腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎282例
作者：陶涛 彭祥玉 盛涛 方学胜 肖立明
单位：川北医学院附属医院肝胆外科 南充 637000
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊颈结石嵌顿
中国内镜杂志000124 目的：探讨不同病理状态下胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎的手术处理技巧及并发症的防治。方法：回顾性病例分析及文献综述。结果：该院1993年3月～1999年6月共行LC 2?287例，其中胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎282例，全组LC成功率96.09%，中转开腹率3.9%，并发症发生率1.06%，全组无死亡率。结论：既往认为是LC禁忌证的胆囊颈结石嵌顿，特别是伴Calot三角致密或“冰冻”性粘连者或伴胆囊壁坏疽者，随着LC病例的增多、经验的积累及术中的协调配合，目前己成为LC的适应证；LC治疗胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎是安全的、可靠的。
分类号 R575.6+3
, 百拇医药
我院1993年3月～1999年6月共行LC 2?287例，其中胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎282例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
282例胆囊颈结石嵌顿病例中，男82例，女200例，年龄15～83岁，平均年龄44.86岁，急性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液(脓)73例，其中伴急性坏疽性胆囊炎7例；慢性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液(脓)209例，其中伴胆囊部分萎缩12例。
2 方法
对胆囊积液(脓)致胆囊张力较高、抓钳不易夹持固定和牵拉者，应先行胆囊穿刺或胆囊底体部电凝钩灼孔减压。对Calot三角解剖清楚，无明显粘连者或虽有粘连但为疏松、膜片状粘连者，采取先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，再顺逆结合切除胆囊；对Calot三角解剖关系欠清、粘连严重者，可视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，后切除胆囊或先从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，或转为开腹手术；对Calot三角呈“冰冻”性粘连者行胆囊大部切除加腹腔引流或中转为开腹手术；术中出现疑有胆管损伤者，中转为开腹手术。
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对术中胆囊分破、创面渗血较多、胆囊坏疽或周围组织炎性水肿明显者，术毕常规于右肝前下间隙置乳胶管引流 。
3 结果
73例急性结石嵌顿病例中，67例顺利完成LC，其中32右肝前下间隙置乳胶管引流；中转为开腹手术6例(含急性坏疽性胆囊炎2例)；术后胆漏2例，1例因术后引流管引出胆汁约600ml且出现全腹膜体征，术后24h剖腹探查证实为肝总管前外侧壁小穿孔(0.2cm)，经穿孔修补、T管引流痊愈；另1例术后每日约有300ml胆汁从乳胶管引出，但无全腹膜炎体征，术后第6天胆汁引出减少至100m1，术后11d胆汁引出停止，术后第13天拔管痊愈。209例慢性胆囊颈嵌顿病例中，204例顺利完成LC(包括胆囊大部切除4例)，其中29例右肝前下间隙置乳胶管引流；5例中转为开腹手术，其中4例伴胆囊部分萎缩，1例因术中误将肝总管当成胆囊管横断而转为开腹手术行肝总管端端吻合、T管支撑引流，术后2个月T管脱落，术后6个月出现肝总管狭窄、梗阻性黄胆，再次入院行肝总管空肠Roux-Y吻合痊愈。全组LC成功率96.09%，中转开腹率为3.9%，与文献报道相近[1]。全组无死亡，并发症发生率1.06%。
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4 讨论
LC两个最重要的步骤，就是在Calot三角内处理胆囊管及胆囊动脉，Calot三角粘连、水肿、增厚、1 进修生纤维化甚至“冰冻”性粘连，常导致Calot三角解剖不清，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹)无法辨认，无法处理胆囊管及胆囊动脉，造成LC困难，这也是中转开腹的主要原因。
我们体会正确处理Calot三角应注意以下几点：
(1)急性胆囊颈结石嵌顿，胆囊呈急性化脓性炎症甚至坏疽，与网膜及周围组织广泛粘连，胆囊因积液(脓)，极度肿大，张力较高，造成夹持困难，又妨碍显露Calot三角及胆囊颈管，此时可用9号PTC针或气腹针外鞘经腹壁穿刺胆囊并体外吸引减压或用电凝钩直接于胆囊底体灼孔并挤压胆囊，同时用吸引器吸走溢出物达到减压目的，减压孔可凝闭或钛夹闭合，减压不宜过大，须保持部分张力，以利于胆囊剥离及Calot三角的解剖分离。
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(2)Calot三角因炎性水肿、组织增厚变脆，切开浆膜后一方面有大量水肿液溢出，另一方面局部容易渗血，特别是部分肥胖病人，Calot三角有大量脂肪沉积者尤甚，造成术野模糊，不容易显露“三管一壶腹”；若有渗血，不可盲目止血，数分钟后渗血可自行停止。
(3)胆囊发炎时，大网膜常常会包裹部分胆囊，甚至将胆囊完全包裹并覆盖Calot三角；对新附着的大网膜可用钝钳或吸引头钝性分离，陈旧性粘连的大网膜则用电凝与钝性分离相结合法分离，可达到显露胆囊及Calot三角的目的并有止血作用；如粘连为胃肠，可沿胆囊浆膜下分离，将胆囊浆膜层留于胃肠侧而不损伤胃肠。
(4)对Ca1ot三角解剖尚清，无明显粘连或虽有粘连但为疏松膜片状粘连者，只要分离粘连后，能透过肝十二指肠韧带内结缔组织大致观察到肝外胆管走行者，均可从胆囊颈(壶腹)开始向胆囊管方向分离出胆囊管及胆囊动脉，显露清楚“三管一壶腹”后再钳夹处理胆囊管及胆囊动脉，然后顺逆结合剥离切除胆囊。
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(5)Calot三角粘连严重，呈致密粘连，既往认为是LC中转开腹的无可非议的指征[1]，我们认为根据粘连与胆囊颈管之间是否有可分离的间隙分为可分离的纤维条索状致密粘连或不可分离的疤痕性致密粘连，对于前者根据我们的经验分离并不困难，仍可从胆囊颈向胆囊管方向分离，只要耐心、细致、反复、少量用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹”；对于后者宜从胆囊底部开始逆行分离胆囊，切除胆囊时，若胆囊壁充血水肿，增厚明显，浆肌层下分离困难可在粘膜下层解剖分离，分离时宜用电凝以减少出血，分离至胆囊颈部与胆囊管交界处(嵌顿结石胆总管侧)，再向胆囊管近侧解剖游离胆囊管一小段(0.3～0.5cm)并上钛夹，胆囊侧不上钛夹，紧贴结石切断胆囊管，切除胆囊，此时不必追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后即可依据“唯一管征”或“鸡腿征”(胆囊颈与胆囊管交接处呈鸡腿样外观)，紧贴嵌顿结石离断胆囊管，我们体会，若无胆囊管结石嵌顿(不在本文讨论范围之内)绝大多数胆囊颈结石嵌顿伴Calot三角致密粘连者可用此法完成LC；若上述方法失败，为避免肝胆管损伤，可作胆囊大部切除或中转为开腹手术，本组有6例因此原因中转为开腹手术，2 例行胆囊大部切除。
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(6)对于Calot三角呈“冰冻”性粘连者，此类病人多属慢性颈部结石嵌顿，胆囊多伴有一定程度的萎缩，囊壁部分纤维化，逆行切除胆囊也相当困难，此时可采用剖开胆囊取出结石作胆囊大部切除，残留于胆囊床的胆囊壁用电凝破坏粘膜并止血，于胆囊颈处找到胆囊管开口钳闭或缝闭胆囊管，术毕肝下间隙置乳胶管引流；胆囊严重萎缩且明显纤维化，中转为开腹手术以策安全。本组有2例因上述情况采用胆囊大部切除，4例中转为开腹手术。
并发症的防治：本组出现了3例LC并发症，1例是因Calot三角粘连水肿明显且脂肪组织较多，顺利完成LC后，并置乳胶管引流，术后6h开始从引流管引出胆汁，至24h引出胆汁达600ml，并出现全腹膜炎体征，疑有胆道损伤，遂再次开腹手术证实为肝总管前外侧壁有0.2cm的穿孔，行穿孔修补T管引流痊愈，推测损伤原因为电凝分离Calot三角时，离肝总管过近，造成肝总管热力灼伤，术后焦痂脱落至穿孔胆汁外溢，故建议靠近肝胆总管分离时宜多用钝性分离法以避免热力灼伤肝外胆管。第2例手术操作顺利，并置乳胶管引流肝下间隙，术后前5天每日从引流管引出胆汁300ml，无全腹膜炎体征，继续观察治疗，以后胆汁引流逐渐减少，至术后11d胆汁引出停止，术后13d拔管痊愈，推测漏胆的原因系胆囊床迷走小胆管渗胆所致。第3例为慢性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊部分萎缩，术中发现Calot三角呈致密纤维条索状粘连，胆囊壁厚0.6cm且明显纤维化，术中误将肝总管认成胆囊管，游离“胆囊管”上好钛夹离断后，才发现上端有一大一小两个管口，疑有胆道损伤，遂中转为开腹手术，最后证实胆囊管与肝总管并行一小段，肝总管完全横断，小管口为胆囊管(直径0.25cm)，大管口为肝总管(直径0.5cm)，行肝总管对端吻合，并置T管支撑引流，术后2个多月T管脱落，术后6个月出现肝总管狭窄梗阻性黄胆，再次入院行肝总管空肠Roux-Y吻合后痊愈，此例肝总管损伤的原因就是未显示清楚“三管一壶腹”或确认“唯一管征”或“鸡腿征”造成，属于Davidoff所称为的“典型”LC胆管损伤[2]，应引以为戒。
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(7)右肝前下间隙置乳胶管引流 对胆囊坏疽或周围组织炎性水肿明显、术中创面渗血较多及术中胆囊分破者，术毕我们常规于右肝前下间隙置一带侧孔的乳胶管引流，外端从右腋线创口引出，以观察创面渗血、渗液的情况以及有无漏胆，以减少腹腔感染机会。一般于术后24～48h引流液明显减少，无渗血、渗液后拔出。本组61例行右肝前下间隙引流，无腹腔残余感染，59例术后恢复良好，2例发现腹腔内胆漏，为进一步治疗提供了指导。
本组282例LC治疗胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎的经验表明，既往认为是LC禁忌证的胆囊颈结石嵌顿，特别是伴Calot三角致密粘连者，或伴胆囊壁坏疽者，随着LC病例的增多、经验的积累及术中协调的配合，目前已成为LC的适应证。
参 考 文 献
1，陈训如，罗 丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志，1996；76：392
2，Davidoff AM， Pappas TN， Murray， et a1. Mechanism of major biliary injury during Laparoscopic Cholecystectony. Ann Surg，1992;215：196
(1999-08-03收稿), 百拇医药
单位：川北医学院附属医院肝胆外科 南充 637000
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆囊颈结石嵌顿
中国内镜杂志000124 目的：探讨不同病理状态下胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎的手术处理技巧及并发症的防治。方法：回顾性病例分析及文献综述。结果：该院1993年3月～1999年6月共行LC 2?287例，其中胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎282例，全组LC成功率96.09%，中转开腹率3.9%，并发症发生率1.06%，全组无死亡率。结论：既往认为是LC禁忌证的胆囊颈结石嵌顿，特别是伴Calot三角致密或“冰冻”性粘连者或伴胆囊壁坏疽者，随着LC病例的增多、经验的积累及术中的协调配合，目前己成为LC的适应证；LC治疗胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎是安全的、可靠的。
分类号 R575.6+3
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我院1993年3月～1999年6月共行LC 2?287例，其中胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎282例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
282例胆囊颈结石嵌顿病例中，男82例，女200例，年龄15～83岁，平均年龄44.86岁，急性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液(脓)73例，其中伴急性坏疽性胆囊炎7例；慢性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊积液(脓)209例，其中伴胆囊部分萎缩12例。
2 方法
对胆囊积液(脓)致胆囊张力较高、抓钳不易夹持固定和牵拉者，应先行胆囊穿刺或胆囊底体部电凝钩灼孔减压。对Calot三角解剖清楚，无明显粘连者或虽有粘连但为疏松、膜片状粘连者，采取先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，再顺逆结合切除胆囊；对Calot三角解剖关系欠清、粘连严重者，可视具体情况采用先分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，后切除胆囊或先从胆囊底逆行游离胆囊后再分离处理胆囊颈管、胆囊动脉，或转为开腹手术；对Calot三角呈“冰冻”性粘连者行胆囊大部切除加腹腔引流或中转为开腹手术；术中出现疑有胆管损伤者，中转为开腹手术。
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对术中胆囊分破、创面渗血较多、胆囊坏疽或周围组织炎性水肿明显者，术毕常规于右肝前下间隙置乳胶管引流 。
3 结果
73例急性结石嵌顿病例中，67例顺利完成LC，其中32右肝前下间隙置乳胶管引流；中转为开腹手术6例(含急性坏疽性胆囊炎2例)；术后胆漏2例，1例因术后引流管引出胆汁约600ml且出现全腹膜体征，术后24h剖腹探查证实为肝总管前外侧壁小穿孔(0.2cm)，经穿孔修补、T管引流痊愈；另1例术后每日约有300ml胆汁从乳胶管引出，但无全腹膜炎体征，术后第6天胆汁引出减少至100m1，术后11d胆汁引出停止，术后第13天拔管痊愈。209例慢性胆囊颈嵌顿病例中，204例顺利完成LC(包括胆囊大部切除4例)，其中29例右肝前下间隙置乳胶管引流；5例中转为开腹手术，其中4例伴胆囊部分萎缩，1例因术中误将肝总管当成胆囊管横断而转为开腹手术行肝总管端端吻合、T管支撑引流，术后2个月T管脱落，术后6个月出现肝总管狭窄、梗阻性黄胆，再次入院行肝总管空肠Roux-Y吻合痊愈。全组LC成功率96.09%，中转开腹率为3.9%，与文献报道相近[1]。全组无死亡，并发症发生率1.06%。
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4 讨论
LC两个最重要的步骤，就是在Calot三角内处理胆囊管及胆囊动脉，Calot三角粘连、水肿、增厚、1 进修生纤维化甚至“冰冻”性粘连，常导致Calot三角解剖不清，“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹)无法辨认，无法处理胆囊管及胆囊动脉，造成LC困难，这也是中转开腹的主要原因。
我们体会正确处理Calot三角应注意以下几点：
(1)急性胆囊颈结石嵌顿，胆囊呈急性化脓性炎症甚至坏疽，与网膜及周围组织广泛粘连，胆囊因积液(脓)，极度肿大，张力较高，造成夹持困难，又妨碍显露Calot三角及胆囊颈管，此时可用9号PTC针或气腹针外鞘经腹壁穿刺胆囊并体外吸引减压或用电凝钩直接于胆囊底体灼孔并挤压胆囊，同时用吸引器吸走溢出物达到减压目的，减压孔可凝闭或钛夹闭合，减压不宜过大，须保持部分张力，以利于胆囊剥离及Calot三角的解剖分离。
, http://www.100md.com
(2)Calot三角因炎性水肿、组织增厚变脆，切开浆膜后一方面有大量水肿液溢出，另一方面局部容易渗血，特别是部分肥胖病人，Calot三角有大量脂肪沉积者尤甚，造成术野模糊，不容易显露“三管一壶腹”；若有渗血，不可盲目止血，数分钟后渗血可自行停止。
(3)胆囊发炎时，大网膜常常会包裹部分胆囊，甚至将胆囊完全包裹并覆盖Calot三角；对新附着的大网膜可用钝钳或吸引头钝性分离，陈旧性粘连的大网膜则用电凝与钝性分离相结合法分离，可达到显露胆囊及Calot三角的目的并有止血作用；如粘连为胃肠，可沿胆囊浆膜下分离，将胆囊浆膜层留于胃肠侧而不损伤胃肠。
(4)对Ca1ot三角解剖尚清，无明显粘连或虽有粘连但为疏松膜片状粘连者，只要分离粘连后，能透过肝十二指肠韧带内结缔组织大致观察到肝外胆管走行者，均可从胆囊颈(壶腹)开始向胆囊管方向分离出胆囊管及胆囊动脉，显露清楚“三管一壶腹”后再钳夹处理胆囊管及胆囊动脉，然后顺逆结合剥离切除胆囊。
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(5)Calot三角粘连严重，呈致密粘连，既往认为是LC中转开腹的无可非议的指征[1]，我们认为根据粘连与胆囊颈管之间是否有可分离的间隙分为可分离的纤维条索状致密粘连或不可分离的疤痕性致密粘连，对于前者根据我们的经验分离并不困难，仍可从胆囊颈向胆囊管方向分离，只要耐心、细致、反复、少量用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹”；对于后者宜从胆囊底部开始逆行分离胆囊，切除胆囊时，若胆囊壁充血水肿，增厚明显，浆肌层下分离困难可在粘膜下层解剖分离，分离时宜用电凝以减少出血，分离至胆囊颈部与胆囊管交界处(嵌顿结石胆总管侧)，再向胆囊管近侧解剖游离胆囊管一小段(0.3～0.5cm)并上钛夹，胆囊侧不上钛夹，紧贴结石切断胆囊管，切除胆囊，此时不必追求显露“三管一壶腹”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后即可依据“唯一管征”或“鸡腿征”(胆囊颈与胆囊管交接处呈鸡腿样外观)，紧贴嵌顿结石离断胆囊管，我们体会，若无胆囊管结石嵌顿(不在本文讨论范围之内)绝大多数胆囊颈结石嵌顿伴Calot三角致密粘连者可用此法完成LC；若上述方法失败，为避免肝胆管损伤，可作胆囊大部切除或中转为开腹手术，本组有6例因此原因中转为开腹手术，2 例行胆囊大部切除。
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(6)对于Calot三角呈“冰冻”性粘连者，此类病人多属慢性颈部结石嵌顿，胆囊多伴有一定程度的萎缩，囊壁部分纤维化，逆行切除胆囊也相当困难，此时可采用剖开胆囊取出结石作胆囊大部切除，残留于胆囊床的胆囊壁用电凝破坏粘膜并止血，于胆囊颈处找到胆囊管开口钳闭或缝闭胆囊管，术毕肝下间隙置乳胶管引流；胆囊严重萎缩且明显纤维化，中转为开腹手术以策安全。本组有2例因上述情况采用胆囊大部切除，4例中转为开腹手术。
并发症的防治：本组出现了3例LC并发症，1例是因Calot三角粘连水肿明显且脂肪组织较多，顺利完成LC后，并置乳胶管引流，术后6h开始从引流管引出胆汁，至24h引出胆汁达600ml，并出现全腹膜炎体征，疑有胆道损伤，遂再次开腹手术证实为肝总管前外侧壁有0.2cm的穿孔，行穿孔修补T管引流痊愈，推测损伤原因为电凝分离Calot三角时，离肝总管过近，造成肝总管热力灼伤，术后焦痂脱落至穿孔胆汁外溢，故建议靠近肝胆总管分离时宜多用钝性分离法以避免热力灼伤肝外胆管。第2例手术操作顺利，并置乳胶管引流肝下间隙，术后前5天每日从引流管引出胆汁300ml，无全腹膜炎体征，继续观察治疗，以后胆汁引流逐渐减少，至术后11d胆汁引出停止，术后13d拔管痊愈，推测漏胆的原因系胆囊床迷走小胆管渗胆所致。第3例为慢性胆囊颈结石嵌顿伴胆囊部分萎缩，术中发现Calot三角呈致密纤维条索状粘连，胆囊壁厚0.6cm且明显纤维化，术中误将肝总管认成胆囊管，游离“胆囊管”上好钛夹离断后，才发现上端有一大一小两个管口，疑有胆道损伤，遂中转为开腹手术，最后证实胆囊管与肝总管并行一小段，肝总管完全横断，小管口为胆囊管(直径0.25cm)，大管口为肝总管(直径0.5cm)，行肝总管对端吻合，并置T管支撑引流，术后2个多月T管脱落，术后6个月出现肝总管狭窄梗阻性黄胆，再次入院行肝总管空肠Roux-Y吻合后痊愈，此例肝总管损伤的原因就是未显示清楚“三管一壶腹”或确认“唯一管征”或“鸡腿征”造成，属于Davidoff所称为的“典型”LC胆管损伤[2]，应引以为戒。
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(7)右肝前下间隙置乳胶管引流 对胆囊坏疽或周围组织炎性水肿明显、术中创面渗血较多及术中胆囊分破者，术毕我们常规于右肝前下间隙置一带侧孔的乳胶管引流，外端从右腋线创口引出，以观察创面渗血、渗液的情况以及有无漏胆，以减少腹腔感染机会。一般于术后24～48h引流液明显减少，无渗血、渗液后拔出。本组61例行右肝前下间隙引流，无腹腔残余感染，59例术后恢复良好，2例发现腹腔内胆漏，为进一步治疗提供了指导。
本组282例LC治疗胆囊颈结石嵌顿型胆囊炎的经验表明，既往认为是LC禁忌证的胆囊颈结石嵌顿，特别是伴Calot三角致密粘连者，或伴胆囊壁坏疽者，随着LC病例的增多、经验的积累及术中协调的配合，目前已成为LC的适应证。
参 考 文 献
1，陈训如，罗 丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防.中华医学杂志，1996；76：392
2，Davidoff AM， Pappas TN， Murray， et a1. Mechanism of major biliary injury during Laparoscopic Cholecystectony. Ann Surg，1992;215：196
(1999-08-03收稿), 百拇医药