高血压脑出血微创清除术36例分析
作者：仇洪 张传东 潘毓标 牙韩清 韦舸 吴毅华
单位：广西河池地区人民医院外二科 广西河池市 547000
关键词：微创血肿清除术；高血压脑出血；治疗▲
华夏医学000153 目前，国内已对高血压脑出血广泛开展微创手术治疗，自1998年10月至1999年7月，我们应用北京万特福科技责任公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，微创治疗高血压性脑出血36例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例36例，男28例，女8例，年龄45～78岁，均有高血压病史。出血量20～98ml,平均45ml。出血部位：左侧基底节区8例，右侧基底节区18例，双侧基底节区出血1例，右小脑出血1例，左、右基底节区出血并破入脑室8例。发病到手术时间：最短2h，最长5d,平均8h，其中最多是发病后6h内，占全部例数80%。本组有不同程度意识障碍34例，偏瘫32例，一侧瞳孔散大10例。
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1.2 手术治疗方法 患者入院后，根据CT扫描，定出血肿中心的头皮部位标志，根据扫描血肿最大的层面，然后算出该水平层面矢状面血肿中心距前额或后枕的距离，标出头皮定位标志，再测出血肿中心距头皮标志冠状面距离，即为所需选择的YL-1型穿刺针的适宜长度。选取头颅穿刺标志点时注意避开重要的颅内结构。消毒铺巾后，用2%利多卡因2ml局部浸润麻醉穿刺点，电钻带动下把YL-1型穿刺针钻入颅内，更替钻芯和推入血肿中心，扭开针芯换接帽盖并扭紧针顶帽盖，通过针体三通侧管接管后抽吸血肿，抽出血肿半液化部分，然后换接上针形血肿粉碎器，用冲洗液(0-4℃生理盐水100m1+肝素1 2500u)，反复冲洗血肿腔。在(一次性)抽出血肿量的2/3，冲洗液至稍清亮后，即可向血肿腔喷洒血肿液化剂(含尿激酶7万u/4ml生理盐水+肝素625u/2ml生理盐水)，然后夹管4～6h开放引流，每天根据血肿量大小冲洗1～2次。
2 结果
本组36例，死亡6例，死亡率16.7%，12例恢复正常生活工作，14例生活自理，4例生活不能自理，无植物生存；其中意识障碍恢复情况，1周内清醒21例占58.3%，2周清醒7例占19.4%，3周2例占5.5%。
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3 讨论
3.1 使用YL-1颅内血肿粉碎穿刺针，使用简便。该技术为针钻一体，完成钻颅同时，即完成血肿引流管的放置，而不用像以往钻颅血肿清除术，要先钻颅，脑针穿刺，后置管引流[1，2]。操作相对繁琐。而该技术操作简单、快速便捷，一般一次治疗操作仅需10min左右，故能应付各种急诊治疗，本组病例中，经CT扫描后定位，即在病床旁完成手术治疗，为抢救危重病例，赢得宝贵时间，体现了该技术能急患者之所急，无需象常规脑手术术前准备及插管麻醉耗时过长，真正做到快速及时，另其手术要求条件不高，仅需电动颅钻，局麻下用YL-1针钻颅即可完成，故此，基层医院开展此项技术应该是完全可行的。
3.2 该技术应用可使高血压脑出血的手术真正实现微创。因为YL-1针为针钻一体，其针体入颅部分直径仅3mm，故其颅内损伤脑组织的隧道也仅为3mm，无额外损伤，另外采用血肿液化技术也是一重要步骤，此点与以往颅内血肿治疗大体相同[1，3]，本组也采用尿激酶加肝素液化血肿，较好地溶解血肿坚密凝块之部分取得较好效果，基本溶解引流血肿干净， CT复查证实。不同的是YL-1针形粉碎器可通过球形柱状液流，最大限度地冲洗血肿腔。故而喷洒血肿液化剂，可使之最大限度地与血肿界面接触，减少盲区。而完成治疗后拔出针体后头皮几乎无痕迹遗留，为患者和家属，乐于接受。
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3.3 血肿的准确定位，是微创技术成功实施的关键。目前，颅内血肿手术的定位技术已相当先进，有CT立体定向[4，5]有神经导航技术[6]，这些技术应用使得病变的定位变得相当精确，但没有立体定向设备技术的医院可完成较准确的定位，笔者的体会是：与CT室技术人员商定扫描基线均采用OM线，然后标示出血肿层面的扫描投影线在头皮上，取血肿最大层面，量出该层面在距额部矢状面的长度，定出穿颅头皮标志点(可用直角尺帮助完成)。然后再量出该层面头皮至血肿中心距离，即冠状面的距离，即可选出合理长度的粉碎穿刺针，便于实施手术，虽然没有立体定向仪，但笔者通过以上方法计算，也初步地做到了三维定位，穿刺不落空。本组病例，钻颅穿刺血肿无1例落空，复查CT片中也证实此点情况。
3.4 强调仍要注意高血压脑出血后的综合治疗：①控制血压稳定；高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因[7]，而再出血的根本原因就在于血压的波动较大引起，因此控制血压稳定在原基础水平，则能较好的预防再出血；笔者的体会是轻症者用口服心痛定控制，重症者用微泵控制性静注硝普纳控制。本组有3例术后再出血。⑧预防和治疗消化道应激溃疡出血；高血压脑出血手术早期并发消化道出血的发生率达70%以上[8]，本组为40%可能与年龄、出血部位及血肿量大小有关。笔者采取的措施有：静滴洛赛克，若费用不足的患者可采用鼻饲胃酸中和药物，应用保护胃粘膜的药物；如甲氰咪胍、氢氧化铝凝胶等。③意识障碍较深的患者予及时气管切开，便于呼吸管理、预防肺部感染。④(大剂量)脱水时注预防肝肾功能损害、脑梗塞，及时检查调整治疗。⑤高血压患者多为老年人，所以及时发现有否糖尿病并予以控制，则有利神经组织的恢复。⑥控制术后高热也是重要一环，给予物理降温，及时上冰毯予以有效控制。⑦加强常规基础护理。通过以上这些综合措施，有效地控制和预防并发症，降低了病死率，减少致残率。
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参考文献：
[1]仇洪.钻孔尿激酶灌注治疗颅内血肿52例报告.右江民族医学院学报，1999，21(1)：100
[2]王恩海.尿激酶溶解引流硬膜外血肿.中华神经外科杂志，1995，11(3)：182
[3]殷光中.尿激酶脑室内灌注治疗严重脑室出血.中风与神经疾病杂志，1994，11：149
[4]郭申材.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13(6)：360
[5]康桂泉.CT导向脑立体导向血肿清除术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9：33
[6]王忠诚.神经导航系统的应用现状与发展前景.中华神经外科杂志，1998，14(4)：197
[7]张廷庆.重病高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志， 1998，14(4)：237
[8]Broderck JP， Brott TG， Tomsick T， et al. Vltra-early evacutation of in tntracerebral,hemorrhage.J Neurosurg,1990,26:195～199
收稿日期：1999-08-02, http://www.100md.com
单位：广西河池地区人民医院外二科 广西河池市 547000
关键词：微创血肿清除术；高血压脑出血；治疗▲
华夏医学000153 目前，国内已对高血压脑出血广泛开展微创手术治疗，自1998年10月至1999年7月，我们应用北京万特福科技责任公司生产的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针，微创治疗高血压性脑出血36例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例36例，男28例，女8例，年龄45～78岁，均有高血压病史。出血量20～98ml,平均45ml。出血部位：左侧基底节区8例，右侧基底节区18例，双侧基底节区出血1例，右小脑出血1例，左、右基底节区出血并破入脑室8例。发病到手术时间：最短2h，最长5d,平均8h，其中最多是发病后6h内，占全部例数80%。本组有不同程度意识障碍34例，偏瘫32例，一侧瞳孔散大10例。
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1.2 手术治疗方法 患者入院后，根据CT扫描，定出血肿中心的头皮部位标志，根据扫描血肿最大的层面，然后算出该水平层面矢状面血肿中心距前额或后枕的距离，标出头皮定位标志，再测出血肿中心距头皮标志冠状面距离，即为所需选择的YL-1型穿刺针的适宜长度。选取头颅穿刺标志点时注意避开重要的颅内结构。消毒铺巾后，用2%利多卡因2ml局部浸润麻醉穿刺点，电钻带动下把YL-1型穿刺针钻入颅内，更替钻芯和推入血肿中心，扭开针芯换接帽盖并扭紧针顶帽盖，通过针体三通侧管接管后抽吸血肿，抽出血肿半液化部分，然后换接上针形血肿粉碎器，用冲洗液(0-4℃生理盐水100m1+肝素1 2500u)，反复冲洗血肿腔。在(一次性)抽出血肿量的2/3，冲洗液至稍清亮后，即可向血肿腔喷洒血肿液化剂(含尿激酶7万u/4ml生理盐水+肝素625u/2ml生理盐水)，然后夹管4～6h开放引流，每天根据血肿量大小冲洗1～2次。
2 结果
本组36例，死亡6例，死亡率16.7%，12例恢复正常生活工作，14例生活自理，4例生活不能自理，无植物生存；其中意识障碍恢复情况，1周内清醒21例占58.3%，2周清醒7例占19.4%，3周2例占5.5%。
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3 讨论
3.1 使用YL-1颅内血肿粉碎穿刺针，使用简便。该技术为针钻一体，完成钻颅同时，即完成血肿引流管的放置，而不用像以往钻颅血肿清除术，要先钻颅，脑针穿刺，后置管引流[1，2]。操作相对繁琐。而该技术操作简单、快速便捷，一般一次治疗操作仅需10min左右，故能应付各种急诊治疗，本组病例中，经CT扫描后定位，即在病床旁完成手术治疗，为抢救危重病例，赢得宝贵时间，体现了该技术能急患者之所急，无需象常规脑手术术前准备及插管麻醉耗时过长，真正做到快速及时，另其手术要求条件不高，仅需电动颅钻，局麻下用YL-1针钻颅即可完成，故此，基层医院开展此项技术应该是完全可行的。
3.2 该技术应用可使高血压脑出血的手术真正实现微创。因为YL-1针为针钻一体，其针体入颅部分直径仅3mm，故其颅内损伤脑组织的隧道也仅为3mm，无额外损伤，另外采用血肿液化技术也是一重要步骤，此点与以往颅内血肿治疗大体相同[1，3]，本组也采用尿激酶加肝素液化血肿，较好地溶解血肿坚密凝块之部分取得较好效果，基本溶解引流血肿干净， CT复查证实。不同的是YL-1针形粉碎器可通过球形柱状液流，最大限度地冲洗血肿腔。故而喷洒血肿液化剂，可使之最大限度地与血肿界面接触，减少盲区。而完成治疗后拔出针体后头皮几乎无痕迹遗留，为患者和家属，乐于接受。
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3.3 血肿的准确定位，是微创技术成功实施的关键。目前，颅内血肿手术的定位技术已相当先进，有CT立体定向[4，5]有神经导航技术[6]，这些技术应用使得病变的定位变得相当精确，但没有立体定向设备技术的医院可完成较准确的定位，笔者的体会是：与CT室技术人员商定扫描基线均采用OM线，然后标示出血肿层面的扫描投影线在头皮上，取血肿最大层面，量出该层面在距额部矢状面的长度，定出穿颅头皮标志点(可用直角尺帮助完成)。然后再量出该层面头皮至血肿中心距离，即冠状面的距离，即可选出合理长度的粉碎穿刺针，便于实施手术，虽然没有立体定向仪，但笔者通过以上方法计算，也初步地做到了三维定位，穿刺不落空。本组病例，钻颅穿刺血肿无1例落空，复查CT片中也证实此点情况。
3.4 强调仍要注意高血压脑出血后的综合治疗：①控制血压稳定；高血压脑出血术后再出血是直接影响手术效果的主要原因[7]，而再出血的根本原因就在于血压的波动较大引起，因此控制血压稳定在原基础水平，则能较好的预防再出血；笔者的体会是轻症者用口服心痛定控制，重症者用微泵控制性静注硝普纳控制。本组有3例术后再出血。⑧预防和治疗消化道应激溃疡出血；高血压脑出血手术早期并发消化道出血的发生率达70%以上[8]，本组为40%可能与年龄、出血部位及血肿量大小有关。笔者采取的措施有：静滴洛赛克，若费用不足的患者可采用鼻饲胃酸中和药物，应用保护胃粘膜的药物；如甲氰咪胍、氢氧化铝凝胶等。③意识障碍较深的患者予及时气管切开，便于呼吸管理、预防肺部感染。④(大剂量)脱水时注预防肝肾功能损害、脑梗塞，及时检查调整治疗。⑤高血压患者多为老年人，所以及时发现有否糖尿病并予以控制，则有利神经组织的恢复。⑥控制术后高热也是重要一环，给予物理降温，及时上冰毯予以有效控制。⑦加强常规基础护理。通过以上这些综合措施，有效地控制和预防并发症，降低了病死率，减少致残率。
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参考文献：
[1]仇洪.钻孔尿激酶灌注治疗颅内血肿52例报告.右江民族医学院学报，1999，21(1)：100
[2]王恩海.尿激酶溶解引流硬膜外血肿.中华神经外科杂志，1995，11(3)：182
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[6]王忠诚.神经导航系统的应用现状与发展前景.中华神经外科杂志，1998，14(4)：197
[7]张廷庆.重病高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志， 1998，14(4)：237
[8]Broderck JP， Brott TG， Tomsick T， et al. Vltra-early evacutation of in tntracerebral,hemorrhage.J Neurosurg,1990,26:195～199
收稿日期：1999-08-02, http://www.100md.com