胸骨后甲状腺肿的外科治疗
作者：陆辉
单位：陆辉(210029南京医科大学第一附属医院普外科)
关键词：胸骨后；甲状腺肿；外科治疗
江苏医药000114 摘 要：目的 探讨胸骨后甲状腺肿外科治疗方法。方法 对28例胸骨后甲状腺肿采用直视下先颈部、后胸骨张力性牵引、匐行性分离切除法进行治疗。结果 全组病例均在颈部完成手术，无一例开胸，无手术死亡。除一例暂时性声嘶外，术后无任何其它并发症发生，均治愈。结论 只要采取合理的手术方法及围手术期处理，可在颈部行胸骨后甲状腺肿切除，不必开胸手术。
结节性甲状腺肿由颈部向下坠入胸廓上口平面以下称胸骨后甲状腺肿(简称胸后腺肿)[1]。1995年2月至1998年6月本院收治28例胸后腺肿，占同期结节性甲状腺肿的5.75%(28/487)，所有病人均经手术治愈，现报告如下。
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一、临床资料
1.一般资料
28例中，男6例，女22例。年龄22～68岁，平均52岁。病程6个月～43年。单侧坠入24例，双侧4例。坠入胸后腺肿均在5cm以上。伴气管移位、狭窄10例，单纯移位8例。有梗塞感12例，呼吸困难6例。气管M-V试验9例提示气管软化。所有病人均在全麻下颈部一次完成手术，无一例开胸。双侧次全切除15例，一侧全切、对侧次全切除11例，一侧次全切除2例。9例作气管悬吊。无手术死亡。术后除1例暂时性声嘶1个月后恢复外，无其它任何并发症发生，均痊愈。病理检查均为结节性甲状腺肿，伴囊性变14例，伴钙化3例，伴乳头状癌3例，伴淋巴性甲状腺炎3例。
2.手术方法
(1)气管内插管静脉复合麻醉，仰卧，上身抬高15度，肩垫枕15度，颈过伸。采用低位领式切口。横断坠入侧舌骨下肌群，显露腺体。
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(2)先游离颈部腺体上极及外侧、内侧，即结扎、切断甲状腺上血管、再处理侧静脉及峡部，达到完全游离腺体。尔后再游离胸后腺肿。此时，先在游离的颈部腺肿无血管区，用双中线缝扎腺体，置牵引线，张力性向头侧、向前牵引，以期胸后腺肿提出，显露于颈部。在直视下紧贴胸后腺体固有包膜表面，以结扎、切断、保留端再结扎顺序处理血管及全部粘连带。
(3)当分离提出一部分腺体至颈部后，可按同法再置牵引线，作张力性牵引，处理较深部的血管及粘连带。如此反复匐行性分离，直至胸后腺肿完全移至颈部。
(4)当颈部腺肿过大，影响操作时，也可先将颈部腺肿作部分切除，保留其与胸内联结部分，以留有更大的手术空间，有利于胸后腺肿的分离切除。
(5)处理胸后腺肿表面血管及粘连的顺序一般是由浅至深，由上至下，由外经后(或前)到内侧，这样可减少周围组织器官的损伤。分离操作应轻巧、柔和，不能盲目进行，应避免深静脉的撕脱，造成难以控制的出血。挽出胸后腺肿连同颈部腺肿后，可根据病变范围作甲状腺切除(次全或全切术)。对腺肿疑有合并癌肿时，应作快速冰冻切片，以达一期根治。对合并气管软化者，应作气管悬吊或切开。术毕于窝内置硅管低负压引流。
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二、讨论
1.诊断：胸骨后甲状腺肿的发生率为0.2～3.0%[1，2]，本组为5.75%。在所有纵隔肿瘤中占0.6～6.9%[2]。胸骨后甲状腺肿由于其特定的解剖位置，受骨性胸廓上口限制，容易造成对周围组织的压迫，特别是气道、食道、神经、血管的压迫，产生相应症状。临床上以单侧多见，也可双侧。多数病人以甲状腺肿块伴呼吸困难或吞咽困难、声嘶、颈部血管怒张就诊，部分病人为结节性甲状腺肿常规检查被发现。该病患者年龄较大、病程长、容易伴发恶性肿瘤，一经诊断多需外科治疗。
目前，临床对胸骨后甲状腺肿的诊断标准不一[1]。并非所有坠入胸廓上口平面以下的结节性甲状腺肿都可诊断该病。许多病人在坐位检查时，甲状腺下极坠入胸内不能扪及，但当仰卧、颈过伸吞咽时，腺下极可升到胸廓入口平面以上，显然此类病人只能说有坠入胸内倾向，而不能诊断该病。作者结合本组病例认为凡符合下列二项者，即可诊断该病：即病人仰卧位，肩垫枕，颈过伸吞咽时，颈部不能扪及腺肿下极；影像检查(X线颈胸摄片、B超、同位素扫描等)提示胸后部分占整个腺肿的1/2以上，或胸内腺肿与颈部腺肿呈哑铃状连结者。本组病例均符合上述二条件。
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2.治疗：胸骨后甲状腺肿手术切除是一种有效的治疗方法。马霄[1]等报告几乎所有坠入性胸骨后结节性甲状腺肿都可经颈部切口手术摘除，无需开胸或纵劈胸骨[1]。我们的经验支持这种观点。由于胸廓上口解剖关系复杂，术时易造成损伤，为避免并发症发生，安全完成手术，除重视手术技巧外，术前准备和术后处理也不应忽视。
(1)术前：应常规作气管M-V试验的颈部X线片，了解气管移位、受压情况，判断气管有无软化及软化程度，同时摄胸部正侧位片，了解坠入胸后腺肿的位置和程度，以作可能开胸的准备。有吞咽困难者尚需作食道摄片，了解食道受压移位情况。
(2)手术：胸后腺肿对气管影响大，为便于麻醉管理，防止术中摘除腺肿时因牵拉、压迫气管引起窒息，麻醉应选用气管内插管麻醉。手术切口宜用较大的低位领式切口，横断一侧或双侧甲状腺前肌群，以获得良好显露。胸锁乳突肌一般无需切断。手术顺序应该是先游离颈部腺肿，后游离胸后腺肿。在颈部血管未处理前不应盲目地以手指伸入胸骨后各方探查，以防撕破血管引起大出血，因为此时锁骨对胸后腺肿表面的静脉起止血带作用，使静脉更为扩张，压力增加，一旦出血，将很快向纵隔流动积聚，难以控制。处理血管时应按结扎、切断、保留端再结扎的顺序，以预防张力状态下断端血管回缩所致的难以控制的出血。由于甲状腺下静脉或最下动脉多附着在胸后腺肿下极平面以上，而最下极的血管相对较少。在分离胸后腺肿时，依赖已游离的颈部腺体的张力性牵引，都可顺利地在直视下紧贴腺肿包膜表面作匐行性处理血管及粘连。为避免深部静脉撕脱，不作过多钝性分离，可明显减少出血。在分离最下极时，动作更应柔和，防止周围组织(如大血管、肺尖胸膜、胸导管或右淋巴导管、喉返神经、气管、食管等)的损伤。对可能为脉管索带粘连均应以结扎，防止术后残腔渗血。绝大多数病例均可在颈部一次完成手术。当胸后腺肿无法在胸廓上口挽出，或周围有严重粘连妨碍切除操作，或发生明显出血时，则应进胸直视下分离切除[3]。强行分离容易造成更大的出血和损伤，是不可取的。术中应警惕哑铃状或葫芦形腺肿存在，防止残留远端腺肿，造成日后再次手术。哑铃状或葫芦形胸后腺肿，由于其间仍有纤维结缔组织与颈部腺肿连结，仍然可采用本法摘除。本组有2例胸后腺肿为哑铃状，均在颈部顺利完成手术。Lahey倡仪的“分碎法”切除[3]，因出血多，易造成周围组织损伤，应尽量避免。在完成一侧腺体切除后应常规检查对侧，发现病变，随即切除。本组有10例在术中发现对侧病变，同时进行了手术切除。合并气管软化者，可在软化部位作褥式悬吊张力式皮肤外固定术。本组9例有气管软化行气管悬吊，恢复均理想。分离窝内尽管彻底止血，术后难免仍有少量淋巴、血性渗出，需置硅管另戳皮肤切口引出，作直道低负压引流。
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3.术后：首先要预防气道梗 阻及呼吸道感染，特别是伴气管软化者。病人应取半卧位，有利肺部气体交换及颈部回流；鼓励病人作深呼吸及咳嗽动作，促进气道分泌物排出，防止瘀积；有稠厚分泌物者进行雾化吸入，稀释痰液；注意肺部体征，了解有无气胸存在；应用有效抗生素。激素(如地塞米松)术后应用2天，以防止喉头水肿，促进创伤恢复。引流管持续低负压引流，防止积液，保证分离窝腔隙尽快粘合，术后48～72小时拔除引流。对结节性甲状腺肿患者术后尚需口服甲状腺素片以补充、调节甲状腺功能，防止结节复发。■
参考文献：
[1]Cady B，Ross RL.Surgery of the thyroid and parathyroid glands.3rd ed.Saundeds，1991，215.
[2]Hsu B.Recurrent substemal nodular goiter.Incidence and management.Surgery，1996，120：1072-1075.
[3]马霄主编.30000例地方甲状腺肿外科治疗.第一版.西安：陕西科学技术出版社，1983，102，232.
收稿日期：1999-05-02
修稿日期：1999-07-02, http://www.100md.com
单位：陆辉(210029南京医科大学第一附属医院普外科)
关键词：胸骨后；甲状腺肿；外科治疗
江苏医药000114 摘 要：目的 探讨胸骨后甲状腺肿外科治疗方法。方法 对28例胸骨后甲状腺肿采用直视下先颈部、后胸骨张力性牵引、匐行性分离切除法进行治疗。结果 全组病例均在颈部完成手术，无一例开胸，无手术死亡。除一例暂时性声嘶外，术后无任何其它并发症发生，均治愈。结论 只要采取合理的手术方法及围手术期处理，可在颈部行胸骨后甲状腺肿切除，不必开胸手术。
结节性甲状腺肿由颈部向下坠入胸廓上口平面以下称胸骨后甲状腺肿(简称胸后腺肿)[1]。1995年2月至1998年6月本院收治28例胸后腺肿，占同期结节性甲状腺肿的5.75%(28/487)，所有病人均经手术治愈，现报告如下。
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一、临床资料
1.一般资料
28例中，男6例，女22例。年龄22～68岁，平均52岁。病程6个月～43年。单侧坠入24例，双侧4例。坠入胸后腺肿均在5cm以上。伴气管移位、狭窄10例，单纯移位8例。有梗塞感12例，呼吸困难6例。气管M-V试验9例提示气管软化。所有病人均在全麻下颈部一次完成手术，无一例开胸。双侧次全切除15例，一侧全切、对侧次全切除11例，一侧次全切除2例。9例作气管悬吊。无手术死亡。术后除1例暂时性声嘶1个月后恢复外，无其它任何并发症发生，均痊愈。病理检查均为结节性甲状腺肿，伴囊性变14例，伴钙化3例，伴乳头状癌3例，伴淋巴性甲状腺炎3例。
2.手术方法
(1)气管内插管静脉复合麻醉，仰卧，上身抬高15度，肩垫枕15度，颈过伸。采用低位领式切口。横断坠入侧舌骨下肌群，显露腺体。
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(2)先游离颈部腺体上极及外侧、内侧，即结扎、切断甲状腺上血管、再处理侧静脉及峡部，达到完全游离腺体。尔后再游离胸后腺肿。此时，先在游离的颈部腺肿无血管区，用双中线缝扎腺体，置牵引线，张力性向头侧、向前牵引，以期胸后腺肿提出，显露于颈部。在直视下紧贴胸后腺体固有包膜表面，以结扎、切断、保留端再结扎顺序处理血管及全部粘连带。
(3)当分离提出一部分腺体至颈部后，可按同法再置牵引线，作张力性牵引，处理较深部的血管及粘连带。如此反复匐行性分离，直至胸后腺肿完全移至颈部。
(4)当颈部腺肿过大，影响操作时，也可先将颈部腺肿作部分切除，保留其与胸内联结部分，以留有更大的手术空间，有利于胸后腺肿的分离切除。
(5)处理胸后腺肿表面血管及粘连的顺序一般是由浅至深，由上至下，由外经后(或前)到内侧，这样可减少周围组织器官的损伤。分离操作应轻巧、柔和，不能盲目进行，应避免深静脉的撕脱，造成难以控制的出血。挽出胸后腺肿连同颈部腺肿后，可根据病变范围作甲状腺切除(次全或全切术)。对腺肿疑有合并癌肿时，应作快速冰冻切片，以达一期根治。对合并气管软化者，应作气管悬吊或切开。术毕于窝内置硅管低负压引流。
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二、讨论
1.诊断：胸骨后甲状腺肿的发生率为0.2～3.0%[1，2]，本组为5.75%。在所有纵隔肿瘤中占0.6～6.9%[2]。胸骨后甲状腺肿由于其特定的解剖位置，受骨性胸廓上口限制，容易造成对周围组织的压迫，特别是气道、食道、神经、血管的压迫，产生相应症状。临床上以单侧多见，也可双侧。多数病人以甲状腺肿块伴呼吸困难或吞咽困难、声嘶、颈部血管怒张就诊，部分病人为结节性甲状腺肿常规检查被发现。该病患者年龄较大、病程长、容易伴发恶性肿瘤，一经诊断多需外科治疗。
目前，临床对胸骨后甲状腺肿的诊断标准不一[1]。并非所有坠入胸廓上口平面以下的结节性甲状腺肿都可诊断该病。许多病人在坐位检查时，甲状腺下极坠入胸内不能扪及，但当仰卧、颈过伸吞咽时，腺下极可升到胸廓入口平面以上，显然此类病人只能说有坠入胸内倾向，而不能诊断该病。作者结合本组病例认为凡符合下列二项者，即可诊断该病：即病人仰卧位，肩垫枕，颈过伸吞咽时，颈部不能扪及腺肿下极；影像检查(X线颈胸摄片、B超、同位素扫描等)提示胸后部分占整个腺肿的1/2以上，或胸内腺肿与颈部腺肿呈哑铃状连结者。本组病例均符合上述二条件。
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2.治疗：胸骨后甲状腺肿手术切除是一种有效的治疗方法。马霄[1]等报告几乎所有坠入性胸骨后结节性甲状腺肿都可经颈部切口手术摘除，无需开胸或纵劈胸骨[1]。我们的经验支持这种观点。由于胸廓上口解剖关系复杂，术时易造成损伤，为避免并发症发生，安全完成手术，除重视手术技巧外，术前准备和术后处理也不应忽视。
(1)术前：应常规作气管M-V试验的颈部X线片，了解气管移位、受压情况，判断气管有无软化及软化程度，同时摄胸部正侧位片，了解坠入胸后腺肿的位置和程度，以作可能开胸的准备。有吞咽困难者尚需作食道摄片，了解食道受压移位情况。
(2)手术：胸后腺肿对气管影响大，为便于麻醉管理，防止术中摘除腺肿时因牵拉、压迫气管引起窒息，麻醉应选用气管内插管麻醉。手术切口宜用较大的低位领式切口，横断一侧或双侧甲状腺前肌群，以获得良好显露。胸锁乳突肌一般无需切断。手术顺序应该是先游离颈部腺肿，后游离胸后腺肿。在颈部血管未处理前不应盲目地以手指伸入胸骨后各方探查，以防撕破血管引起大出血，因为此时锁骨对胸后腺肿表面的静脉起止血带作用，使静脉更为扩张，压力增加，一旦出血，将很快向纵隔流动积聚，难以控制。处理血管时应按结扎、切断、保留端再结扎的顺序，以预防张力状态下断端血管回缩所致的难以控制的出血。由于甲状腺下静脉或最下动脉多附着在胸后腺肿下极平面以上，而最下极的血管相对较少。在分离胸后腺肿时，依赖已游离的颈部腺体的张力性牵引，都可顺利地在直视下紧贴腺肿包膜表面作匐行性处理血管及粘连。为避免深部静脉撕脱，不作过多钝性分离，可明显减少出血。在分离最下极时，动作更应柔和，防止周围组织(如大血管、肺尖胸膜、胸导管或右淋巴导管、喉返神经、气管、食管等)的损伤。对可能为脉管索带粘连均应以结扎，防止术后残腔渗血。绝大多数病例均可在颈部一次完成手术。当胸后腺肿无法在胸廓上口挽出，或周围有严重粘连妨碍切除操作，或发生明显出血时，则应进胸直视下分离切除[3]。强行分离容易造成更大的出血和损伤，是不可取的。术中应警惕哑铃状或葫芦形腺肿存在，防止残留远端腺肿，造成日后再次手术。哑铃状或葫芦形胸后腺肿，由于其间仍有纤维结缔组织与颈部腺肿连结，仍然可采用本法摘除。本组有2例胸后腺肿为哑铃状，均在颈部顺利完成手术。Lahey倡仪的“分碎法”切除[3]，因出血多，易造成周围组织损伤，应尽量避免。在完成一侧腺体切除后应常规检查对侧，发现病变，随即切除。本组有10例在术中发现对侧病变，同时进行了手术切除。合并气管软化者，可在软化部位作褥式悬吊张力式皮肤外固定术。本组9例有气管软化行气管悬吊，恢复均理想。分离窝内尽管彻底止血，术后难免仍有少量淋巴、血性渗出，需置硅管另戳皮肤切口引出，作直道低负压引流。
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3.术后：首先要预防气道梗 阻及呼吸道感染，特别是伴气管软化者。病人应取半卧位，有利肺部气体交换及颈部回流；鼓励病人作深呼吸及咳嗽动作，促进气道分泌物排出，防止瘀积；有稠厚分泌物者进行雾化吸入，稀释痰液；注意肺部体征，了解有无气胸存在；应用有效抗生素。激素(如地塞米松)术后应用2天，以防止喉头水肿，促进创伤恢复。引流管持续低负压引流，防止积液，保证分离窝腔隙尽快粘合，术后48～72小时拔除引流。对结节性甲状腺肿患者术后尚需口服甲状腺素片以补充、调节甲状腺功能，防止结节复发。■
参考文献：
[1]Cady B，Ross RL.Surgery of the thyroid and parathyroid glands.3rd ed.Saundeds，1991，215.
[2]Hsu B.Recurrent substemal nodular goiter.Incidence and management.Surgery，1996，120：1072-1075.
[3]马霄主编.30000例地方甲状腺肿外科治疗.第一版.西安：陕西科学技术出版社，1983，102，232.
收稿日期：1999-05-02
修稿日期：1999-07-02, http://www.100md.com