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编号:10209545
门脉高压症食道静脉曲张破裂出血的急症处理
http://www.100md.com 《实用医学进修杂志》 2000年第1期
     作者:王宇

    单位:首都医科大学附属北京友谊医院普外科 (北京 100050)

    关键词:

    实用医学进修杂志000102

    门脉高压症是由不同原因所致肝硬化以及一些非肝硬化病因造成的门静脉系统回流受阻,内脏血流量增加、内脏血管床扩张,血流淤滞使门静脉压力超过正常范围(13~24cmH2O),一般可达30~50cmH2O,所表现的一组综合征。临床上主要表现为门体循环侧支循环大量开放形成静脉曲张、腹水、脾大、脾功能亢进,最主要的并发症是食道胃底静脉曲张破裂出血,常导致死亡,此系目前外科治疗门脉高压症重点要解决的问题。

    造成门脉高压症病人食道胃底静脉曲张破裂出血的因素是多方面的,即与门脉压力升高的程度有关,也与反流性食道炎等因素有关。目前尚不能准确预测哪部分病人将发生曲张静脉破裂出血,但普遍认为门静脉压力低于25cmH2O时一般不会发生曲张静脉破裂出血。门脉高压症食道静脉曲张出血是临床上经常遇到的凶险急症,抢救是否及时,处理是否得当常常关系到病人的生命,因此必须给予高度重视。
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    1 复苏

    门脉高压症是引起上消化道大出血的原因之一。一旦出现上消化道大出血必须迅速采取积极有效的措施,努力使病人的生命体征保持在正常范围内,以利于进一步明确诊断和采取有效的止血措施。由于肝硬化病人的特殊性,这种原因引起的上消化道大出血的早期处理也有一定的特殊性。

    (1)适当地输血是必要的,但切忌过量输血,更不能出多少输多少,绝不能认为输血越多越好。因为过多过快地输血,使血压迅速恢复到出血前水平,常可使因低血压已暂停止出血的曲张静脉再次出血。

    (2)必要时可输入新鲜冰冻血浆、血小板,但应避免使用盐溶液。这是因为肝硬化病人多表现为高醛固酮血症,水盐代谢紊乱,盐溶液的输入可以促进腹水的产生。

    (3)病人应在加强监护病房(ICU)监护及处理,必要时放置Swan-Ganz管,以监测病人的循环状态,指导输液。
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    (4)由于肝硬化病人常合并消化性溃疡或胃炎,有时上消化大出血就是门脉高压症引起的急性胃粘膜病变所致,所以应给予H2受体阻滞剂(如甲氰米呱)等制酸药物。

    (5)由于肝硬化病人肝脏对镇静药物的代谢功能受损,应避免使用镇静药物。如病人出现较严重的谵妄、恐惧,可适当地使用利眠宁等药物。

    (6)病人如有肝性脑病表现可适当使用乳果糖和新霉素。肠道细菌可将乳果糖转变成醋酸和乳酸,降低结肠内的pH值,将可吸收状态的氨(NH3)转变成不可吸收的离子状态的氨(NH4+),这些NH4+自肠道排出,降低了血氨水平,可缓脑病症状。另外乳果糖还可以促进肠蠕动,促进肠道积血的排出,新霉素可以杀灭肠道内的尿素霉生成细菌,因而减少了肠道内蛋白质(血红蛋白)消化产生的氨。

    (7)下胃管洗胃,目的是清除胃内积血及血凝块,以利于早期的内镜检查和采取进一步的止血治疗。有人愿意洗胃时加用冰水中血管收缩剂,但近来普遍认为这并不能起到止血作用。
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    以上复苏措施的目的是在接诊病人后1~2小时内使 病人的生命体征恢复到正常范围内,以便对病人的情况做出综合评估,选择恰当的进一步治疗方法。

    2 综合评估

    急诊内窥镜检查是明确诊断的重要措施,应当在病人入院后的早期(24~48小时内)通过上述复苏措施,病人的一般情况得以稳定,出血速度减慢允许内镜观察时尽早进行。同时对病人进行Child'分级,这种分级方法对于进一步选择治疗方法和手术方式是非常必要的,可以通过它判断术后生存率及预后。

    正确、客观地判断肝硬化门脉高压症病人肝脏病变的程序,肝脏储备功能及预后,是外科医生决定治疗方案,判断手术危险性,选择手术方式时必须要做的工作。对于择期病人以及正在出血但诊断明确一般情况稳定的病人,摆在外科医生面前的首要工作就是对病人门脉高压症的程度、肝脏病变的性质、肝脏病变严重程度进行综合评估。
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    (1)门脉高压症程度的判断 通过上消化道造影或CT检查证实了食道和或胃底静脉曲张的存在,随后即应进行内窥镜检查,目的是判断曲张静脉发生破裂出血的危险程度。内窥镜检查时应注意以上几个方面:①食道远端曲张静脉的数目及大小;②曲张静脉表面色泽、有否红色、蓝色或其它颜色的斑点;③食道近端静脉曲张的范围及曲张静脉的大小;④胃底静脉曲张的范围及曲张静脉的大小;⑤有否十二指肠静脉曲张;⑥测定曲张静脉内压,有人认为压力超过30mmHg易于发生破裂出血。对于决定手术治疗的病人应进行血管造影检查,包括:通过肠系膜上动脉造影,在静止期观察门静脉主干及其属枝的情况通过脾动脉造影,观察脾静脉的位置及宽度;通过左肾静脉及肝静脉造影,测定下腔静脉、右心房压力以及自由肝静脉压和肝静脉楔压。利用超声Doppler扫描仪明确脾静脉的直径、血流方向、血流量、血流速度及有无血栓。

    (2)肝脏疾病性质的判断 造成门脉高压症最常见的病因是肝硬化(当然造成肝硬化的病因是多种多样的)。但还有许多其它的病因(表1),后者往往不伴有肝脏本身的病变,因此肝功能多无损害,有时表现为轻度不正常,而前者是由不同的致肝硬化病因造成肝脏本身的病变引起的,因此均有不同程度的肝功能的损害。对于表现为肝硬化的病人我们的认识不能只停留在其肝功能损害的程度上,而应当进一步深入地了解肝脏本身病变的性质。根据目前的条件及水平,判断肝脏疾病的性质已不很困难,在此只强调以下几个方面。
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    表1 门脉高压症病因 Budd-Chiari综合症

    慢性肝病

    肝硬化

    酒精性肝炎

    慢性活动性肝炎

    肉芽肿性肝炎

    类肉瘤病

    血吸虫病

    血液系统恶性肿瘤

    特发性(门静脉硬化,Banti's综合征)

    恶性肿瘤压迫肝内血管

    肝窦梗阻
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    VitA中毒

    Gaucher's病

    骨髓外化生

    热带脾肿大

    血管异常

    动静脉瘘

    静脉阻塞性疾病

    不能认为有饮酒史的门脉高压症病人其肝脏病变的性质就一定是酒精性肝硬化,对于这些病人应进一步了解其饮酒习惯(多长时间饮一次酒?每次饮多少?是否经常有暴饮习惯?)。从另外一方面讲,有些病人虽然近几年或十几年已经戒酒,但酒精性肝硬化仍可能引起门脉高压症的原因,在每日饮酒量相同的情况下,女性比男性更易发展为肝硬化。

    对于以往有输血或使用血制品史的病人,应当想到乙型肝炎可能是引起肝硬化门脉高压的病因。近来发展起来的抗乙型肝炎核心抗体(HBcAb)血清检测,可以用来帮助确定乙型肝炎是否是引起肝硬化的病因。值得注意的是:HBsAg阳性同时HBcAb亦呈阳性而无长期饮酒史的病人,乙型肝炎可能是引起肝硬化门脉高压症的病因。但如果抗表面抗原抗体(HBsAb),核心抗体阳性而表面抗原(HBsAg)阴性,乙型肝炎是否是引起肝硬化门脉高压症的病因不能肯定。另外如能肯定肝脏病变非乙型肝炎所致,还应进行丙型及丁型肝炎(anti-HC,anti-HD)的血清学检查。
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    判断肝脏病变是否处于活动期对于判断门脉高压症病人发生食道胃底静脉曲张破裂出血的危险性,选择治疗方法以及判断手术危险性是十分重要的。这种判断可以依据常规的肝功能生化检查和肝活检作出,前者虽然方便易行但往往并不可靠,最准确可靠的方法应当是肝脏的组织学检查。由于肝硬化病人往往伴有凝血机制障碍,所以对于这些病人进行肝活检有一定的风险,容易发生活检后出血。目前对于肝硬化病人进行肝活检的适应证及禁忌证看法不一,但至少血小板明显减少(低于50000)时易发生活检出血,应视为禁忌证。另外,肝活检应在病人住院后进行,活检后应密切观察一天,如能在超声定位下避开较大的血管,可以使操作更为安全可靠。

    (3)肝脏病主严重程度的评价 对于肝脏病变严重程度的评价,自1964年Child和Turcotte发表Child's分级方法(见表2)以来,虽然经过近30年的不断发展和改良。但可以说到止前为止,Child's分级方法仍然是最经典的、最实用的,可以用“简单、合理、恰当“(simple,rational and relevant)来评价它。这种分级方法一方面反映了由于肝细胞群的减少,肝脏微循环和肝内外生化过程的损害造成的肝脏储备功能的减少。另一方面也反映了肝脏病变引起的整体水平的变化——营养不良,门脉高压,肝性脑病等对肝脏功能的不良影响。具体地讲这种分级方法即包括了评价肝功能的直接依据(血清胆红素,白蛋白),同时包括了肝功能损害对营养状态和神经系统(肝性脑病)的影响,也涉及了门脉高压症(腹水)。表2 肝硬化病人肝脏储备功能
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    的临床和实验室分级

    “A”

    轻度

    “B”

    中度

    “C”

    重度

    血清胆红素(mg/dl)

    <2.0

    2.0~3.0

    >3.0

    血清白蛋白(mg/dl)

    >3.5
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    3.0~3.5

    <3.0

    腹水

    无

    容易控制

    难以控制

    神经系统异常

    无

    轻度

    重度

    营养状态

    好

    良好
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    差

    近20余年来,人们在Child's分级基础上,探索了通过肝细胞功能的生化测定,门静脉系统以及体循环系统血液动力学测定:肝脏体积测定来定量地判断肝脏储备功能和肝脏病变严重程度,以指导选择治疗方法,准确判断预后。但到目前为止还没有一种被公认的简单、准确的方法。应当说造成肝脏病变严重程度的因素是多方面的,因此不可能通过某一项指标准确地做出评价。下面介绍的一些方法均在不同的侧面,不同程度地反映了肝脏病变严重程度。目前通过以下这些指标的测定,能够较为全面、准确、客观地评价病变的严重程度。

    ①肝细胞功能评价 近年来发展起来的比较公认、比较常用的评价肝细胞功能的指标包括:半乳糖清除能力(galactose elimination capacity,GEC);吲哚花氰苷清除能力(indocyanine green elimination,ICGK);氨基比林呼吸试验(aminopyrine breath test,ABT);唾液咖啡因清除率(caffeine saliva clcarancc,CSC)。据认为对于肝硬化和慢性活动性肝炎,GEC和ABT与组织学检查肝脏病变程度有很好的一致性,而ABT是判断肝病病人手术危险性的重要指标。
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    ②总肝血流量测定 通过测定半乳糖清除率(Henderson法),测定肝脏的营养血流量(the untrient hepatic blood flow)。

    ③门静脉血流量测定 采用脉冲Doppler流量计,可以测定门静脉、脾静脉、肠系膜静脉横径及血流速率。

    ④体循环血液动力学变化测定 通过首过核素心血管造影术(first-pass nrclcar angiocardiography)测定心输出量,来判断肝硬化对体循环血液动力学的影响,这种无创性的测定方法同Swan-Ganz热稀释法测定的结果有很好的一致性。

    ⑤肝脏体积测定 肝脏和脾脏体积可以通过CT检查进行测定,CT检查时也可以了解门静脉侧支循环的情况。CT检查时不仅应定量测定肝脏总体积,同时也要注意不同肝叶的变化,肝硬化时肝右叶通常缩小,而左叶和尾状叶往往肥大。所以仅仅测定肝脏总体积是不够的,不能准确反映肝硬化过程对肝脏体积的全面影响。肝硬化时,有的病人表现为脾大,而有些病人则无此表现,酒精性肝硬化病人往往不表现为脾大。
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    3 治疗

    3.1 药物治疗

    前面已经提到门脉高压的程度与发生食道静脉曲张破裂出血的危险性之间没有很强的相关性。但普遍认为至少门静脉与腔静脉系统压力梯度差>12mmHg是发生食道静脉曲张破裂出血的必备条件,亦即这种压力梯度,<12mmHg时一般不至发生出血。

    门静脉压力的高低取决于门静脉血流量的多少以及肝内和门体间侧支循环的压力高低这两个因素。门静脉血流量取决于心输出量和内脏小动脉血管张力,血管收缩剂,特别是那些选择性作用于内脏血管床的血管收缩剂。通过减少门静脉血流量直接降低门静脉压力。另外,虽然理论上讲肝硬化时由于纤维化和再生结节的形成,肝窦的阻力是恒定的。但仍可以通过扩张门静脉血管床,舒张肌纤维细胞降低肝内血管床的张力,同时扩张门体间侧支循环血管,降低其阻力,实现降低门静脉压力的目的。血管扩张剂正是作用于门静脉压力升高的两个因素,可以最大限度地降低门静脉压力。此外最近有报道应用灭吐灵可以提高食道下段括约肌的收缩力,减少曲张静脉血流量,从而控制食道曲张静脉出血。
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    目前用于控制急性出血的药物主要是一些缩血管药物,常用的有:加压素(vasopressin)、生长抑素(somatostatin)、三甘氨酰加压素(triglyceryi-vasopressin)。它们都可以引起内脏血管床收缩,降低门静脉压力,从而控制出血。其中研究较多应用较广泛的是加压素,应用时可以一次静脉输入20U(输入时间应大于20分钟)或持续静点(每分钟0.2~0.8U),应当注意当每分钟入量超过0.6U时易出现并发症。并发症的出现主要是由于加压素所引起内脏血管收缩的同时也引起体循环血管的收缩,特别是对冠状动脉和心输出量影响较大,所以合并有冠心病的病人应避免使用。除了心肌缺血,其它的并发症有:脑出血、肢体缺血、肠缺血、肠坏死等。近来有报道生长抑素,三甘氨酰加压素有较好的控制出血的效果,同时副作用较少,但目前应用尚不够广泛,缺少大量病例的前瞻性研究,其实用价值有待进一步研究证实。

    由于这些缩血管药物的作用时间短,因此在停止输注后24~48小时内再出血率很高,一般认为可以达到50%左右。
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    血管舒张剂的应用可能通过两个方面加强血管收缩剂控制出血的作用,减少其副作用。这两个方面是:通过扩张门体间侧支循环血管,降低门静脉压力;拮抗血管收缩剂对体循环血管的强有力的收缩作用。已经证实单独应用血管收缩剂或血管舒张剂都可以达到降低门静脉压力的作用。但两者联合应用的效果明显好于单独应用血管收缩剂或血管舒张剂,同时联合应用可以减少单独应用时对体循环血液动力学的影响。

    3.2 气囊压迫

    食道胃气囊压迫法是门脉高压症食道胃底静脉曲张破裂出血时经常使用的一种暂时止血的方法。操作较简单,所用设备不复杂,常用的有三腔单囊管、三腔两囊管、四腔两囊管。国内常用的是三腔两囊管,两囊即食道囊和胃囊,三腔分别通胃腔、食道囊和胃囊。胃囊的作用是压迫胃底及贲门以减少自胃向食道曲张静脉的血液回流,也能直接压迫胃底的曲张静脉;食道囊的作用就是直接压迫食道的曲张静脉。

    关于它的效果应当说是有效的,但又不能令人满意。有人统计约78%的病人可以通过这种方法止血,然而近期(住院期间)再出血率高约42%,其最多见和最严重的并发症是误吸。因此这种治疗方法不能作为首选方法,更不能单独使用,只作为一种可供选择的非手术治疗方法。它适用于由于技术上的原因不能进行硬化治疗(如大量出血无法观察的操作),或者病人对药物治疗反应较差时,此时应用气囊压迫法的目的是暂时控制出血以便采用硬化治疗,或使病人情况暂时稳定争取时间,以便对病人的情况作全面的评价。同时尽可能充分作好术前准备,为选择适当的手术治疗方法创造条件。如病人的情况极差不能耐受手术,而其它的非手术治疗方法效果又不好,气囊压迫法可以作为一种不得已而为之的选择。
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    3.3 硬化治疗

    3.3.1 急诊硬化治疗控制出血的机理 曲张静脉内,曲张静脉旁注射硬化剂均能达到止血的目的。

    早期多采用曲张静脉内注射,认为其止血的机理是硬化剂造成曲张静脉内血栓形成,因此应用时应同时使用气囊压迫,以使硬化剂能较长时间地停留在曲张静脉内,有时加用凝血酶也是这一目的。然而最近的研究表明,曲张静脉内的血栓形成不是由于注射硬化剂而即刻形成的,是要经过数周才能形成。因此曲张静脉内注射的止血机理不可能是硬化剂造成的曲张静脉内血栓形成,可能的机理是注射入曲张静脉内的硬化剂很快从注射部位弥散到曲张静脉旁,与下面要提到的曲张静脉旁注射达到止血目的的机理相同。曲张静脉旁注射的止血机理有两个方面:①硬化剂注入曲张静脉旁压迫了出血的曲张静脉;②硬化剂引起曲张静脉收缩。一些研究证实很多硬化剂都可以造成曲张静脉壁的收缩,曲张静脉旁注射硬化剂后立即进行门静脉造影,可以发现曲张静脉消失,这也是曲张静脉壁收缩造成的。近来不少学者进行了曲张静脉内与曲张静脉旁注射控制急性出血效果的比较研究,普遍认为曲张静脉内注射优于曲张静脉旁注射,但其原因尚没有一个很好的解释。
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    3.3.2 急诊硬化治疗时机的选择 关于食道静脉曲张急性出血的病人采用急诊硬化治疗的时机,有学者比较了出血即刻即采用急诊硬化治疗和经静脉输入加压素及硝酸甘油,12小时后再采用硬化治疗的效果。认为前者控制出血的效果明显优于后者。因此认为输血输液和血管收缩剂的应用均影响急诊硬化治疗的效果,急诊硬化治疗的时机应当是:病人发生上消化道出血入院后立即行内窥镜检查,在确诊为食道静脉曲张出血后,随即进行硬化治疗。

    3.3.3 急诊硬化治疗的效果 由于接受硬化治疗的病人往往同时接受了气囊压迫、血管收缩药物治疗。所以评价急性出血病人仅采用硬化治疗效果的报告较少,但目前普通倾向于肯定其效果,并认为其急性出血的控制率可以达到90%以上。

    值得注意的是:门脉高压症引起上消化道出血的病人中,有15%~20%为胃壁曲张静脉出血,如果出血部位位于小弯侧或食道裂孔疝内,硬化治疗的效果与食道静脉曲张相似,也是很好的。但如果出血部位部位于胃底,由于技术上的原因止血效果很差,应尽早采用手术治疗。
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    3.3.4 急诊硬化治疗的并发症 急诊硬化治疗并发症的发生率约20%~40%,直接与硬化治疗有关的病死率约为1%~2%,常见的并发症如表3所示:由于硬化剂可以通过曲张静脉和食道壁的静脉回流入肺循环,所以肺部并发症较为多见且严重。另外由于硬化治疗阻塞了胃壁静脉通过食道静脉的回流,造成胃壁静脉曲张形成并可发生破裂出血,而由于技术上的原因,硬化治疗控制胃壁静脉曲张出血的效果不佳,往往需采用手术治疗。

    表3 食道静脉曲张经内窥镜硬化治疗的并发症 局部

    远处

    溃疡和糜烂

    误吸

    食道狭窄

    发热

    穿孔
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    肺不张

    曲张静脉撕裂出血

    败血症

    脓胸

    过敏反应

    胸痛

    胃壁曲张静脉出血

    吞咽困难

    急性胃粘膜损害出血

    食道动力障碍

    胸膜腔积液

    3.4 手术治疗

    由于急性出血期的病人往往肝功能及一般情况较差,急诊手术的病死率明显高于择期手术。因此通常希望首先选用非手术疗法控制出血,并使肝功能改善后再进行手术。但对于那些非手术疗法无法控制出血的病人还是应当进行积极的手术治疗。目前的一些手术治疗方法虽然控制出血的效果较为满意,但急诊情况下使用,手术病死率及术后并发症发生率相对较高。因此应在初步处理后,根据病因、Child's分级、出血量、非手术疗法的疗效综合分析后决定手术治疗方案。对于Child's A级病人可积极采用手术治疗;若为Child's B级,应积极做好手术准备,一旦非手术疗法无效或效果不稳定时马上改用手术治疗,对Child's C级病人,急诊手术的近期病死率高达61%~83%,兼有黄疸、脑病、严重的腹水病人术后很少存活,故应以非手术疗法治疗为主。

    关于急诊手术方式的选择,应以操作简单、创伤小、近期止血效果可靠为主,适当考虑远期疗效。根据病人的Child's分级、局部解剖情况、病因及手术条件而定,同时应考虑术者对所采用的手术方式掌握的熟练程度。■, 百拇医药