倾斜台实验诊断血管迷走神经性晕厥——心功能诊断的新方法
作者：宋玉娥(译) 王琳(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000117Kipptisch-Test zur Diagnostik vasovagaler Synkopen
——Neue Methoden in der kardialen Funktionsdiagnostik
Martin H.Hust，Karl F.Heck，Matthias W.Keim
(Medizinische Klinik Kreiskrankenhaus Reutlingen Steinenbergstraβe 31 D-72764,Reutlingen,Germany)
, 百拇医药
晕厥是指突发的、短暂的意识和肌张力障碍。多为收缩压降低(在70mmHg以下)使脑血流量减少所致。患者晕厥前期常有恶心、面色苍白、眩晕、上腹部不适、视物模糊等症状。据统计，约20%～30%的人在其一生中至少发生过一次晕厥。其中以年青人或运动员常见。而大多数晕厥患者常很难找到病因。
血管神经性晕厥最常见。以往主要通过详细询问病史，阴性的体检和一些阴性的辅助检查(如长程心电图、电生理检查)才能拟诊本病。倾斜试验作为一种新的、有效的、无创性诊断方法，有助于确诊血管迷走神经性晕厥，并有助于选择药物治疗。
直立体位的生理和病理生理
直立体位(站立或坐位)时由于重力作用，约300～800ml血液瘀积于下肢的静脉，回心血量减少，搏出量减少而致血压轻微下降。通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的反射活动，使传入脑干的信号减少，迷走神经张力下降，交感神经活性增强。一方面儿茶酚胺分泌增加，外周阻力增大(血管收缩)，心率增快，心肌收缩力加强；另一方面可刺激心脏的机械感受器(C纤维)，加强左心室的收缩，从而有助于稳定血压。血管神经性晕厥的患者存在交感神经和迷走神经之间的调节障碍。站立时间久时交感神经作用减弱，迷走神经占优势，使血管扩张，心率和血压下降，发生晕厥。实际上直立太久时每个人均可能出现血管迷走神经性晕厥，历史上流传的钉在十字架上受难主要机理是血管迷走神经性晕厥。
, 百拇医药
此外，单纯的精神因素也可诱发晕厥(如激动和恐惧，害怕拔牙或抽血)。急性损伤后疼痛刺激也可通过中枢神经递质如β-肾上腺素或5-羟色胺引起低血压，心动过缓，致晕厥发作。职业运动员可在突然停止高强度的运动后因交感神经代偿机制丧失血管持续强力扩张致晕厥。
倾斜试验的方法
倾斜试验是在实验室诱发血管迷走神经性晕厥的一种有效方法。与舍龙氏试验一样，体位倾斜时，因下肢肌张力较小，引起应激反应增强。进行倾斜试验的要求见本文框框内的原则要求。在对照试验阴性时多数实验室采用静脉滴注异丙肾上腺素来诱发，病人取卧位每5min增加1～3μg，最大剂量可达5μg/min，使心率增加20%～30%，10min后再重复倾斜试验。
倾斜试验的要求：
实验室：安静，温度适宜。
, http://www.100md.com 患 者：空腹数小时，静卧30min。
监 测：心电监测，心电图描记，无创性数分钟一次
的血压监测，必须有经验丰富的医生在场。
倾斜床：电机驱动使床由与卧位转为倾斜位，脚垫，可以调整位置的松紧适合的宽胸带。倾斜角70°左右((60～80°)
倾斜持续时间：不用药时持续30～45min，给药后再延长10min，出现晕厥先兆或晕厥时立即终止试验，使病人平卧位。
由于舍龙氏试验时体位改变和儿茶酚胺所介导的刺激较小，已被倾斜试验所取代。舍龙氏试验大多持续5min，只能发现直立早期的一些问题，而经典的血管迷走神经性晕厥大多在倾斜试验的后期才较明显。
倾斜试验的检查结果
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除阴性结果外，倾斜试验可有不同的表现。(见本文框框中可能出现的反应)经典的血管迷走神经性晕厥可有血压和/或心率下降等先兆，随后血压持续缓慢下降，并有大汗或体温调节障碍等自主神经功能紊乱。部分患者在血压稳定的情况下出现不相适应的心率增快(增加超过30次/分或者心率130次/分以上)，这种直立体位时的心动过速综合征是自主神经功能紊乱的一种中间类型，常伴有乏力及运动耐力下降。倾斜试验诱发的脑原性晕厥是由于大脑动脉收缩所致，而血压则处于稳定状态，有疑问时可行经颅Doppler检查而证实。而情感性晕厥者的心率，血压不变，经颅Doppler亦无异常。
倾斜试验时可能出现的表现：
无晕厥的阴性结果。
出现低血压和/或心动过缓等血管迷走神经性晕厥先兆或晕厥。
伴血压进行性下降和晕厥等自主神经功能紊乱。
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出现心率过度增加而血压不下降或没有晕厥的所
谓直立体位心动过速综合征
经颅Doppler发现有脑血管收缩的脑原性晕厥。
临床检查指标不变而出现的晕厥，即所谓的情感性晕厥
倾斜试验的阳性率文献中报道不一。不能单纯看倾斜试验的结果，而应向本文所述的那样要结合心率和血压的变化、症状、本人的病史和临床资料综合分析。一般来说，若试验时出现低血压和/或心动过缓并因此诱发晕厥时称倾斜试验阳性，如有低血压、心动过缓和晕厥，而未引出以往的症状，倾斜试验也为阳性，若未能诱发晕厥，但有心动过缓和/或低血压等明显的晕厥先兆被迫中止试验也判断为阳性。无晕厥或晕厥先兆，仅有心率和血压下降时不能判断为阳性，对每一例患者都必须结合细致的全身检查，尤其是结合病史。才能判断试验为阴性、不能评价或阳性。
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倾斜试验的适应证
每例受检者倾斜试验前必须详细询问病史(如晕厥是否在立位或坐位发生)、体格检查、心电图和超声心动图检查。见本文框框内的适应证表，其中部分尚需作进一步的解释，抽搐性晕厥见于心搏停止和急性一过性大脑去皮质状态，主要是缺氧使血压显著下降所致，真正的癫痫和癫痫样抽搐是一种阵挛强直性的抽搐，双眼上翻，少数有大小便失禁。而血管神经性晕厥伴抽搐者有典型的血压和心率变化、极度疲劳、昏迷和头痛等表现，而无晕厥后的精神错乱，许多心脏起搏器携带者倾斜试验可呈现阳性反应，其中部分患者植入起搏器多年后仍有晕厥发生，药物治疗可阻止晕厥出现。因环境因素如采血后出现的晕厥不是倾斜试验的适应证。有器质性心脏病、心动过速的患者必须行心脏电生理检查。
倾斜试验的适应证：
疑为血管迷走神经性晕厥的患者(尤其晕厥发生于立位/坐位)，反复发作的、特发性晕厥。
, 百拇医药
鉴别抽搐性晕厥和癫痫。
疑为情感性晕厥。
负荷性晕厥(无器质性心脏病)。
倾斜试验阳性患者的治疗监测。
起搏器置入术后反复发生晕厥。
慢性疲劳综合征。
相对禁忌证有左室流出道狭窄、重度二尖瓣狭窄、冠脉近端高度狭窄或颅外血管狭窄。
结果及临床意义
倾斜试验的敏感性受试人群和选择试验方法不同的影响为32%～85%，特异性为85%～95%，重复性为65%～85%。儿茶酚胺激试验可提高其敏感性，但特异性轻度下降，健康受试者的假阳性率为8%～10%，主要是由于倾斜试验时除异丙肾上腺素外，还有其它一些血液动力学改变，而这种改变在日常生活中不出现，职业运动员自发性晕厥或倾斜试验诱发的晕厥，主要是由于迷走神经张力增高所致，故必须逐渐降低运动强度，以避免交感神经张力下降诱发晕厥。有研究指出，倾斜试验阳性伴心搏停止，既不表示预后极差，也不反应药物无效。
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血管迷走神经性晕厥的治疗
首先应了解患者的症状及可能误导，有晕厥先兆者，应摄入足够的盐。药物治疗见本文框框中的药物治疗表，各种药物的有效率为60%～80%。根据倾斜试验，几乎每个人均可接受药物治疗，很少需要加大剂量或联合用药。本文研究表明，二氢麦角胺(2.5mg 2次/日，口服)疗效显著。
血管迷走神经性晕厥的药物治疗：
β受体阻滞剂(美多心安，50mg 2次/d)特别适合于晕厥前有心率增快者或异丙肾上腺素诱发的晕厥有效，但有心脏停搏者禁用。
茶碱(20mg 2次/d)。
氟氢可的松醋酸盐(0.1～0.2mg/d)。
异吡胺(150mg 2次/d)。
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有典型的血管迷走神经性晕厥病史而倾斜试验阴性患者可以进行经验性治疗，如有可能最好根据倾斜试验来调整治疗。对一组300余例的人群追踪观察2.8±1.8年，发现晕厥复发率为6%，其中36%行经验性治疗，67%未行治疗，每日站立锻练并延长站立时间(每天1～2次，每次30min)不用药物也可避免晕厥发作。
倾斜试验中出现心搏停止，而对药物有反应者一般不需要药物治疗，而且晕前已有血管扩张，药物治疗常无效。
倾斜试验的并发症
本试验未见死亡等严重的并发症，仅有个别心搏停止者需植入起搏器，心搏停止者，立即平卧位，心前区拳击即能复跳。自1993年8月～1999年3月期间共检查902例，仅出现一些轻微的副作用，1例高血压危象(血压高达230/120mmHg)伴一过性精神障碍，2例自限性的心动过速(1例为新出现的房颤，1例为异丙肾上腺素诱发的室上性心动过速)，另有21例发生心搏停止，最长者达16s，其中14例抽搐性晕厥者均用心前区拳击而复苏。可见只要正确进行，直立倾斜试验是一种安全的检查方法。
结 论
血管迷走神经性晕厥是晕厥最常见的类型。尽管还存在一些问题，如病例选择、怎样进行完善的检查、治疗的适应证及疗程，倾斜试验仍是诊断的金标准，能提供有效的治疗，每个心功能室和神经病医院均应有此项检查设施。
Deutsches ?rzteblatt 96,1999,22∶C1060-1063, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000117Kipptisch-Test zur Diagnostik vasovagaler Synkopen
——Neue Methoden in der kardialen Funktionsdiagnostik
Martin H.Hust，Karl F.Heck，Matthias W.Keim
(Medizinische Klinik Kreiskrankenhaus Reutlingen Steinenbergstraβe 31 D-72764,Reutlingen,Germany)
, 百拇医药
晕厥是指突发的、短暂的意识和肌张力障碍。多为收缩压降低(在70mmHg以下)使脑血流量减少所致。患者晕厥前期常有恶心、面色苍白、眩晕、上腹部不适、视物模糊等症状。据统计，约20%～30%的人在其一生中至少发生过一次晕厥。其中以年青人或运动员常见。而大多数晕厥患者常很难找到病因。
血管神经性晕厥最常见。以往主要通过详细询问病史，阴性的体检和一些阴性的辅助检查(如长程心电图、电生理检查)才能拟诊本病。倾斜试验作为一种新的、有效的、无创性诊断方法，有助于确诊血管迷走神经性晕厥，并有助于选择药物治疗。
直立体位的生理和病理生理
直立体位(站立或坐位)时由于重力作用，约300～800ml血液瘀积于下肢的静脉，回心血量减少，搏出量减少而致血压轻微下降。通过颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的反射活动，使传入脑干的信号减少，迷走神经张力下降，交感神经活性增强。一方面儿茶酚胺分泌增加，外周阻力增大(血管收缩)，心率增快，心肌收缩力加强；另一方面可刺激心脏的机械感受器(C纤维)，加强左心室的收缩，从而有助于稳定血压。血管神经性晕厥的患者存在交感神经和迷走神经之间的调节障碍。站立时间久时交感神经作用减弱，迷走神经占优势，使血管扩张，心率和血压下降，发生晕厥。实际上直立太久时每个人均可能出现血管迷走神经性晕厥，历史上流传的钉在十字架上受难主要机理是血管迷走神经性晕厥。
, 百拇医药
此外，单纯的精神因素也可诱发晕厥(如激动和恐惧，害怕拔牙或抽血)。急性损伤后疼痛刺激也可通过中枢神经递质如β-肾上腺素或5-羟色胺引起低血压，心动过缓，致晕厥发作。职业运动员可在突然停止高强度的运动后因交感神经代偿机制丧失血管持续强力扩张致晕厥。
倾斜试验的方法
倾斜试验是在实验室诱发血管迷走神经性晕厥的一种有效方法。与舍龙氏试验一样，体位倾斜时，因下肢肌张力较小，引起应激反应增强。进行倾斜试验的要求见本文框框内的原则要求。在对照试验阴性时多数实验室采用静脉滴注异丙肾上腺素来诱发，病人取卧位每5min增加1～3μg，最大剂量可达5μg/min，使心率增加20%～30%，10min后再重复倾斜试验。
倾斜试验的要求：
实验室：安静，温度适宜。
, http://www.100md.com 患 者：空腹数小时，静卧30min。
监 测：心电监测，心电图描记，无创性数分钟一次
的血压监测，必须有经验丰富的医生在场。
倾斜床：电机驱动使床由与卧位转为倾斜位，脚垫，可以调整位置的松紧适合的宽胸带。倾斜角70°左右((60～80°)
倾斜持续时间：不用药时持续30～45min，给药后再延长10min，出现晕厥先兆或晕厥时立即终止试验，使病人平卧位。
由于舍龙氏试验时体位改变和儿茶酚胺所介导的刺激较小，已被倾斜试验所取代。舍龙氏试验大多持续5min，只能发现直立早期的一些问题，而经典的血管迷走神经性晕厥大多在倾斜试验的后期才较明显。
倾斜试验的检查结果
, http://www.100md.com
除阴性结果外，倾斜试验可有不同的表现。(见本文框框中可能出现的反应)经典的血管迷走神经性晕厥可有血压和/或心率下降等先兆，随后血压持续缓慢下降，并有大汗或体温调节障碍等自主神经功能紊乱。部分患者在血压稳定的情况下出现不相适应的心率增快(增加超过30次/分或者心率130次/分以上)，这种直立体位时的心动过速综合征是自主神经功能紊乱的一种中间类型，常伴有乏力及运动耐力下降。倾斜试验诱发的脑原性晕厥是由于大脑动脉收缩所致，而血压则处于稳定状态，有疑问时可行经颅Doppler检查而证实。而情感性晕厥者的心率，血压不变，经颅Doppler亦无异常。
倾斜试验时可能出现的表现：
无晕厥的阴性结果。
出现低血压和/或心动过缓等血管迷走神经性晕厥先兆或晕厥。
伴血压进行性下降和晕厥等自主神经功能紊乱。
, http://www.100md.com
出现心率过度增加而血压不下降或没有晕厥的所
谓直立体位心动过速综合征
经颅Doppler发现有脑血管收缩的脑原性晕厥。
临床检查指标不变而出现的晕厥，即所谓的情感性晕厥
倾斜试验的阳性率文献中报道不一。不能单纯看倾斜试验的结果，而应向本文所述的那样要结合心率和血压的变化、症状、本人的病史和临床资料综合分析。一般来说，若试验时出现低血压和/或心动过缓并因此诱发晕厥时称倾斜试验阳性，如有低血压、心动过缓和晕厥，而未引出以往的症状，倾斜试验也为阳性，若未能诱发晕厥，但有心动过缓和/或低血压等明显的晕厥先兆被迫中止试验也判断为阳性。无晕厥或晕厥先兆，仅有心率和血压下降时不能判断为阳性，对每一例患者都必须结合细致的全身检查，尤其是结合病史。才能判断试验为阴性、不能评价或阳性。
, 百拇医药
倾斜试验的适应证
每例受检者倾斜试验前必须详细询问病史(如晕厥是否在立位或坐位发生)、体格检查、心电图和超声心动图检查。见本文框框内的适应证表，其中部分尚需作进一步的解释，抽搐性晕厥见于心搏停止和急性一过性大脑去皮质状态，主要是缺氧使血压显著下降所致，真正的癫痫和癫痫样抽搐是一种阵挛强直性的抽搐，双眼上翻，少数有大小便失禁。而血管神经性晕厥伴抽搐者有典型的血压和心率变化、极度疲劳、昏迷和头痛等表现，而无晕厥后的精神错乱，许多心脏起搏器携带者倾斜试验可呈现阳性反应，其中部分患者植入起搏器多年后仍有晕厥发生，药物治疗可阻止晕厥出现。因环境因素如采血后出现的晕厥不是倾斜试验的适应证。有器质性心脏病、心动过速的患者必须行心脏电生理检查。
倾斜试验的适应证：
疑为血管迷走神经性晕厥的患者(尤其晕厥发生于立位/坐位)，反复发作的、特发性晕厥。
, 百拇医药
鉴别抽搐性晕厥和癫痫。
疑为情感性晕厥。
负荷性晕厥(无器质性心脏病)。
倾斜试验阳性患者的治疗监测。
起搏器置入术后反复发生晕厥。
慢性疲劳综合征。
相对禁忌证有左室流出道狭窄、重度二尖瓣狭窄、冠脉近端高度狭窄或颅外血管狭窄。
结果及临床意义
倾斜试验的敏感性受试人群和选择试验方法不同的影响为32%～85%，特异性为85%～95%，重复性为65%～85%。儿茶酚胺激试验可提高其敏感性，但特异性轻度下降，健康受试者的假阳性率为8%～10%，主要是由于倾斜试验时除异丙肾上腺素外，还有其它一些血液动力学改变，而这种改变在日常生活中不出现，职业运动员自发性晕厥或倾斜试验诱发的晕厥，主要是由于迷走神经张力增高所致，故必须逐渐降低运动强度，以避免交感神经张力下降诱发晕厥。有研究指出，倾斜试验阳性伴心搏停止，既不表示预后极差，也不反应药物无效。
, http://www.100md.com
血管迷走神经性晕厥的治疗
首先应了解患者的症状及可能误导，有晕厥先兆者，应摄入足够的盐。药物治疗见本文框框中的药物治疗表，各种药物的有效率为60%～80%。根据倾斜试验，几乎每个人均可接受药物治疗，很少需要加大剂量或联合用药。本文研究表明，二氢麦角胺(2.5mg 2次/日，口服)疗效显著。
血管迷走神经性晕厥的药物治疗：
β受体阻滞剂(美多心安，50mg 2次/d)特别适合于晕厥前有心率增快者或异丙肾上腺素诱发的晕厥有效，但有心脏停搏者禁用。
茶碱(20mg 2次/d)。
氟氢可的松醋酸盐(0.1～0.2mg/d)。
异吡胺(150mg 2次/d)。
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有典型的血管迷走神经性晕厥病史而倾斜试验阴性患者可以进行经验性治疗，如有可能最好根据倾斜试验来调整治疗。对一组300余例的人群追踪观察2.8±1.8年，发现晕厥复发率为6%，其中36%行经验性治疗，67%未行治疗，每日站立锻练并延长站立时间(每天1～2次，每次30min)不用药物也可避免晕厥发作。
倾斜试验中出现心搏停止，而对药物有反应者一般不需要药物治疗，而且晕前已有血管扩张，药物治疗常无效。
倾斜试验的并发症
本试验未见死亡等严重的并发症，仅有个别心搏停止者需植入起搏器，心搏停止者，立即平卧位，心前区拳击即能复跳。自1993年8月～1999年3月期间共检查902例，仅出现一些轻微的副作用，1例高血压危象(血压高达230/120mmHg)伴一过性精神障碍，2例自限性的心动过速(1例为新出现的房颤，1例为异丙肾上腺素诱发的室上性心动过速)，另有21例发生心搏停止，最长者达16s，其中14例抽搐性晕厥者均用心前区拳击而复苏。可见只要正确进行，直立倾斜试验是一种安全的检查方法。
结 论
血管迷走神经性晕厥是晕厥最常见的类型。尽管还存在一些问题，如病例选择、怎样进行完善的检查、治疗的适应证及疗程，倾斜试验仍是诊断的金标准，能提供有效的治疗，每个心功能室和神经病医院均应有此项检查设施。
Deutsches ?rzteblatt 96,1999,22∶C1060-1063, 百拇医药