外伤性肝破裂术后并发症28例分析
作者：李伟邦
单位：陆川县人民医院外科 广西陆川县 537700
关键词：外伤性；肝破裂；并发症▲
华夏医学000130 肝外伤的初期处理和术后处理不当，常可在术后出现并发症。1980～1988年共收治因肝外伤破裂手术患者126例，其中28例出现术后并发症，占22.2%，现报告如下。
1 临床资料
28例中男20例，女8例，年龄14～63岁，平均42岁。外伤原因：交通事故致伤12例，建筑物倒塌致伤3例，高处坠落致伤5例，斗殴致伤5例，牛角撞伤3例。破裂伤部位：左叶8例，右前叶12例，右后叶5例，左右叶3例。肝损伤分级(美国创伤学会AAST分法)：Ⅰ级(肝实质破裂深度小于1cm)8例(28.6%)，Ⅱ级(深度1～3cm)4例(14.3%)，Ⅲ级(深度>3cm)12例(42.8%)，Ⅳ级(肝叶毁坏25%～75%)3例(10.7%)，Ⅴ～Ⅵ级(肝叶毁坏大于75%)1例(3.5%)。28例中13例发生休克，受伤至手术时间最短2h，最长74h，平均6h。合并其它损伤26例次，其中小肠破裂4例，右肺挫伤4例，肠系膜血肿3例，肋骨骨折9例，右下肢骨折2例。术前伴发慢支炎2例，肝硬化2例。手术方式：单纯裂伤缝合3例，单纯裂伤缝合及腹腔引流4例，裂伤缝合大网膜填塞腹腔引流9例，裂伤缝合明胶海绵填塞腹腔引流10例，失活肝组织切除2例。术后2h至12d出现1个或数个并发症共34例次：切口感染12例，膈下脓肿8例，胆瘘5例，胆道出血3例，肺炎、胸膜炎、败血症1例，急性呼衰2例，肝肾综合征2例，出血1例。28例中治愈23例，死亡5例。
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2 讨论
2.1 术后感染 是外伤性肝破裂术后最常见的并发症[1]。本组发生伤口感染12例，膈下脓肿8例。原因是受伤部位被污染，伤后处理不及时或不恰当，肝胆管断裂胆汁外溢，肠管损伤等，均增加了感染的机会。膈下脓肿的发生主要是术中肝脏坏死组织未能彻底清除，特别是肝右后叶损伤，部位深在，暴露困难，容易遗漏肝坏死组织和未完全结扎胆管；再者是术后引流不通畅。本组2例曾于术后3d拔除腹腔引流管，第6d感右上腹胀痛、发热，B超检查提示右膈下脓肿。伤口经扩大引流、红外线照射，膈下脓肿穿刺抽脓或切开引流，加强抗感染和支持治疗等治愈。笔者体会，选用大网膜填塞后缝合比用明胶海绵填塞后缝合发生感染机会要少。创面引流最好选用双套管引流，但不要紧贴在肝创面上。其优点是不容易发生堵塞，必要时还可经管作点滴冲洗。此外，此引流管应留置适当时间，我们主张一般不应少于1周，引流液每天在10ml以下才能拔除。
2.2 胆瘘 国内外有资料表明[2，3]，严重肝损伤后胆瘘发生率为4.83%和5%左右。本组发生5例，为3.9%，原因是术中未能很好结扎肝创面上较大的胆管分支，术后引流不畅、创面感染等均可出现或加重肝胆瘘。其中1例穿破右肋膈角经胸壁皮下漏出的患者，药物治疗4周未见好转，引流管和伤口流出胆汁样液达每日300～400ml。经瘘管造影，见原肝损伤周围有一较大腔隙形成。再次手术，行腔隙彻底冲洗，清除肝创面坏死组织，结扎胆管，置创面双套管引流，加强抗感染和支持治疗治愈。故严重的胆瘘，应再次手术清创修补。
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2.3 胆道出血 本组3例，术后第8～12d发生，表现为周期性的上腹部绞痛或胀痛，伴黑便、巩膜黄染。原因是术中清创止血不彻底，肝损伤处局部液化、坏死形成血肿继发胆道出血。常规药物治疗2周未见好转，遂行手术探查，1例见肝包膜上血肿直径7cm，行血肿切开，清除感染坏死组织，作胆总管“T”管引流和肝周引流治愈，另2例作不规则肝叶切除和胆囊造瘘治愈。
2.4 肝肾综合征 出现2例，为腹壁严重挤压伤致严重肝损伤，伤口严重污染，受伤至手术时间9h，既往无肾病史。入院后经快速扩容后即行手术探查，清除腹腔内血液、血块和肝坏死组织，创面分别填塞大网膜和明胶海绵后缝合，肝周置引流。术后尿量逐渐减少，眼黄并加重，SGPT和BUN持续升高，经治疗无效死亡。其主要原因是长时间休克致肝肾功能严重受损。
2.5 肺炎、胸膜炎、败血症 出现1例，合并右下肢骨折，既往有慢支炎病史，肝破裂修补术后第4d咳嗽、发热，两肺底湿性罗音，胸片右肋膈角消失，有一小液平，血液培养出金黄色葡萄球菌，经积极治疗无效死亡。
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2.6 急性呼衰 出现2例，为牛角撞伤致肝破裂并多根肋骨骨折、血气胸、膈肌破裂。作了肝创面明胶海绵填塞后缝合、膈肌修补、右胸腔闭式引流术，术后第2d出现气促、咳嗽咳痰、发热，继而出现呼衰，经积极抢救无效死亡。
2.7 出血 本组1例术后2h出现腹腔内出血，经再次手术结扎肝创面上血管治愈。
3 小结
外伤性肝破裂术后并发症的发生固然和肝损伤程度、部位有一定关系，但强调术前积极抗休克、缩短受伤至手术时间，术中注意清除失活肝组织、结扎肝创面血管和胆管，畅通引流，同时注意处理其它合并伤，是减少并发症、降低死亡率的关键。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1988.1200
[2]都定元，高劲谋，张奎，等.创伤后胆漏.中华创伤杂志，1996，12(4)：257
[3]Hollands Mj,Little Mj.Post-traumatic bile fistulae.J Trauma,1994,31∶117
收稿日期：1999-09-06, 百拇医药
单位：陆川县人民医院外科 广西陆川县 537700
关键词：外伤性；肝破裂；并发症▲
华夏医学000130 肝外伤的初期处理和术后处理不当，常可在术后出现并发症。1980～1988年共收治因肝外伤破裂手术患者126例，其中28例出现术后并发症，占22.2%，现报告如下。
1 临床资料
28例中男20例，女8例，年龄14～63岁，平均42岁。外伤原因：交通事故致伤12例，建筑物倒塌致伤3例，高处坠落致伤5例，斗殴致伤5例，牛角撞伤3例。破裂伤部位：左叶8例，右前叶12例，右后叶5例，左右叶3例。肝损伤分级(美国创伤学会AAST分法)：Ⅰ级(肝实质破裂深度小于1cm)8例(28.6%)，Ⅱ级(深度1～3cm)4例(14.3%)，Ⅲ级(深度>3cm)12例(42.8%)，Ⅳ级(肝叶毁坏25%～75%)3例(10.7%)，Ⅴ～Ⅵ级(肝叶毁坏大于75%)1例(3.5%)。28例中13例发生休克，受伤至手术时间最短2h，最长74h，平均6h。合并其它损伤26例次，其中小肠破裂4例，右肺挫伤4例，肠系膜血肿3例，肋骨骨折9例，右下肢骨折2例。术前伴发慢支炎2例，肝硬化2例。手术方式：单纯裂伤缝合3例，单纯裂伤缝合及腹腔引流4例，裂伤缝合大网膜填塞腹腔引流9例，裂伤缝合明胶海绵填塞腹腔引流10例，失活肝组织切除2例。术后2h至12d出现1个或数个并发症共34例次：切口感染12例，膈下脓肿8例，胆瘘5例，胆道出血3例，肺炎、胸膜炎、败血症1例，急性呼衰2例，肝肾综合征2例，出血1例。28例中治愈23例，死亡5例。
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2 讨论
2.1 术后感染 是外伤性肝破裂术后最常见的并发症[1]。本组发生伤口感染12例，膈下脓肿8例。原因是受伤部位被污染，伤后处理不及时或不恰当，肝胆管断裂胆汁外溢，肠管损伤等，均增加了感染的机会。膈下脓肿的发生主要是术中肝脏坏死组织未能彻底清除，特别是肝右后叶损伤，部位深在，暴露困难，容易遗漏肝坏死组织和未完全结扎胆管；再者是术后引流不通畅。本组2例曾于术后3d拔除腹腔引流管，第6d感右上腹胀痛、发热，B超检查提示右膈下脓肿。伤口经扩大引流、红外线照射，膈下脓肿穿刺抽脓或切开引流，加强抗感染和支持治疗等治愈。笔者体会，选用大网膜填塞后缝合比用明胶海绵填塞后缝合发生感染机会要少。创面引流最好选用双套管引流，但不要紧贴在肝创面上。其优点是不容易发生堵塞，必要时还可经管作点滴冲洗。此外，此引流管应留置适当时间，我们主张一般不应少于1周，引流液每天在10ml以下才能拔除。
2.2 胆瘘 国内外有资料表明[2，3]，严重肝损伤后胆瘘发生率为4.83%和5%左右。本组发生5例，为3.9%，原因是术中未能很好结扎肝创面上较大的胆管分支，术后引流不畅、创面感染等均可出现或加重肝胆瘘。其中1例穿破右肋膈角经胸壁皮下漏出的患者，药物治疗4周未见好转，引流管和伤口流出胆汁样液达每日300～400ml。经瘘管造影，见原肝损伤周围有一较大腔隙形成。再次手术，行腔隙彻底冲洗，清除肝创面坏死组织，结扎胆管，置创面双套管引流，加强抗感染和支持治疗治愈。故严重的胆瘘，应再次手术清创修补。
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2.3 胆道出血 本组3例，术后第8～12d发生，表现为周期性的上腹部绞痛或胀痛，伴黑便、巩膜黄染。原因是术中清创止血不彻底，肝损伤处局部液化、坏死形成血肿继发胆道出血。常规药物治疗2周未见好转，遂行手术探查，1例见肝包膜上血肿直径7cm，行血肿切开，清除感染坏死组织，作胆总管“T”管引流和肝周引流治愈，另2例作不规则肝叶切除和胆囊造瘘治愈。
2.4 肝肾综合征 出现2例，为腹壁严重挤压伤致严重肝损伤，伤口严重污染，受伤至手术时间9h，既往无肾病史。入院后经快速扩容后即行手术探查，清除腹腔内血液、血块和肝坏死组织，创面分别填塞大网膜和明胶海绵后缝合，肝周置引流。术后尿量逐渐减少，眼黄并加重，SGPT和BUN持续升高，经治疗无效死亡。其主要原因是长时间休克致肝肾功能严重受损。
2.5 肺炎、胸膜炎、败血症 出现1例，合并右下肢骨折，既往有慢支炎病史，肝破裂修补术后第4d咳嗽、发热，两肺底湿性罗音，胸片右肋膈角消失，有一小液平，血液培养出金黄色葡萄球菌，经积极治疗无效死亡。
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2.6 急性呼衰 出现2例，为牛角撞伤致肝破裂并多根肋骨骨折、血气胸、膈肌破裂。作了肝创面明胶海绵填塞后缝合、膈肌修补、右胸腔闭式引流术，术后第2d出现气促、咳嗽咳痰、发热，继而出现呼衰，经积极抢救无效死亡。
2.7 出血 本组1例术后2h出现腹腔内出血，经再次手术结扎肝创面上血管治愈。
3 小结
外伤性肝破裂术后并发症的发生固然和肝损伤程度、部位有一定关系，但强调术前积极抗休克、缩短受伤至手术时间，术中注意清除失活肝组织、结扎肝创面血管和胆管，畅通引流，同时注意处理其它合并伤，是减少并发症、降低死亡率的关键。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1988.1200
[2]都定元，高劲谋，张奎，等.创伤后胆漏.中华创伤杂志，1996，12(4)：257
[3]Hollands Mj,Little Mj.Post-traumatic bile fistulae.J Trauma,1994,31∶117
收稿日期：1999-09-06, 百拇医药