酒精戒断综合征的鉴别诊断与治疗
作者：王炳元 傅宝玉 李异玲
单位：王炳元(中国医科大学第一临床学院消化内科，沈阳 110001)；傅宝玉(中国医科大学第一临床学院消化内科，沈阳 110001)；李异玲(中国医科大学第一临床学院消化内科，沈阳 110001)
关键词：酒精戒断综合征；诊断；鉴别诊断；治疗
中国医科大学学报000140 适量饮酒对身体无害，过量则导致全身多器官的损害。因酒精中毒太深(酒依赖者)，以至于突然断酒后出现谵妄、幻觉、四技抖动等一系列神经精神症状，称为酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome, AWS)[1-3]。我们诊治的10例患者中，有2例误诊为精神病，2例误诊为肝性脑病。通过文献复习，结合临床诊治体会，提出有关AWS的临床诊断、鉴别诊断及治疗意见，供临床参考。
1 临床资料
, http://www.100md.com
10例均为男性，全部因酒精性肝硬化肝功失代偿期而入院治疗。肝功能分级B级3例、C级7例，均伴有中-重度黄疸和肝功损害。平均年龄(43±12.5)岁，平均饮酒时间(18±10.4)年，平均每日饮用纯酒精量为(205±33) g，截止就诊累积饮用酒精(1224±411) kg。戒酒6～17天后出现类似精神分裂征的躁狂型或抑郁型等表现。开始往往为沉默寡言、木呆等抑郁状表现，继之语言增多，或语无伦次、多彩幻觉(幻嗅、幻视、幻听)和近记忆力障碍等。随着时间推移逐渐出现恐惧感、精神运动性激动、气促、呻吟、四肢抖动、大汗及肌张力增强等。这些症状与饮酒的时间和肝功能异常程度等无相关性，但与戒酒和精神刺激有关。经过镇静和支持疗法(纠正酸碱平衡及离子紊乱、补充维生素和能量等)处理后，在3～7天完全缓解。
2 讨论
2.1 发病机理 神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致[1]。正常情况下脑向血液的转送或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，目前认为这种体系主要是肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酗酒的慢性刺激，脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群[2]。
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2.2 诊断标准和分级[3]
诊断标准：(1)酒依赖者；(2)神经精神症状的出现与戒酒有关；(3)多呈急性发作过程；(4)最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。
根据症状的轻重，临床上可分为3级：1级(physical withdrawal)，明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。2级(impending dilirium tremens)，急性阶段有明显的震颤大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。3级(dilirium tremens)，除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。
2.3 鉴别诊断
临床上在排除由于滥用药物而导致的戒断综合征、对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者、强迫观念者、妊娠、躯体性疾病等外，还应与下列疾病鉴别：
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(1)肝性脑病多在严重肝功损害的基础上而出现的神经精神症状，与戒酒的时间无明显关系，而与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，是肝病晚期的一个标志。(2)Werniche Korsakoff综合征主要是长期食用低或无维生素B1的食物所引起。临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤[4]。维生素B1是硫酸焦磷酸(TPP)的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重Werniche Korsakoff综合征的临床表现。(3)精神错乱或精神分裂征患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。(4)癫痫多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。但AWS也可伴随有癫痫的发生，甚至高达46%[5]，其原因目前还不清楚。实验室检查可测定酒精性肝损害的相关指标r-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小变异等予以鉴别[6]。
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2.4 治疗
目的主要是缓解症状、预防并发症、逐步过度到一个长期恢复的过程。最重要的是提高对本病的认识，给予患者精神上的保护和安慰，及时处理各阶段病情的变化。适当选用一些弱镇静剂，如安定即可获得满意的效果。动物造模实验证明，对AWS的大鼠腹腔内注射安定，可阻断症状的发作，或使发作的时间缩短和次数减少[7]。适当纠正患者的酸碱平衡及离子紊乱、维生素的缺乏也很必要，尤其是补充镁离子和维生素B1，发挥TPP的效能，可使脑病较快恢复[3]。也有人主张在标准化支持疗法的同时，便用长效苯丙二氮杂卓类(BZ)可得到一个简化的治疗方案。BZ可与GABA形成复合物(BZ/GABA)对中枢神经系统有抑制作用，而达到治疗的目的。而且BZ与酒精有交叉耐受，安全性大、依赖性差，是治疗AWS的较有效药物[1]，也有人应用二苯基海因(phenytion, PHT)治疗急性AWS或无力自主综合征，通过心理学及神经心理学等研究方法，对24例患者进行了PHT与解毒治疗(静脉补液、维生素、抗组胺、扩血管物质及心理治疗等)对比观察，结果PHT治疗者的主要症状得到缓解，恐惧感、精神运动性激动、气促、呻吟、出汗等症状在3天内得到缓解，而单纯解毒治疗者在11天左右才得到控制[8]。中药如葛根等也有一定的疗效，但尚缺乏系统的大样本观察。
, 百拇医药
参考文献
1，Adinoff B. Double-blind study of alprazolam, diazepam, cloniding, and placebo in the alcohol withdrawal syndrome: preliminary findings. Alcoholism, Clinical & Experimental Research, 1994,18:873—880
2，Banks WA, Kastin AJ. Brin-to-blood transport of patients and the alcohol withdrawal syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences, 1994,739:108—114
3，Nordentoft M, Timm S, Hasselbalch E, et al. Thiamine pyrophosphate effect and erythrocyte transketolase activity during severe alcohol withdrawal syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993,88:80—87
, http://www.100md.com
4，Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: results of a prospective, randomized trial. Critical Care Medicine, 1996,24:414—419
5，Essardas Daryanani H, Santolaria FJ, Gonzalez Reimers E, et al. Alcoholic withdrawal syndrome and seizures. Alcohol & Alcoholism, 1994,29:323—331
6，王炳元，傅宝玉.血清转铁蛋白微小变异的测定及其临床意义.肝脏病杂志，1995，3：214～215
, http://www.100md.com
7，Ulrichsen J, Bech B, Allerup P, et al. Diazepam prevents progression of kindled alcohol withdrawal behaviour. Psychopharmacology, 1995,121:451—456
8，Tlyuchina VA, Nikitina LT. Chinical physiological study of the therapeutic effects of phentoin in acute alcohol withdrawal and the asthenic-autonomic syndrome in patients with chronic alcoholism. Alcohol, 1995,12:511—518
收稿1998-12-22, http://www.100md.com
单位：王炳元(中国医科大学第一临床学院消化内科，沈阳 110001)；傅宝玉(中国医科大学第一临床学院消化内科，沈阳 110001)；李异玲(中国医科大学第一临床学院消化内科，沈阳 110001)
关键词：酒精戒断综合征；诊断；鉴别诊断；治疗
中国医科大学学报000140 适量饮酒对身体无害，过量则导致全身多器官的损害。因酒精中毒太深(酒依赖者)，以至于突然断酒后出现谵妄、幻觉、四技抖动等一系列神经精神症状，称为酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome, AWS)[1-3]。我们诊治的10例患者中，有2例误诊为精神病，2例误诊为肝性脑病。通过文献复习，结合临床诊治体会，提出有关AWS的临床诊断、鉴别诊断及治疗意见，供临床参考。
1 临床资料
, http://www.100md.com
10例均为男性，全部因酒精性肝硬化肝功失代偿期而入院治疗。肝功能分级B级3例、C级7例，均伴有中-重度黄疸和肝功损害。平均年龄(43±12.5)岁，平均饮酒时间(18±10.4)年，平均每日饮用纯酒精量为(205±33) g，截止就诊累积饮用酒精(1224±411) kg。戒酒6～17天后出现类似精神分裂征的躁狂型或抑郁型等表现。开始往往为沉默寡言、木呆等抑郁状表现，继之语言增多，或语无伦次、多彩幻觉(幻嗅、幻视、幻听)和近记忆力障碍等。随着时间推移逐渐出现恐惧感、精神运动性激动、气促、呻吟、四肢抖动、大汗及肌张力增强等。这些症状与饮酒的时间和肝功能异常程度等无相关性，但与戒酒和精神刺激有关。经过镇静和支持疗法(纠正酸碱平衡及离子紊乱、补充维生素和能量等)处理后，在3～7天完全缓解。
2 讨论
2.1 发病机理 神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内r-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活所致[1]。正常情况下脑向血液的转送或输出体系在维持脑的正常功能上起着很重要的作用，目前认为这种体系主要是肽类物质，它影响着中枢神经系统对内外源性物质的吸收。由于酗酒的慢性刺激，脑内的这种功能基本处于一稳定或平衡状态，突然戒断可造成这种输出体系与外周组织的联系发生中断，产生一系列神经症候群[2]。
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2.2 诊断标准和分级[3]
诊断标准：(1)酒依赖者；(2)神经精神症状的出现与戒酒有关；(3)多呈急性发作过程；(4)最低限度应该有四肢抖动及出汗等症状。
根据症状的轻重，临床上可分为3级：1级(physical withdrawal)，明显震颤及出汗，无幻觉及意识障碍。2级(impending dilirium tremens)，急性阶段有明显的震颤大汗及幻觉，但幻觉可以是暂时的，睡前及醒前的恶梦与幻觉不相平行。3级(dilirium tremens)，除包括2级各项外，还应有意识障碍，可以是间歇性，并有定向力和近记力障碍。
2.3 鉴别诊断
临床上在排除由于滥用药物而导致的戒断综合征、对巴比妥类或苯巴比妥类高度敏感者、强迫观念者、妊娠、躯体性疾病等外，还应与下列疾病鉴别：
, http://www.100md.com
(1)肝性脑病多在严重肝功损害的基础上而出现的神经精神症状，与戒酒的时间无明显关系，而与消化道出血、大量放腹水、感染等重要诱因有关，是肝病晚期的一个标志。(2)Werniche Korsakoff综合征主要是长期食用低或无维生素B1的食物所引起。临床上可出现意识模糊、共济失调、眼球震颤、外展神经瘫等，如不及时治疗会导致不可逆性脑损伤[4]。维生素B1是硫酸焦磷酸(TPP)的活性基团，TPP又是丙酮酸脱氢酶的辅酶，后者在三大物质代谢中起着关键性的作用。该病与AWS又不能截然分开，因为酒依赖者往往发生低镁血症，镁离子是TPP的辅助因子，间接使丙酮酸脱氢酶的活性降低，出现或加重Werniche Korsakoff综合征的临床表现。(3)精神错乱或精神分裂征患者往往具有某种性格倾向或素质，在某种精神创伤或刺激下而发病，持续时间较长，经过心理性治疗可恢复。(4)癫痫多发生于青少年，尤其是儿童，而AWS患者多为成年人，且为酒依赖者。但AWS也可伴随有癫痫的发生，甚至高达46%[5]，其原因目前还不清楚。实验室检查可测定酒精性肝损害的相关指标r-GT、AST/ALT、血清糖蛋白的微小变异等予以鉴别[6]。
, 百拇医药
2.4 治疗
目的主要是缓解症状、预防并发症、逐步过度到一个长期恢复的过程。最重要的是提高对本病的认识，给予患者精神上的保护和安慰，及时处理各阶段病情的变化。适当选用一些弱镇静剂，如安定即可获得满意的效果。动物造模实验证明，对AWS的大鼠腹腔内注射安定，可阻断症状的发作，或使发作的时间缩短和次数减少[7]。适当纠正患者的酸碱平衡及离子紊乱、维生素的缺乏也很必要，尤其是补充镁离子和维生素B1，发挥TPP的效能，可使脑病较快恢复[3]。也有人主张在标准化支持疗法的同时，便用长效苯丙二氮杂卓类(BZ)可得到一个简化的治疗方案。BZ可与GABA形成复合物(BZ/GABA)对中枢神经系统有抑制作用，而达到治疗的目的。而且BZ与酒精有交叉耐受，安全性大、依赖性差，是治疗AWS的较有效药物[1]，也有人应用二苯基海因(phenytion, PHT)治疗急性AWS或无力自主综合征，通过心理学及神经心理学等研究方法，对24例患者进行了PHT与解毒治疗(静脉补液、维生素、抗组胺、扩血管物质及心理治疗等)对比观察，结果PHT治疗者的主要症状得到缓解，恐惧感、精神运动性激动、气促、呻吟、出汗等症状在3天内得到缓解，而单纯解毒治疗者在11天左右才得到控制[8]。中药如葛根等也有一定的疗效，但尚缺乏系统的大样本观察。
, 百拇医药
参考文献
1，Adinoff B. Double-blind study of alprazolam, diazepam, cloniding, and placebo in the alcohol withdrawal syndrome: preliminary findings. Alcoholism, Clinical & Experimental Research, 1994,18:873—880
2，Banks WA, Kastin AJ. Brin-to-blood transport of patients and the alcohol withdrawal syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences, 1994,739:108—114
3，Nordentoft M, Timm S, Hasselbalch E, et al. Thiamine pyrophosphate effect and erythrocyte transketolase activity during severe alcohol withdrawal syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993,88:80—87
, http://www.100md.com
4，Spies CD, Dubisz N, Neumann T, et al. Therapy of alcohol withdrawal syndrome in intensive care unit patients following trauma: results of a prospective, randomized trial. Critical Care Medicine, 1996,24:414—419
5，Essardas Daryanani H, Santolaria FJ, Gonzalez Reimers E, et al. Alcoholic withdrawal syndrome and seizures. Alcohol & Alcoholism, 1994,29:323—331
6，王炳元，傅宝玉.血清转铁蛋白微小变异的测定及其临床意义.肝脏病杂志，1995，3：214～215
, http://www.100md.com
7，Ulrichsen J, Bech B, Allerup P, et al. Diazepam prevents progression of kindled alcohol withdrawal behaviour. Psychopharmacology, 1995,121:451—456
8，Tlyuchina VA, Nikitina LT. Chinical physiological study of the therapeutic effects of phentoin in acute alcohol withdrawal and the asthenic-autonomic syndrome in patients with chronic alcoholism. Alcohol, 1995,12:511—518
收稿1998-12-22, http://www.100md.com