胆囊切除术并发症--一个不容忽视的外科问题
作者：崔健 余云
单位：崔健(上海医科大学中山医院肝癌研究所肝脏外科 200032)；余云(中国医科大学第二临床学院肝胆外科 沈阳 110003)
关键词：胆囊切除术；并发症
肝胆胰外科杂志000104
分类号：R657.4 文献标识码：C
文章编号：1007-1954(2000) 01-0005-02▲
自1882年Langenbuch首次施行胆囊切除术以来，开腹胆囊切除一直是腹部外科最常见的手术 之一。虽近年来腹腔镜外科的兴起使一部分病人接爱腹腔镜胆囊切除，但开腹胆囊切除仍是 大部分医院最经典最常施行的手术之一。开腹胆囊切除术虽不复杂，并发症发生率和手术死 亡率均很低，但其并发症往往给病人带来灾难性后果，这是一个并非所有外科医生都认识到 的问题，往往是并发症出现了，才意识到问题严重性。下面结合作者实践和文献再谈一谈这 个简单而 又复杂的论题。
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检索1998年1月～1999年10月国内有关胆囊切除文 献共有337篇，其中79篇是有关开腹胆囊切 除并发症的问题，占23.4%，这在一定程度上反映了国内外科医生对胆囊切除及其并发症的 重视。从此79篇文献中随机选取35个单位的35篇文献，作者单位来自于全国各地各级医院， 时 间跨度为1966～1999年，基本可代表国内开腹胆囊切除的现状。35篇文献中共报告开腹胆囊 切 除术24095例，540例发生并发症，发生率为2.2%。前5位并发症分别为胆囊切除术后问题( 胆囊切除术后综合征)占0.92%(222/24095)，肝外胆管损伤占0.81%(195/24095)，胆汁瘘 占0.21%(50/24095)，胆囊残株炎并发胆总管结石、黄疸占0.15%(35/24095)，心脏骤停占 0.08%(19/24095)，其他少见并发症有肝十二指肠韧带横断、肝功能衰竭、术中肝门曲张静 脉大出血，上消化道出血、坏死性筋膜炎、十二指肠损伤等。
胆囊切除术后综合征并无一个明确的概念，其泛指胆囊切除术后仍出现上腹部隐痛、恶心、 饱胀、反酸、消化不良、大便次数增多或稀便、厌油腻、发热、甚至黄疸等术前即存在的表 现。1995年Nahrwold 提出胆囊切除术后综合征是一种误解，以“胆囊切除术后问题”的称 谓替代似乎更为合理。胆囊切除术后问题发生原因是多方面的，可能由于胆道疾病本身，也 可能与胆道疾病毫不相干。胆囊切除术后问题中最为明显的症状是术后腹痛，文献报道70% 以上的腹痛原因与胆囊切除无关，这包括术前就可能存在的胃食管反流，应激性肠道综合征 、胃十二指肠溃汤、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病症状在胆囊切除术后继续存在。部分病人 胆囊切除术后腹痛与胆囊残株炎、医源性胆总管结石及术前术中未发现的胆总管结石有关。 胆囊残株炎多见于胆囊大部切除时，由于在Hartman囊处切断胆囊，使得剩余部分日后逐渐 扩张而形成小胆囊。部分病人可再次出现结石及慢性炎症。部分胆囊颈结石在胆囊大部切除 后可有结石残留或操作不慎将结石推入胆总管，术后出现结石性胆囊炎症状或胆绞痛、黄疸 、 发热等胆管炎表现。从我们经验来看，胆囊大部切除术并不是值得推荐的术式，只是在肝外 胆管因疤痕组织粘连致密，解剖关系难以辨认时或合并肝硬化肝门门静脉丛屈曲扩张时不得 已而为之。而且行胆囊大部切除术后剩余胆囊粘膜应以碘酒、石炭酸涂抹或电刀烧灼彻底处 理以防止术后小胆囊出现。胆囊切除前应仔细触摸胆囊及胆囊颈部，确定有无结石，如有， 术 者应耐心解剖，将粘连纤维组织剔除一部分，以便暴露胆囊管，看清胆囊管后轻轻触摸胆囊 管有否结石，结石大小、数目，胆囊管粗细，特别注意勿挤压过猛将结石挤碎或挤入胆总管 。分离出胆囊管后在结石下方结扎悬吊标记，防止结石残留或滑入胆总管。
, 百拇医药
胆道系统解剖关系复杂，而且变异较多，在胆囊切除术中任何疏忽和失误都可造成胆管损伤 。肝外胆管及胆囊管出现明显变异者约占10%～15%，最常见的四种情况为：胆囊管开口于 右肝管，两根右肝管引流右肝叶；胆囊管与胆总管融合并开口于近端；胆囊管绕过胆总管并 开口于内侧近端；胆囊管与胆总管有较长的并行段。其中第四种情况同时有较大结石位于胆 囊Hartman袋内或合并胆囊管-胆总管内瘘时，即为Mirrizzi综合征。关于开腹胆囊切除时肝 外胆管损伤的诊治和预防已有诸多文献，这里不再赘述，只提出两点：(1)提倡腹腔镜胆囊 切 除术，因为从国内外文献看，胆囊切除的三种主要方式即常规开腹胆囊切除、小切口开腹胆 囊切除，腹腔镜胆囊切除中，腹腔镜胆囊切除胆管损伤发生率最低，而小切口开腹胆囊切除 胆道损伤发生率最高；(2)提倡开腹胆囊切除采用顺逆结合方式，分离胆囊三角显示胆囊管 后并 不切断，而用丝线先予以结扎标记，然后在自胆囊底开始逆行切除胆囊，最后两端会师，确 定肝总管、胆总管、胆囊管三管会合关系后，再切断胆囊管。此外，在手术极度困难时，可 先剖开胆囊，从胆囊腔内找到胆囊管开口内外结合进行处理，或通过胆囊管行术中胆道造影 明确肝外胆道关系后再进行手术操作，对预防医源性胆管损伤发生有重要作用。
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胆囊切除心跳骤停的原因是一个综合因素，它与麻醉、机体本身原有疾病及手术操作密切相 关。在正常状态下，病人术前即存在的心肌缺血、高血脂、高血压、心律失常或糖尿病等不 易被临床医师所重视，一旦麻醉后胆囊切除时，心脏负荷增加，这些病易发生心跳骤停意外 。年龄越大，胆囊切除心跳骤停发生率越高，这与心脏的储备功能减退有关。此外，从本文 统计的国内35家医疗单位胆囊切除情况来看，心脏骤停多发生于县市级医院，而在省级以上 医院及医科大学附属医院则较少见，这可能与采用的麻醉方式密切相关。由于技术原因，很 多县市级医院麻醉医师乐于采用硬膜外阻滞麻醉而不愿采用气管插管全麻。硬膜外阻滞麻醉 对病人交感神经阻滞所致的血液动力学变化明显，迷走神经张力相对亢进，兴奋性增高。胆 囊切除时，手术刺激反射性血压大幅度降低，心跳变慢，心肌缺血缺氧，极易发生心跳骤停 。而气管内麻醉对血液动力学干扰较轻，可充分供氧，对保护心功能有益，且一旦发生心跳 骤停，便于抢救。手术操作中，在牵拉提夹胆囊时，通常术中心电图提示心率变慢，血压下 降，S-T段不同程度的下降，T波变平。分离胆囊颈时更显著，提示手术操作是心跳骤停的 重要原因之一。胆囊切除术中一旦发现心跳骤停，复苏成功的关键是麻醉师及早发现循环变 化和心跳骤停的先兆，迅速作出心跳骤停诊断，立即进行抢救，手术者经腹腔行心脏按压， 麻醉师立即经气管插管给氧，进行正压呼吸。早期发现及时抢救成功率可达70%以上。如果 麻醉者观察不细，或手术者忙于操作，对心跳骤停先兆未察觉，一旦心跳骤停，措手不及 ，忙乱无序，复苏失败，病人将不可避免地死亡或成为植物人。
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胆囊切除术后黄疸虽并不常见，但确值得重视。结合我院资料，黄疸原因主要有以下几种： (1)术前病人合并有肝脏器质性病变如肝炎、肝硬化等，即使择期手术也可出现肝功能恶化 、黄疸 、腹水等，尤其由于急诊手术或术前忽视这方面检查，在手术打击下肝功能恶化，出现肝细 胞性黄疸或肝内毛细胆管梗阻性黄疸，甚至可出现肝衰，这是胆囊切除的高危因素。(2)肝 外胆 管损伤。(3)胆囊切除时胆囊内结石推入胆总管造成医源性胆总管继发结石，出现梗阻性黄 疸。(4) 胆囊切除术后继发胆管炎、胰腺炎，可致梗阻性黄疸。我们曾遇1例78岁高龄慢性结石性 胆囊炎反复急性发作，行胆囊切除术，术前无黄疸史，B超及术中无胆管扩张，术后14天出 现上腹胀，不适，黄疸，体温37℃左右，血生化为梗黄改变，B超示肝内外胆管均扩张，肝 外胆管直径1.6cm，无结石影，胰淀粉酶增高，经按急性胰腺炎，胆管炎治疗10天，黄疸消 退，B超示胆总管直径恢复到术前0.8cm。(5)术后肝门区粘连，瘢痕压迫肝外胆管呈现梗黄 。因 此即使胆囊切除术后早期即出现梗阻性黄疸，也不能泛泛地认为是肝外胆管损伤。动态观察 肝功能变化、血胆红素水平、肝胆B超，有条件可行MRCP，必要时可行ERCP，鉴别黄疸是梗 阻性还是非梗阻性、肝内梗阻还是肝外胆管损伤性梗阻均有重要价值。
术后肝功能衰竭，术中肝门曲张血管大出血多见于肝硬化病人。 对肝硬化病人合并胆囊炎时，行胆囊切除是 一个高危险手术。由于肝硬化、门脉 高压、胆囊床静脉丛及肝门部门静脉分支怒张，很容易破裂出血；加之肝功能储备差，凝血 机制差，一旦出血，往往难以控制。对肝硬化病人必须行胆囊切除时，如必要可考虑施行胆 囊大部切除或浆膜下胆囊切除术。■
作者简介：崔健(1970-)，男，辽宁抚顺人，主治医师，外科学博士、博士后，主要研究肝胆外科。
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com
单位：崔健(上海医科大学中山医院肝癌研究所肝脏外科 200032)；余云(中国医科大学第二临床学院肝胆外科 沈阳 110003)
关键词：胆囊切除术；并发症
肝胆胰外科杂志000104
分类号：R657.4 文献标识码：C
文章编号：1007-1954(2000) 01-0005-02▲
自1882年Langenbuch首次施行胆囊切除术以来，开腹胆囊切除一直是腹部外科最常见的手术 之一。虽近年来腹腔镜外科的兴起使一部分病人接爱腹腔镜胆囊切除，但开腹胆囊切除仍是 大部分医院最经典最常施行的手术之一。开腹胆囊切除术虽不复杂，并发症发生率和手术死 亡率均很低，但其并发症往往给病人带来灾难性后果，这是一个并非所有外科医生都认识到 的问题，往往是并发症出现了，才意识到问题严重性。下面结合作者实践和文献再谈一谈这 个简单而 又复杂的论题。
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检索1998年1月～1999年10月国内有关胆囊切除文 献共有337篇，其中79篇是有关开腹胆囊切 除并发症的问题，占23.4%，这在一定程度上反映了国内外科医生对胆囊切除及其并发症的 重视。从此79篇文献中随机选取35个单位的35篇文献，作者单位来自于全国各地各级医院， 时 间跨度为1966～1999年，基本可代表国内开腹胆囊切除的现状。35篇文献中共报告开腹胆囊 切 除术24095例，540例发生并发症，发生率为2.2%。前5位并发症分别为胆囊切除术后问题( 胆囊切除术后综合征)占0.92%(222/24095)，肝外胆管损伤占0.81%(195/24095)，胆汁瘘 占0.21%(50/24095)，胆囊残株炎并发胆总管结石、黄疸占0.15%(35/24095)，心脏骤停占 0.08%(19/24095)，其他少见并发症有肝十二指肠韧带横断、肝功能衰竭、术中肝门曲张静 脉大出血，上消化道出血、坏死性筋膜炎、十二指肠损伤等。
胆囊切除术后综合征并无一个明确的概念，其泛指胆囊切除术后仍出现上腹部隐痛、恶心、 饱胀、反酸、消化不良、大便次数增多或稀便、厌油腻、发热、甚至黄疸等术前即存在的表 现。1995年Nahrwold 提出胆囊切除术后综合征是一种误解，以“胆囊切除术后问题”的称 谓替代似乎更为合理。胆囊切除术后问题发生原因是多方面的，可能由于胆道疾病本身，也 可能与胆道疾病毫不相干。胆囊切除术后问题中最为明显的症状是术后腹痛，文献报道70% 以上的腹痛原因与胆囊切除无关，这包括术前就可能存在的胃食管反流，应激性肠道综合征 、胃十二指肠溃汤、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病症状在胆囊切除术后继续存在。部分病人 胆囊切除术后腹痛与胆囊残株炎、医源性胆总管结石及术前术中未发现的胆总管结石有关。 胆囊残株炎多见于胆囊大部切除时，由于在Hartman囊处切断胆囊，使得剩余部分日后逐渐 扩张而形成小胆囊。部分病人可再次出现结石及慢性炎症。部分胆囊颈结石在胆囊大部切除 后可有结石残留或操作不慎将结石推入胆总管，术后出现结石性胆囊炎症状或胆绞痛、黄疸 、 发热等胆管炎表现。从我们经验来看，胆囊大部切除术并不是值得推荐的术式，只是在肝外 胆管因疤痕组织粘连致密，解剖关系难以辨认时或合并肝硬化肝门门静脉丛屈曲扩张时不得 已而为之。而且行胆囊大部切除术后剩余胆囊粘膜应以碘酒、石炭酸涂抹或电刀烧灼彻底处 理以防止术后小胆囊出现。胆囊切除前应仔细触摸胆囊及胆囊颈部，确定有无结石，如有， 术 者应耐心解剖，将粘连纤维组织剔除一部分，以便暴露胆囊管，看清胆囊管后轻轻触摸胆囊 管有否结石，结石大小、数目，胆囊管粗细，特别注意勿挤压过猛将结石挤碎或挤入胆总管 。分离出胆囊管后在结石下方结扎悬吊标记，防止结石残留或滑入胆总管。
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胆道系统解剖关系复杂，而且变异较多，在胆囊切除术中任何疏忽和失误都可造成胆管损伤 。肝外胆管及胆囊管出现明显变异者约占10%～15%，最常见的四种情况为：胆囊管开口于 右肝管，两根右肝管引流右肝叶；胆囊管与胆总管融合并开口于近端；胆囊管绕过胆总管并 开口于内侧近端；胆囊管与胆总管有较长的并行段。其中第四种情况同时有较大结石位于胆 囊Hartman袋内或合并胆囊管-胆总管内瘘时，即为Mirrizzi综合征。关于开腹胆囊切除时肝 外胆管损伤的诊治和预防已有诸多文献，这里不再赘述，只提出两点：(1)提倡腹腔镜胆囊 切 除术，因为从国内外文献看，胆囊切除的三种主要方式即常规开腹胆囊切除、小切口开腹胆 囊切除，腹腔镜胆囊切除中，腹腔镜胆囊切除胆管损伤发生率最低，而小切口开腹胆囊切除 胆道损伤发生率最高；(2)提倡开腹胆囊切除采用顺逆结合方式，分离胆囊三角显示胆囊管 后并 不切断，而用丝线先予以结扎标记，然后在自胆囊底开始逆行切除胆囊，最后两端会师，确 定肝总管、胆总管、胆囊管三管会合关系后，再切断胆囊管。此外，在手术极度困难时，可 先剖开胆囊，从胆囊腔内找到胆囊管开口内外结合进行处理，或通过胆囊管行术中胆道造影 明确肝外胆道关系后再进行手术操作，对预防医源性胆管损伤发生有重要作用。
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胆囊切除心跳骤停的原因是一个综合因素，它与麻醉、机体本身原有疾病及手术操作密切相 关。在正常状态下，病人术前即存在的心肌缺血、高血脂、高血压、心律失常或糖尿病等不 易被临床医师所重视，一旦麻醉后胆囊切除时，心脏负荷增加，这些病易发生心跳骤停意外 。年龄越大，胆囊切除心跳骤停发生率越高，这与心脏的储备功能减退有关。此外，从本文 统计的国内35家医疗单位胆囊切除情况来看，心脏骤停多发生于县市级医院，而在省级以上 医院及医科大学附属医院则较少见，这可能与采用的麻醉方式密切相关。由于技术原因，很 多县市级医院麻醉医师乐于采用硬膜外阻滞麻醉而不愿采用气管插管全麻。硬膜外阻滞麻醉 对病人交感神经阻滞所致的血液动力学变化明显，迷走神经张力相对亢进，兴奋性增高。胆 囊切除时，手术刺激反射性血压大幅度降低，心跳变慢，心肌缺血缺氧，极易发生心跳骤停 。而气管内麻醉对血液动力学干扰较轻，可充分供氧，对保护心功能有益，且一旦发生心跳 骤停，便于抢救。手术操作中，在牵拉提夹胆囊时，通常术中心电图提示心率变慢，血压下 降，S-T段不同程度的下降，T波变平。分离胆囊颈时更显著，提示手术操作是心跳骤停的 重要原因之一。胆囊切除术中一旦发现心跳骤停，复苏成功的关键是麻醉师及早发现循环变 化和心跳骤停的先兆，迅速作出心跳骤停诊断，立即进行抢救，手术者经腹腔行心脏按压， 麻醉师立即经气管插管给氧，进行正压呼吸。早期发现及时抢救成功率可达70%以上。如果 麻醉者观察不细，或手术者忙于操作，对心跳骤停先兆未察觉，一旦心跳骤停，措手不及 ，忙乱无序，复苏失败，病人将不可避免地死亡或成为植物人。
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胆囊切除术后黄疸虽并不常见，但确值得重视。结合我院资料，黄疸原因主要有以下几种： (1)术前病人合并有肝脏器质性病变如肝炎、肝硬化等，即使择期手术也可出现肝功能恶化 、黄疸 、腹水等，尤其由于急诊手术或术前忽视这方面检查，在手术打击下肝功能恶化，出现肝细 胞性黄疸或肝内毛细胆管梗阻性黄疸，甚至可出现肝衰，这是胆囊切除的高危因素。(2)肝 外胆 管损伤。(3)胆囊切除时胆囊内结石推入胆总管造成医源性胆总管继发结石，出现梗阻性黄 疸。(4) 胆囊切除术后继发胆管炎、胰腺炎，可致梗阻性黄疸。我们曾遇1例78岁高龄慢性结石性 胆囊炎反复急性发作，行胆囊切除术，术前无黄疸史，B超及术中无胆管扩张，术后14天出 现上腹胀，不适，黄疸，体温37℃左右，血生化为梗黄改变，B超示肝内外胆管均扩张，肝 外胆管直径1.6cm，无结石影，胰淀粉酶增高，经按急性胰腺炎，胆管炎治疗10天，黄疸消 退，B超示胆总管直径恢复到术前0.8cm。(5)术后肝门区粘连，瘢痕压迫肝外胆管呈现梗黄 。因 此即使胆囊切除术后早期即出现梗阻性黄疸，也不能泛泛地认为是肝外胆管损伤。动态观察 肝功能变化、血胆红素水平、肝胆B超，有条件可行MRCP，必要时可行ERCP，鉴别黄疸是梗 阻性还是非梗阻性、肝内梗阻还是肝外胆管损伤性梗阻均有重要价值。
术后肝功能衰竭，术中肝门曲张血管大出血多见于肝硬化病人。 对肝硬化病人合并胆囊炎时，行胆囊切除是 一个高危险手术。由于肝硬化、门脉 高压、胆囊床静脉丛及肝门部门静脉分支怒张，很容易破裂出血；加之肝功能储备差，凝血 机制差，一旦出血，往往难以控制。对肝硬化病人必须行胆囊切除时，如必要可考虑施行胆 囊大部切除或浆膜下胆囊切除术。■
作者简介：崔健(1970-)，男，辽宁抚顺人，主治医师，外科学博士、博士后，主要研究肝胆外科。
收稿日期：2000-01-19, http://www.100md.com