乳癌根治术后皮瓣坏死84例分析
作者：张明满 余永康 杜寿敏
单位：重庆医科大学附属第二医院乳腺外科 (400010)
关键词：
重庆医学000121
皮瓣坏死是乳癌根治术后早期常见的并发症，它的发生与手术操作中的某些因素和术后处理有直接关系。本文结合我院9年来行乳癌根治术223例后发生的84例皮瓣坏死，着重探讨与皮瓣坏死有关的因素，并对皮瓣坏死的原因及预防进行讨论。
1 临床资料
1990年1月～1998年12月我院共施行乳癌根治术223例，男性4例，女性219例。全部采用斜切口，其中标准根治术(Halsted术式)143例，改良根治术( Patey术式)80例。年龄最小28岁，最大76岁，平均年龄53.1岁。术后出现皮瓣坏死84例，发生率为37.6%，低于国内报道〔1，2〕。经统计分析发现：皮瓣张力过高、皮瓣下积液、电凝使用不当、皮瓣游离太薄太宽、包扎技术差、丁字切口等为本组皮瓣坏死的主要原因。
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2 结 果
本组84例乳癌根治术后出现皮瓣坏死的原因见表1。
表1 84例皮瓣坏死在致死原因中的分布表 致坏死原因
皮瓣坏死例数(%)
皮瓣张力过高
皮瓣下积液
皮瓣游离太薄、范围过大
电凝使用不当
包扎不当
丁字型切口
26(30.95%)
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21(25%)
15(17.86%)
14(16.67%)
4(4.76%)
4(4.76%)
3 讨 论
3.1 皮瓣张力过高：皮瓣张力过高是指根治性切除后，缝合皮瓣时勉强拉拢使两侧皮缘张力对合致两侧皮瓣特别是皮缘张力过高。皮瓣张力过高压迫皮瓣血管网致血运障碍造成坏死。我国妇女大多数乳房较小，且患乳癌后就诊较晚，Ⅲ期以上的乳癌占相当比例，按Halsted-Meyer手术的要求切口应距肿块5cm以上〔3〕，行根治性切除后部分病人有不同程度皮瓣张力过高。本组84例皮瓣坏死中有26例由此所致，占31%。为减少这一并发症的发生，我们认为：行乳癌根治术时除遵循根治术的要求外，还应做到：(1)精心设计皮瓣，以避免切除后皮瓣张力过高；(2)常规减张缝合以减少皮缘处的张力。我们对部分病人行常规减张缝合三针(如图1)，使皮瓣坏死率大大降低；(3)肿块大于5cm、与皮瓣有粘连或皮肤溃烂者常规游离植皮〔1〕。
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图1 皮瓣减张缝合引流图
3.2 皮瓣下积液：皮瓣生长的血供来源之一是胸壁向皮瓣再生的毛细血管，皮瓣下积液使皮瓣浮起，影响胸壁血管向皮瓣再生，从而影响皮瓣的愈合。另外，积液感染也是造成皮瓣坏死的原因之一。本组病例中有21例与皮瓣下积液有关，占25%。皮瓣下积液主要是指皮瓣下积血，最常见的原因是结扎或电凝血管头结痂的脱落及渗血。为此手术者应做到：(1)术中彻底止血；(2)充分引流，积液最多见的部位是腋窝和腹直肌前鞘上端，我们对本组大部分病例采用腋窝卷烟引流，腹直肌前鞘上端橡皮条引流(如图1)效果良好；(3)术后皮瓣外适度加压包扎以消除皮瓣下死腔。
3.3 皮瓣游离太薄、范围过大：游离皮瓣是乳癌根治术的重要操作，按根治术的要求，切开皮肤后剥离皮下脂肪的范围为距切缘4～5cm〔4〕，厚薄以真皮层完整为度〔1〕，然后逐渐变厚直至手术切除范围。如果皮瓣太薄伤及真皮层血管网或剥离面太大影响皮瓣血供来源，容易致皮瓣坏死。本组15例由此所致，占18%。据此我们认为：手术时皮瓣游离不要太薄，剥离面不要太大以免皮瓣坏死。
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3.4 电凝使用不当〔1〕：电凝的热力作用能使血管闭塞以达到止血的目的，并对防止肿瘤的转移有一定意义。因此它被作为乳癌根治术中常用的止血手段而广泛使用。如果用电凝来游离皮瓣会破坏皮瓣中的血管网，在皮瓣赖以生长的基底层(胸壁)上电凝过多或直接用电凝切除组织，会影响胸壁血管向皮瓣生长，从而影响皮瓣血供，导致皮瓣坏死。本组有14例与此有关，占16.67%。为此我们建议：术中不要用电凝游离皮瓣，在皮瓣赖以生长的胸壁上尽量少用电凝止血，切忌用电凝直接切除组织，以减少皮瓣坏死的发生。
3.5 丁字型切口：丁字型切口是行乳癌根治术时不常见的切口，仅在斜切口无法达到根治术要求时方采用此切口。最常见的是内上或外下象限边缘部乳癌。由于有出现皮瓣锐角的可能，影响皮瓣血供，容易出现皮瓣坏死。本组有4例因丁字切口所致，因此，我们建议尽量少用此切口，而代之采用横切口，如确有必要可行术中游离植皮。
3.6 包扎不当：皮瓣缝合后常规皮瓣外加压包扎以防止皮瓣下积液〔1〕。如果敷料填塞不实或绷带包扎过紧或过松均会引起皮瓣坏死。本组有4例因此所致，其中2例腋窝皮瓣坏死出于包扎缺乏经验，1例术后绷带拆除过早，1例术后6天拆开绷带时愈合良好，再次绷带包扎后出现皮瓣下积液致皮瓣坏死。我们体会：根治切除后包扎除要求填塞适当、松紧适度外，术后第6～7天拆出包扎后切忌再次绷带包扎，以免使皮瓣再次分离出血。
参考文献
1，赵殿昌，乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治.实用外科杂志，1984，4(4)：202
2，Delmer R,Smith J.John H，et al.Complication associated with mastectomy，Surg Clin Nor Am，1983，63:1331
3，曹月敏，王国佩主编.乳腺外科学.河北科学技术出版社，P412
4，曹月敏，王国佩主编.乳腺外科学.河北科学技术出版社 P417, 百拇医药
单位：重庆医科大学附属第二医院乳腺外科 (400010)
关键词：
重庆医学000121
皮瓣坏死是乳癌根治术后早期常见的并发症，它的发生与手术操作中的某些因素和术后处理有直接关系。本文结合我院9年来行乳癌根治术223例后发生的84例皮瓣坏死，着重探讨与皮瓣坏死有关的因素，并对皮瓣坏死的原因及预防进行讨论。
1 临床资料
1990年1月～1998年12月我院共施行乳癌根治术223例，男性4例，女性219例。全部采用斜切口，其中标准根治术(Halsted术式)143例，改良根治术( Patey术式)80例。年龄最小28岁，最大76岁，平均年龄53.1岁。术后出现皮瓣坏死84例，发生率为37.6%，低于国内报道〔1，2〕。经统计分析发现：皮瓣张力过高、皮瓣下积液、电凝使用不当、皮瓣游离太薄太宽、包扎技术差、丁字切口等为本组皮瓣坏死的主要原因。
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2 结 果
本组84例乳癌根治术后出现皮瓣坏死的原因见表1。
表1 84例皮瓣坏死在致死原因中的分布表 致坏死原因
皮瓣坏死例数(%)
皮瓣张力过高
皮瓣下积液
皮瓣游离太薄、范围过大
电凝使用不当
包扎不当
丁字型切口
26(30.95%)
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21(25%)
15(17.86%)
14(16.67%)
4(4.76%)
4(4.76%)
3 讨 论
3.1 皮瓣张力过高：皮瓣张力过高是指根治性切除后，缝合皮瓣时勉强拉拢使两侧皮缘张力对合致两侧皮瓣特别是皮缘张力过高。皮瓣张力过高压迫皮瓣血管网致血运障碍造成坏死。我国妇女大多数乳房较小，且患乳癌后就诊较晚，Ⅲ期以上的乳癌占相当比例，按Halsted-Meyer手术的要求切口应距肿块5cm以上〔3〕，行根治性切除后部分病人有不同程度皮瓣张力过高。本组84例皮瓣坏死中有26例由此所致，占31%。为减少这一并发症的发生，我们认为：行乳癌根治术时除遵循根治术的要求外，还应做到：(1)精心设计皮瓣，以避免切除后皮瓣张力过高；(2)常规减张缝合以减少皮缘处的张力。我们对部分病人行常规减张缝合三针(如图1)，使皮瓣坏死率大大降低；(3)肿块大于5cm、与皮瓣有粘连或皮肤溃烂者常规游离植皮〔1〕。
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图1 皮瓣减张缝合引流图
3.2 皮瓣下积液：皮瓣生长的血供来源之一是胸壁向皮瓣再生的毛细血管，皮瓣下积液使皮瓣浮起，影响胸壁血管向皮瓣再生，从而影响皮瓣的愈合。另外，积液感染也是造成皮瓣坏死的原因之一。本组病例中有21例与皮瓣下积液有关，占25%。皮瓣下积液主要是指皮瓣下积血，最常见的原因是结扎或电凝血管头结痂的脱落及渗血。为此手术者应做到：(1)术中彻底止血；(2)充分引流，积液最多见的部位是腋窝和腹直肌前鞘上端，我们对本组大部分病例采用腋窝卷烟引流，腹直肌前鞘上端橡皮条引流(如图1)效果良好；(3)术后皮瓣外适度加压包扎以消除皮瓣下死腔。
3.3 皮瓣游离太薄、范围过大：游离皮瓣是乳癌根治术的重要操作，按根治术的要求，切开皮肤后剥离皮下脂肪的范围为距切缘4～5cm〔4〕，厚薄以真皮层完整为度〔1〕，然后逐渐变厚直至手术切除范围。如果皮瓣太薄伤及真皮层血管网或剥离面太大影响皮瓣血供来源，容易致皮瓣坏死。本组15例由此所致，占18%。据此我们认为：手术时皮瓣游离不要太薄，剥离面不要太大以免皮瓣坏死。
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3.4 电凝使用不当〔1〕：电凝的热力作用能使血管闭塞以达到止血的目的，并对防止肿瘤的转移有一定意义。因此它被作为乳癌根治术中常用的止血手段而广泛使用。如果用电凝来游离皮瓣会破坏皮瓣中的血管网，在皮瓣赖以生长的基底层(胸壁)上电凝过多或直接用电凝切除组织，会影响胸壁血管向皮瓣生长，从而影响皮瓣血供，导致皮瓣坏死。本组有14例与此有关，占16.67%。为此我们建议：术中不要用电凝游离皮瓣，在皮瓣赖以生长的胸壁上尽量少用电凝止血，切忌用电凝直接切除组织，以减少皮瓣坏死的发生。
3.5 丁字型切口：丁字型切口是行乳癌根治术时不常见的切口，仅在斜切口无法达到根治术要求时方采用此切口。最常见的是内上或外下象限边缘部乳癌。由于有出现皮瓣锐角的可能，影响皮瓣血供，容易出现皮瓣坏死。本组有4例因丁字切口所致，因此，我们建议尽量少用此切口，而代之采用横切口，如确有必要可行术中游离植皮。
3.6 包扎不当：皮瓣缝合后常规皮瓣外加压包扎以防止皮瓣下积液〔1〕。如果敷料填塞不实或绷带包扎过紧或过松均会引起皮瓣坏死。本组有4例因此所致，其中2例腋窝皮瓣坏死出于包扎缺乏经验，1例术后绷带拆除过早，1例术后6天拆开绷带时愈合良好，再次绷带包扎后出现皮瓣下积液致皮瓣坏死。我们体会：根治切除后包扎除要求填塞适当、松紧适度外，术后第6～7天拆出包扎后切忌再次绷带包扎，以免使皮瓣再次分离出血。
参考文献
1，赵殿昌，乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治.实用外科杂志，1984，4(4)：202
2，Delmer R,Smith J.John H，et al.Complication associated with mastectomy，Surg Clin Nor Am，1983，63:1331
3，曹月敏，王国佩主编.乳腺外科学.河北科学技术出版社，P412
4，曹月敏，王国佩主编.乳腺外科学.河北科学技术出版社 P417, 百拇医药