料表明,该方法可以去除蛛网膜下腔的较厚积血,具有防止动脉痉挛和缺血性神经损害的作用,但其临床安全性和可靠性有待进一步验证[6]。
1.3 关于术中系统降压和暂时阻断:由于术中动脉瘤的破裂会给患者带来严重的并发症且对手术也会增加难度,故手术医师一直在研究和探讨术中防止动脉瘤破裂的办法1917年Cushing在神经外科手术中使用系统降压防止动脉瘤的破裂,以后一直被广泛地采用于动脉瘤的手术,对于系统降压许多学者都有过深入的研究,至于降压的幅度,对于术前无心脑血管疾病的病例术中将血压降至40~50mmHg并维持几个小时可能并不会产生脑缺血等并发症[12~13]。但近年来的研究发现蛛网膜下腔出血(SAH)的病例中,术中使用系统降压特别是在无任何术中脑血流监护的情况下,降压会使病灶周围正常脑组织血管扩张,痉挛血管由于失去自动调节功能而处于收缩状态,因而血液会从病灶区分流入其周围组织内,以至病灶区更加缺血即所谓脑内盗血现象;若在降压时发生脑动脉瘤破裂出血,同时再应用暂时阻断更会诱发脑梗塞,其危险性远大于单纯降压或阻断[14]。所以目前动脉瘤手术已很少使用系统降压至少不把暂时阻断和系统降压联合使用。暂时阻断是1928年Jeffrson在治疗颅内动脉瘤时应用颅内动脉暂时阻断技术,于1947年设计出脑动脉暂时阻断夹。1979年日本Suzuki报道了在亚低温对215例颅内动脉瘤手术时对动脉瘤远近端行暂时阻断、同时对可耐受的时间作出估计,认为间歇多次阻断可使总的阻断时间更加延长,此后动脉暂时阻断技术在颅内动脉瘤手术中逐渐增多[15]。对于阻断时间多数学者认为动脉阻断持续时间不应超过20分钟。国内学者通过研究也认为动脉阻断后脑组织局部残存血流量大于正常的50%时动脉阻断持续时间少于20分钟,暂时阻断是安全有效的,不会引起局部脑缺血的发生,但是动脉阻断也必须考虑病人的年龄因素,年龄大动脉硬化程度较重,暂时阻断可使动脉硬化斑块脱落致栓塞形成。针对动脉阻断所产生的缺血性脑梗塞的发生,有许多脑保护措施应用与于临床可以分为两个方面,一方面,提高局部残存脑血流量的办法,①暂时动脉阻断时适当提高系统的血压,这是脑动脉瘤手术中一种新的观念,此观点认为动脉阻断后其终末小动脉管腔急剧扩张,如果将平均血压提高10~30%可使血液从周围正常血管从侧支循环流入缺血区从而改善缺血状况。②血液稀释:若血粘滞度下降至30%可改善微循环,血流加快、增加血流量及携氧能力,一般认为红细胞比积在30~32%血液携氧能力最强。另一方面是增加脑组织缺血耐受性的方法,如低温、控制血糖、甘露醇、巴比妥类药物等等。
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2 颈内动脉瘤手术的术中特性
①作为供血血管的颈内动脉,在颅内因其距心脏最近,血流最多,压力最高,术中破裂较多,术中较难处理,常需应用暂时阻断技术。②眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉由于和动脉瘤关系密切,这些动脉和穿通支如何确认,术中是否保留是非常重要。③由于动脉瘤部位不同,为了确保动脉瘤近测供血血管,有时需要切除前床突及开放视神经管。④防止术中损伤视神经和动眼神经十分重要。
3 颈内动脉瘤的局部解剖和特点
颈内动脉瘤自其发出分为①颈段②岩骨段③海绵窦段④床突下段⑤床突上段,颈内动脉瘤多发于穿过硬膜的床突上段。国内丰育功、朱贤立通过40例成人大脑半球的颈内动脉(ICA)床突上段进行显微解剖研究,颈内动脉上段起始处直径4.49±0.62mm,长15.77±2.89mm[23](指ICA穿出海绵窦顶进入颈动脉池到发出大脑前动脉和大脑中动脉为止),颈内动脉发出的分支为眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉。眼动脉瘤Bajer1994总结89例眼动脉瘤的经验,根据其起源部位动脉瘤指向,远侧动脉移位等将其分为三种类型:①颈眼动脉型②垂体动脉型③颈内动脉腹侧型。眼动脉(ophthA)是颈内动脉床突上段的第一大分支,眼动脉起始处直径为1.67±0.27mm,距海绵窦顶2.57±1.12mm处发出[23]。眼动脉多在内侧和上方发出,动脉瘤的发生部位亦如此。眼动脉尚有约10%自海绵窦内发出[17]。眼段长约8.74±2.57mm(自起始处至后交通动脉发出)有很多小的分支(3.21±1.23支)多从ICA刚刚穿出海绵窦顶的下侧壁和内侧壁发出,少数分布于视神经和视交叉底面,多数在垂体柄前方吻合成漏斗周围动脉环,称为垂体上动脉[16]。眼动脉及穿通支主要分布眼、视神经、眼球、眶内容物及眼睑、鼻背前额等的皮肤。眼动脉的动脉瘤特征:①神经压迫症状(未破裂)发生率多②女性多见③以左侧为多见④多伴有其它部位动脉瘤⑤巨大动脉瘤多见[17],在手术中对眼动脉应仔细确认,若牺牲眼动脉则会有失明的危险。对颈眼动脉型术中需不同程度切除前床突及开放神经管。切开硬膜坏;垂体上动脉型一般不必行前床突切除,仅需将视神经管外侧硬膜和镰状韧带切开,抬起视神经显露眼动脉和近侧颈内动脉;颈内动脉腹侧型,硬膜环的切除内侧到视神经外侧后达天幕缘河床突连接处,广泛切除前床突。后交通动脉是颈内动脉床突上段距分歧部7.22±1.19mm的下外侧分出的主要分支,直径1.25±0.69mm[16],此部位动脉瘤发生频率最高。后交通段(指从后交通动脉至脉络膜前动脉止)长约3.17±0.72mm,此段的小分支较少只有25%有1~3支,多从ICA的下内侧发出分布于视束下面和三脑室底部,后交通动脉变异较大其穿通支分布于苍白球,脚间窝、视束、下垂体、视交叉及丘脑、丘脑下部、丘脑腹侧核和内囊等[16]。后交通动脉瘤的特征:①发生率最高②动脉瘤的内压高,术中破列较多③后交通动脉瘤所致动眼神经麻痹多见。后交通动脉关闭时虽然出现神经症状较少,但当后交通动脉较粗大时,尤其为胎儿型时,后循环侧支不能建立时则后交通动脉不能关闭。但当后交通动脉较细时穿细支也较细,并且脉络膜及细小分支与后交通动脉在颈内动脉分别起始时,可以考虑牺牲后交通动脉,当然较大动脉瘤长期压迫后交通动脉致闭塞时则可关闭。后交通动脉起始部和动脉瘤的境界识别非常重要:a.后交通动脉起始部稍稍隆起,而后交通动脉和动脉瘤之间是稍稍凹陷。b.变换显微镜角度及利用小显微外科镜仔细观察。c.颈内动脉在近天幕缘走行时,切开天幕缘[18]。脉络膜前动脉是从颈内动脉床突上段Hillman J,远端距分歧部3.51±0.75mm处的下外侧壁发出,直径1.12±0.19mm,脉络膜段(指从脉络膜前动脉至颈内动脉分叉部)长为3.51±0.75mm,此段的穿通支多从靠近分歧部下壁发出,经前穿质下外侧区穿脑实质供应内囊膝部、后肢和下丘脑。脉络膜前动脉及穿通支主要分布于视束、大脑脚、颞叶钩回、苍白球、中脑、丘脑、内囊后支等。脉络膜前动脉瘤发生率较低,有时可与多发动脉瘤同时出现,术中误伤多出现对侧偏瘫、感觉障碍、同侧偏盲(Abbit症候群),因此术中不能夹闭此动脉[19]。术中确认脉路膜前动脉特点是当脉络膜前动脉只有一根的时候,脉络膜前动脉为后交通动脉远端可以确认的一根动脉,但当后交通动脉远端有数跟血管时,最远端的血管是脉路膜前动脉的可能性最大。颈内动脉分歧部动脉瘤因其周边部不仅仅有脉络膜前动脉和后交通动脉,尚有大脑前动脉A1,大脑中动脉M1起始段发出的分支以及Heubner artery多在瘤颈或瘤体的后壁上,术中一定要谨慎分离防止误伤。
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参 考 文 献
1,N akagawa F, Kobayashi S, etal; Aneurysms protruding from the dorsal wall of the internal carotid artery. J Neurosurg 65:303-308,1986.
2,王忠诚《神经外科学》颅内动脉瘤篇1998:P588
3,Hillman J Von EssonC, Significance of “rebleding and vasospasm in aneurysmal SAH, 8th European Congress of neurosurg. Barcelona. Spain 1987:P274
4,A ndoT, Nishimura Y, Hirata t Sakai N and YamadaH, Clinical analysis of reruptured aneurysms with reference to the early rebloeding with in 6 hours and its prevention. International Symposium on Surgery for Cerebral Stroke, Sendai Japan 1987, PP.145,SP-77
, 百拇医药
5,RosenornJ, Eskesen V, SchmidtK, et al, The rish of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms.J Neurosurg.1987:67.329-332
6,Robb Ch, Tang G, Chin LS, et al.A statistical analysis of factors related to sympomatic cerebal Vasospasm. Acta Neurochir(Wien).1994;127:27-31
7,王忠诚《神经外科学》颅内动脉瘤篇 1998:P601
8,Takahashi H, Sakurai Y, Ogawa, Kayama T, The operatire timing of ruptured cerebral aneurysms in the acutc stage. 8th European Congress of Neurosurg. Barcelona Spain 1987;P.284
, http://www.100md.com
9,Haley EC, Kassel NF, TorneJC. The international cooperatrative study on the timing of aneurysm Surgery.J Neurosurg. 1990;73:37-47
10,Adams HP. Calcium antagonist in the managenmet of patients with aneurysmal Subarachnoid hemorrhage: a review. Angiology, 1990;41:1010-101 119-126
11,Inagawa T, Multiple international aneurysms. Acta Neurochir(Wien) 1990:106:Radiology of the Skull and Brin, Vol 2/Book 2, Angiography(ed by NeutonTH, Potts DG), PP1333-1350,CV Mosby, Saint 10uis, 1974
, http://www.100md.com
12,KerrAR, Bri J Anaes 1997,49:447
13,Giannotta SI, Oppenheimer JH, Levy ML, et al. Neurosurgervy, 1991,28:531
14,Palestro, CJ, SenC, MuzinicM, ET AL. J Nucl Med, 1993,34:1235
15,Suzuki J, Kwak R, Okudira Y, TOHOKUj. Exp Med, 1979,127:1
16,丰育功、朱贤立 中华实验外科杂志 1997,14:108-109
17,Hayreh SS: The opthalmic artery. SectionI. Normal gross anatonmy. In Radiology of the Skull and Brin, Vol 2/Book 2, Angiography(ed by Neuton TH, Potts DG), PP1333-1350, CV Mosby, Saint 10uis, 1974
, http://www.100md.com
18,AbbieAA: The clinical significance of the anterior choroidal artery. Brain, 1993,56:233-246.
19,LeesNE: The striate(Lenticulostriate) arteries and the artery of Hellbner.ln: Radiology of the Skull and Brain. Vol 2, Book 2, Angiography(ed by Newton TH, Potts DG), PP1527-1539, Mosby St Louis,1974
(1999年12月收稿), 百拇医药