二尖瓣脱垂的外科治疗
作者：张冬成 龚光甫 胡建国 尹邦良 刘锋
单位：张冬成(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；龚光甫(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；胡建国(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；尹邦良(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；刘锋(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)
关键词：二尖瓣脱垂；腱索替换*；瓣膜置换*；外科；手术
湖南医科大学学报000123 摘 要：报道57例二尖瓣脱垂(MVP)不同术式的外科治疗结果。手术随机分为3组：传统的二尖瓣成形组(Ⅰ组)、Gore-Tex线人工腱索替换组(Ⅱ组)和瓣膜置换组(Ⅲ组)。结果显示，Ⅱ组和Ⅲ组术后每搏二尖瓣返流量明显少于Ⅰ组(P均<0.05)。各组术后长期随访心机能状况均明显改善(P<0.01)。MVP的外科治疗应首选二尖瓣成形；而Gore-Tex线人工腱索替换和人造瓣环成形方法安全可靠，其效果优于传统的腱索成形，并可避免瓣膜置换术后长期抗凝的并发症。
, 百拇医药
分类号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000-5625(2000)01-0068-03
Surgical treatment for mitral valve prolapse
ZHANG Dong-cheng, GONG Guang-fu, HU Jian-guo
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University Changsha 410011)
Abstract：Objective: To determine the excellent operative pro cedure to treat mitral valve prolapse(MVP). Methods: Fifty seven patients with M VP were divided into three groups: Group Ⅰ received traditional chordal reconst ruction; Group Ⅱ underwent chordal replacement using expanded polytetrafluroeth ylene(e-PTFE) sutures and artificial ring valvuloplasty reconstruction; Group Ⅲ submitted mitral valve replacement. Results: Mitral regurgitation volume was re duced significantly in Group Ⅱ[(1.3±3.8)ml] and Group Ⅲ[(1.2±3.4)ml] tha n that in Group Ⅰ[(4.7±7.7)ml](P<0.05). Conclusion: The utilization of e -PTFE sutures as artificial chordae and artificial ring valvuloplasty for MVP i s a more reliable and safe procedure than traditional mitral valve reconstructio n, and can avoid the complications of long term anticoagulant therapy after mech anical valve replacement.
, http://www.100md.com
Key words：mitral valve prolapse;chordal replacement*;valve replacement*;surgery,operation▲
二尖瓣脱垂(mitral valve prolapse, MVP)是一种 常见的心脏瓣膜病变，发病率为1.4%～6.0%[1]，通常为良性病变，对血流动力 学影响主要取决于二尖瓣返流的程度。目前，国内外对MVP外科治疗方法尚有争议，一般认 为初次手术应争取行瓣膜成形，成形失败或须再次手术病例应行瓣膜置换。本文对MVP的外 科治疗方法进行探讨，旨在寻找一种安全可靠、远期效果良好的手术方法。
1 对象和方法
1.1 对象 1989～1997年经手术治疗的MVP患者57例，男37例(64.9%)，女 20例(35.1%)，年龄4～60[平均(21.68±14.10)]岁。其中前瓣脱垂38例(66.7%)，后 瓣脱 垂14例(24.6%)，前后瓣脱垂5例(8.7%)。术前心机能分级：Ⅰ级3例(5.3%)，Ⅱ级16例(2 8.1%)，Ⅲ级27例(47.3%)，Ⅳ级11例(19.3%)。心电图检查：窦性心律42例(73.7%)，房 颤14例(24.6%)，Ⅲ度房室传导阻滞后行人工起搏1例(1.7%)。胸部X光检查：肺明显淤血 者24例(42.1%)，心胸比例>0.5者26例(45.6%)。超声心动图检查：合并三尖瓣脱垂和返流 者10例，另有9例合并先天性心脏病(房间隔缺损4例，室间隔缺损3例，动脉导管未闭1例， 镜像右位心1例)。
, http://www.100md.com
1.2 手术分组 Ⅰ组(25例)：传统的瓣环缩小和腱索成形术；Ⅱ组(15例) ：采用Gore-Tex线人工腱索替换术(其中8例同时加用人造瓣环成形术)；Ⅲ组(17例)行人工 机械瓣置换术。
1.3 手术方法 所有病例在中度低温体外循环下行心脏直视手术。48例阻 断主动脉者心肌保护采用主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4℃)，9例未阻断主动脉者心肌处于 室颤状态。57例均有不同程度的瓣叶增厚和腱索过长、纤细等病理改变。Ⅰ组25例采 用前、后交界Kay法成形缩小瓣环和腱索折叠缩短术。Ⅱ组15例剪去纤细腱索，用Gore-T ex线人工腱索替换，反复左室注水调整Gore-Tex线至最佳长度，其中8例有瓣环扩大者加用 硬质人造瓣环成形。Ⅲ组17例瓣叶过度肥厚、弹性差，行人工机械瓣置换术，其中1例先行 二尖瓣成形，因难以脱机而改行瓣膜置换。合并有三尖瓣返流或先心病者(除1例镜像右 位心外)均同期矫正。平均转流时间(94.2±20.7)min，阻断主动脉病例平均阻断时间(62 .8±10.8)min，未阻断主动脉病例平均室颤时间(68.5±12.6)min。
, 百拇医药
1.4 超声心动图检查 所有病例在术前和出院前均行超声心动图检查，计 算每搏二尖瓣返流量[2]。每搏二尖瓣返流量=(二尖瓣口面积×二尖瓣血流速度积 分)-(主动脉瓣口面积×主动脉瓣口血流速度积分)。
1.5 统计学分析 数据处理采用t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 手术结果 Ⅰ组和Ⅱ组无手术死亡和严重并发症；Ⅲ组术后住院死亡1 例(系二尖瓣成形后难以脱机而再行换瓣病例)；低心排血量综合征1例，经治疗痊愈。此2例 术前心机能均为Ⅳ级。
2.2 术后监护治疗时间 Ⅰ组平均(42.4±16)h，Ⅱ组平均(40 .3±19.2)h，Ⅲ组平均(45.8±21.6)h。三组相比差异无显著性(P>0.05)。
, http://www.100md.com 2.3 术后二尖瓣返流结果 出院前每搏二尖瓣返流量和返流程度结果见表1 。统计学分析显示，Ⅱ组和Ⅲ组术后每搏二尖瓣返流量少于Ⅰ组(P均<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ 组相比差异无显著性(P>0.05)。
表1 MVP术后二尖瓣返流结果 分组
例数
每搏二尖瓣
返流 量(ml)
返流程度
无
轻
中
重
Ⅰ组
, 百拇医药
25
4.8±7.7
19
4
2
0
Ⅱ组
15
1.6±3.8①
13
2
0
0
, 百拇医药
Ⅲ组
16
1.2±3.4①
14
2
0
0
①与Ⅰ组相比，P<0.05
2.4 随访和手术前后心机能比较 痊愈出院的56例中，获得长期随访52例 (随访率93%)。随访时间10～106月，平均(44.8±28.1)月，无死亡和再手术病例。手术前 后心机能对比见表2。结果表明术后心机能状况较术前显著改善(P<0.01)，但在三 组不同术式之间，心机能改善差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表2 手术前、后心机能比较 不同时期
例数
心机能分级
P
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
术 前
术 后
52
52
3
, http://www.100md.com
40
16
9
25
3
8
0
<0.01
3 讨 论
按病因可将MVP分为原发性和继发性两类。原发性MVP主要表现为瓣叶和腱索的粘液样退行性 变，瓣叶和腱索的正常纤维结构碎解、松驰，影响二尖瓣的正常关闭，严重时出现腱索断裂 。继发性MVP主要继发于风湿病、炎症等，往往有瓣叶增厚、弹性减退。二尖瓣返流是MVP 常见合并症之一。一旦出现中度以上二尖瓣返流(尤其伴心功能不全者)应尽早手 术治疗，手术方法包括二尖瓣成形或置换术。有文献报道[3～5]，接受二尖瓣成 形术的病人疗效持久，手术失败和再次手术的危险均很低。另有比较研究报道[6，7 ]，二尖瓣成形术具有更好的长期综合效果。
, http://www.100md.com
对57例MVP病人采用不同术式治疗，结果显示二尖瓣成形术具有与二尖瓣置换术同样良好的 效果，术后早期二尖瓣返流率及返流量均减少，长期随访心机能显著改善。相比于二尖瓣置 换，二尖瓣成形术具有以下优点：①保留人体自身瓣膜 装置的完整性，有利于维护左室收缩机能，使血流动力学接近于正常生理状态；②不需终生 抗凝。因此，MVP患者应尽 可能施行二尖瓣成形，尤适用于青少年和未育女性患者；但对于瓣膜和瓣下结构损害严重 者，从长期效果考虑，应施行二尖瓣置换。
MVP常有腱索纤细、过长、松驰甚至断裂，故近年来人工腱索替换备受重视。Morita等 [8]报道，在2例MVP腱索断裂患者手术时应用10～12对Gore-Tex线作人工腱索替换， 取 得良好效果。本文40例(Ⅰ组和Ⅱ组)二尖瓣成形病人中，15例(Ⅱ组)采用Gore-Tex线作 人 工腱索替换取得良好效果，术后每搏二尖瓣返流量明显少于传统的成形方法，表明Gore-Te x线具有接近于正常腱索的机械性能，且血液相容性好。对瓣环明显扩大的病例，同时 加 用人造瓣环可均匀地缩小二尖瓣口，并可减少瓣叶成形和Gore-Tex线的张力，效果应更可 靠；Ⅱ组有8例同时采用人造瓣环成形，效果满意。
, 百拇医药
目前，二尖瓣成形的方法很多，技术上不断进步和完善。本文通过对不同术式治疗MVP的对 比分析，认为采用Gore-Tex线人工腱索替换和人造瓣环成形优于传统的腱索缩短和瓣环 缝缩术，且不需持久抗凝，是治疗MVP的较好方法。但对于瓣叶过度肥厚、损坏严重，或 成形术后再次手术的病人，则应选择瓣膜置换术。
作者简介：张科成(1967-)，男，医师，博士研究生
参考文献：
[1]Fontana ME, Sparks EA, Boudoulas H, et al. Mitral va lve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome[J]. Curr Prob Cardiol, 199 1,16(5):315-375.
[2]吴雅峰，张桂玲主编.实用超声诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，1997：49-82.
, 百拇医药
[3]Lessana A, Carbone C, Romano M, et al. Mitral valve repair: Results and the decision making process in reconstruction. Report of 275 cases[J]. J T horac Cardiovasc Surg, 1990,99:622-630.
[4]Buendia HA, Attie F, Zabal C, et al. Reconstructive surgery of rheuma tic mitral valvulolasty in patients under 18 years of age[J]. Rev Invest Clin, 1996,48(5):343-349.
[5]龚光甫，胡建国，尹邦良，等.膨体聚四氟乙烯缝线替换心瓣膜腱索[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(6)：333-334
, 百拇医药
[6]Graver JM, Cohen C, Weintraub WS. Case-matched comparison of mitral valve replacement and repair[J]. Ann Thorac Surg, 1990,49:964-969.
[7]Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al. A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replacement: Intermediateterm results[J]. Ann Thorac Surg, 1989,47:655-662.
[8]Morita S, Yasui H, Harasawa Y, et al. Extensive use of artificial cho rdae for repairing diffuse mitral valve prolapse[J]. Ann Thorac Surg, 1996,62(3):878-880.
收稿日期：1998-12-29, 百拇医药
单位：张冬成(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；龚光甫(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；胡建国(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；尹邦良(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)；刘锋(第二附属医院心胸外科 长沙 410011)
关键词：二尖瓣脱垂；腱索替换*；瓣膜置换*；外科；手术
湖南医科大学学报000123 摘 要：报道57例二尖瓣脱垂(MVP)不同术式的外科治疗结果。手术随机分为3组：传统的二尖瓣成形组(Ⅰ组)、Gore-Tex线人工腱索替换组(Ⅱ组)和瓣膜置换组(Ⅲ组)。结果显示，Ⅱ组和Ⅲ组术后每搏二尖瓣返流量明显少于Ⅰ组(P均<0.05)。各组术后长期随访心机能状况均明显改善(P<0.01)。MVP的外科治疗应首选二尖瓣成形；而Gore-Tex线人工腱索替换和人造瓣环成形方法安全可靠，其效果优于传统的腱索成形，并可避免瓣膜置换术后长期抗凝的并发症。
, 百拇医药
分类号：R654.2 文献标识码：A
文章编号：1000-5625(2000)01-0068-03
Surgical treatment for mitral valve prolapse
ZHANG Dong-cheng, GONG Guang-fu, HU Jian-guo
(Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University Changsha 410011)
Abstract：Objective: To determine the excellent operative pro cedure to treat mitral valve prolapse(MVP). Methods: Fifty seven patients with M VP were divided into three groups: Group Ⅰ received traditional chordal reconst ruction; Group Ⅱ underwent chordal replacement using expanded polytetrafluroeth ylene(e-PTFE) sutures and artificial ring valvuloplasty reconstruction; Group Ⅲ submitted mitral valve replacement. Results: Mitral regurgitation volume was re duced significantly in Group Ⅱ[(1.3±3.8)ml] and Group Ⅲ[(1.2±3.4)ml] tha n that in Group Ⅰ[(4.7±7.7)ml](P<0.05). Conclusion: The utilization of e -PTFE sutures as artificial chordae and artificial ring valvuloplasty for MVP i s a more reliable and safe procedure than traditional mitral valve reconstructio n, and can avoid the complications of long term anticoagulant therapy after mech anical valve replacement.
, http://www.100md.com
Key words：mitral valve prolapse;chordal replacement*;valve replacement*;surgery,operation▲
二尖瓣脱垂(mitral valve prolapse, MVP)是一种 常见的心脏瓣膜病变，发病率为1.4%～6.0%[1]，通常为良性病变，对血流动力 学影响主要取决于二尖瓣返流的程度。目前，国内外对MVP外科治疗方法尚有争议，一般认 为初次手术应争取行瓣膜成形，成形失败或须再次手术病例应行瓣膜置换。本文对MVP的外 科治疗方法进行探讨，旨在寻找一种安全可靠、远期效果良好的手术方法。
1 对象和方法
1.1 对象 1989～1997年经手术治疗的MVP患者57例，男37例(64.9%)，女 20例(35.1%)，年龄4～60[平均(21.68±14.10)]岁。其中前瓣脱垂38例(66.7%)，后 瓣脱 垂14例(24.6%)，前后瓣脱垂5例(8.7%)。术前心机能分级：Ⅰ级3例(5.3%)，Ⅱ级16例(2 8.1%)，Ⅲ级27例(47.3%)，Ⅳ级11例(19.3%)。心电图检查：窦性心律42例(73.7%)，房 颤14例(24.6%)，Ⅲ度房室传导阻滞后行人工起搏1例(1.7%)。胸部X光检查：肺明显淤血 者24例(42.1%)，心胸比例>0.5者26例(45.6%)。超声心动图检查：合并三尖瓣脱垂和返流 者10例，另有9例合并先天性心脏病(房间隔缺损4例，室间隔缺损3例，动脉导管未闭1例， 镜像右位心1例)。
, http://www.100md.com
1.2 手术分组 Ⅰ组(25例)：传统的瓣环缩小和腱索成形术；Ⅱ组(15例) ：采用Gore-Tex线人工腱索替换术(其中8例同时加用人造瓣环成形术)；Ⅲ组(17例)行人工 机械瓣置换术。
1.3 手术方法 所有病例在中度低温体外循环下行心脏直视手术。48例阻 断主动脉者心肌保护采用主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4℃)，9例未阻断主动脉者心肌处于 室颤状态。57例均有不同程度的瓣叶增厚和腱索过长、纤细等病理改变。Ⅰ组25例采 用前、后交界Kay法成形缩小瓣环和腱索折叠缩短术。Ⅱ组15例剪去纤细腱索，用Gore-T ex线人工腱索替换，反复左室注水调整Gore-Tex线至最佳长度，其中8例有瓣环扩大者加用 硬质人造瓣环成形。Ⅲ组17例瓣叶过度肥厚、弹性差，行人工机械瓣置换术，其中1例先行 二尖瓣成形，因难以脱机而改行瓣膜置换。合并有三尖瓣返流或先心病者(除1例镜像右 位心外)均同期矫正。平均转流时间(94.2±20.7)min，阻断主动脉病例平均阻断时间(62 .8±10.8)min，未阻断主动脉病例平均室颤时间(68.5±12.6)min。
, 百拇医药
1.4 超声心动图检查 所有病例在术前和出院前均行超声心动图检查，计 算每搏二尖瓣返流量[2]。每搏二尖瓣返流量=(二尖瓣口面积×二尖瓣血流速度积 分)-(主动脉瓣口面积×主动脉瓣口血流速度积分)。
1.5 统计学分析 数据处理采用t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 手术结果 Ⅰ组和Ⅱ组无手术死亡和严重并发症；Ⅲ组术后住院死亡1 例(系二尖瓣成形后难以脱机而再行换瓣病例)；低心排血量综合征1例，经治疗痊愈。此2例 术前心机能均为Ⅳ级。
2.2 术后监护治疗时间 Ⅰ组平均(42.4±16)h，Ⅱ组平均(40 .3±19.2)h，Ⅲ组平均(45.8±21.6)h。三组相比差异无显著性(P>0.05)。
, http://www.100md.com 2.3 术后二尖瓣返流结果 出院前每搏二尖瓣返流量和返流程度结果见表1 。统计学分析显示，Ⅱ组和Ⅲ组术后每搏二尖瓣返流量少于Ⅰ组(P均<0.05)，Ⅱ组和Ⅲ 组相比差异无显著性(P>0.05)。
表1 MVP术后二尖瓣返流结果 分组
例数
每搏二尖瓣
返流 量(ml)
返流程度
无
轻
中
重
Ⅰ组
, 百拇医药
25
4.8±7.7
19
4
2
0
Ⅱ组
15
1.6±3.8①
13
2
0
0
, 百拇医药
Ⅲ组
16
1.2±3.4①
14
2
0
0
①与Ⅰ组相比，P<0.05
2.4 随访和手术前后心机能比较 痊愈出院的56例中，获得长期随访52例 (随访率93%)。随访时间10～106月，平均(44.8±28.1)月，无死亡和再手术病例。手术前 后心机能对比见表2。结果表明术后心机能状况较术前显著改善(P<0.01)，但在三 组不同术式之间，心机能改善差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表2 手术前、后心机能比较 不同时期
例数
心机能分级
P
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
术 前
术 后
52
52
3
, http://www.100md.com
40
16
9
25
3
8
0
<0.01
3 讨 论
按病因可将MVP分为原发性和继发性两类。原发性MVP主要表现为瓣叶和腱索的粘液样退行性 变，瓣叶和腱索的正常纤维结构碎解、松驰，影响二尖瓣的正常关闭，严重时出现腱索断裂 。继发性MVP主要继发于风湿病、炎症等，往往有瓣叶增厚、弹性减退。二尖瓣返流是MVP 常见合并症之一。一旦出现中度以上二尖瓣返流(尤其伴心功能不全者)应尽早手 术治疗，手术方法包括二尖瓣成形或置换术。有文献报道[3～5]，接受二尖瓣成 形术的病人疗效持久，手术失败和再次手术的危险均很低。另有比较研究报道[6，7 ]，二尖瓣成形术具有更好的长期综合效果。
, http://www.100md.com
对57例MVP病人采用不同术式治疗，结果显示二尖瓣成形术具有与二尖瓣置换术同样良好的 效果，术后早期二尖瓣返流率及返流量均减少，长期随访心机能显著改善。相比于二尖瓣置 换，二尖瓣成形术具有以下优点：①保留人体自身瓣膜 装置的完整性，有利于维护左室收缩机能，使血流动力学接近于正常生理状态；②不需终生 抗凝。因此，MVP患者应尽 可能施行二尖瓣成形，尤适用于青少年和未育女性患者；但对于瓣膜和瓣下结构损害严重 者，从长期效果考虑，应施行二尖瓣置换。
MVP常有腱索纤细、过长、松驰甚至断裂，故近年来人工腱索替换备受重视。Morita等 [8]报道，在2例MVP腱索断裂患者手术时应用10～12对Gore-Tex线作人工腱索替换， 取 得良好效果。本文40例(Ⅰ组和Ⅱ组)二尖瓣成形病人中，15例(Ⅱ组)采用Gore-Tex线作 人 工腱索替换取得良好效果，术后每搏二尖瓣返流量明显少于传统的成形方法，表明Gore-Te x线具有接近于正常腱索的机械性能，且血液相容性好。对瓣环明显扩大的病例，同时 加 用人造瓣环可均匀地缩小二尖瓣口，并可减少瓣叶成形和Gore-Tex线的张力，效果应更可 靠；Ⅱ组有8例同时采用人造瓣环成形，效果满意。
, 百拇医药
目前，二尖瓣成形的方法很多，技术上不断进步和完善。本文通过对不同术式治疗MVP的对 比分析，认为采用Gore-Tex线人工腱索替换和人造瓣环成形优于传统的腱索缩短和瓣环 缝缩术，且不需持久抗凝，是治疗MVP的较好方法。但对于瓣叶过度肥厚、损坏严重，或 成形术后再次手术的病人，则应选择瓣膜置换术。
作者简介：张科成(1967-)，男，医师，博士研究生
参考文献：
[1]Fontana ME, Sparks EA, Boudoulas H, et al. Mitral va lve prolapse and the mitral valve prolapse syndrome[J]. Curr Prob Cardiol, 199 1,16(5):315-375.
[2]吴雅峰，张桂玲主编.实用超声诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，1997：49-82.
, 百拇医药
[3]Lessana A, Carbone C, Romano M, et al. Mitral valve repair: Results and the decision making process in reconstruction. Report of 275 cases[J]. J T horac Cardiovasc Surg, 1990,99:622-630.
[4]Buendia HA, Attie F, Zabal C, et al. Reconstructive surgery of rheuma tic mitral valvulolasty in patients under 18 years of age[J]. Rev Invest Clin, 1996,48(5):343-349.
[5]龚光甫，胡建国，尹邦良，等.膨体聚四氟乙烯缝线替换心瓣膜腱索[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(6)：333-334
, 百拇医药
[6]Graver JM, Cohen C, Weintraub WS. Case-matched comparison of mitral valve replacement and repair[J]. Ann Thorac Surg, 1990,49:964-969.
[7]Galloway AC, Colvin SB, Baumann FG, et al. A comparison of mitral valve reconstruction with mitral valve replacement: Intermediateterm results[J]. Ann Thorac Surg, 1989,47:655-662.
[8]Morita S, Yasui H, Harasawa Y, et al. Extensive use of artificial cho rdae for repairing diffuse mitral valve prolapse[J]. Ann Thorac Surg, 1996,62(3):878-880.
收稿日期：1998-12-29, 百拇医药