经右房及右室小切口矫治法洛四联症
作者：陈贵俦 李培昌
单位：陈贵俦(广东省阳江市人民医院心胸外科，阳江 529500)；李培昌(山东省青岛市心胸外科研究所，青岛 266003)
关键词：小切口；法洛四联症/外科学；手术路径
广东医学院学报000124 摘 要：目的：评估经右房及右室小切口矫治法洛四联症的临床价值。方法：法洛四联症患者41例随机分两组：经右房及右室小切口矫治组(小切口组)20例，经传统的右室径路矫治组(经右室组)21例。结果：小切口组术后右心室收缩功能恢复优于经右室组，且术后心律失常及肺动脉瓣关闭不全发生率低(P<0.05)。结论：经右房及右室小切口矫治法洛四联症效果满意，术后并发症少。
文章编号：1005-4057(2000)01-0055-02▲
法洛四联症是一种常见的先天性心脏病，约占先天性心脏畸形的10%[1]。法洛四联症矫治术成功率可达95%以上，但有部分患者可引致进行性右心室功能不全、右心室扩张、室性心律失常及晚期猝死等，影响术后康复及长期生活质量[2]，故改进手术径路以提高效果是很有必要的。为此，作者采用经右房及右室小切口矫治法洛四联症20例，现将结果报道如下。
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1 材料与方法
1.1 病例
本组41例均有明显紫绀；血红蛋白150～220g/L；心电图均显示电轴右偏，右室肥厚；X线胸片均有肺血减少；均经彩色多普勒超声心动图及选择性右室造影确诊，术后也经彩色多普勒超声心动图复查；M率>1.4；左室容积差异无显著性。41例随机分两组：(1)经右房及右室小切口矫治组(简称小切口组)20例，其中男12例，女8例；年龄8个月至16岁，平均(4.80±0.60)岁；体重6.5～40kg，平均(16.25±1.50)kg。(2)经右室矫治组(简称经右室组)21例，其中男11例，女10例；年龄9个月至14岁，平均(4.65±0.45)岁；体重7～35kg，平均(16.05±1.30)kg。
1.2 手术方法
两组手术均在25～28°C中低温体外循环和心脏冷晶体停跳夜灌注及局部冰屑降温下进行，均为升主动脉及经右房上下腔静脉插管，左心引流管在心脏停跳后经房间隔切开置入左房。(1)右房及右室小切口矫治组：术中探查室间隔缺损(VSD)均为嵴下型，直径2～3 cm。右室流出道单纯漏斗部狭窄3例，漏斗部、肺动脉瓣及瓣环等多处狭窄10例，漏斗部及肺动脉干、左右肺动脉开口狭窄7例。全组病例均经右房切口修补VSD，沿三尖瓣隔瓣根部、主动脉瓣环及窦部室间隔置一圈带垫片的褥式缝合，穿过与室缺大小相等的自体心包补片闭合VSD。右室流出道疏通则经右房或结合右室小切口共同完成，右室小切口不超过2.5cm。单纯流出道自体心包补片扩大4例，跨瓣环流出道自体心包补片及左右肺动脉开口扩大补片共17例，右室流出道疏通标准根据汪曾炜报道的方法[3]。(2)经右室矫治组：常规右心室纵切口，疏通流出道，修补室缺，作右室流出道自体心包补片修补5例，跨瓣环流出道自体心包补片扩大16例。两组术后均心电监测1周，观察心律变化，并进行彩色多普勒超声心动图检查，确定有无肺动脉瓣关闭不全，并对血管活性药物用量进行临床观察。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
采用t、t′和χ2检验或精确概率法。
2 结果
两组患者虽均无手术死亡，痊愈出院，但两组比较：小切口组发生心律失常1例，肺动脉瓣关闭不全5例，而经右室组发生心律失常7例(P<0.05)，肺动脉瓣关闭不全12例(P<0.05)。其余两组比较见表1。
表1 两组患者手术结果的比较 组别
主动脉阻断时间
(t/min)
术后右室与左室收缩压比值
(PRV/LV)
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中心静脉压
(P/kPa)
机械呼
吸时间
(t/h)
多巴胺用量
(μg.kg-1.min-1)
多巴酚丁用量
(μg.kg-1.min-1)
小切口组(n＝20)
40.0±3.2
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0.52±0.15
1.06±0.30*
12.0±8.0
6.0±4.0**
3.0±2.0**
经右室组(n＝21)
39.0±2.8
0.56±0.20
1.26±0.20
20.0±16.0
10.0±5.0
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5.0±2.5
两组比较 *P<0.05，**P<0.01，余P值>0.05
3 讨论
通过对两组术后结果分析，可以看出主动脉阻断时间及术终PRV/LV差异无显著性；但在右房及右室小切口矫治组中，术后中心静脉压低，血管活性药物用量小，心律失常及肺动脉瓣关闭不全发生率低。故我们认为，经右房及右室小切口径路矫治法洛四联症，在保护右心室功能、减少术后心律失常及肺动脉瓣关闭不全等方面优于常规的经右室矫治组，值得临床推广。(1)保护右室功能：完整的心肌结构对维持心肌正常功能很重要。经右室矫治组切断了环形及水平排列的心肌纤维，使心肌结构的完整性受影响，同时右室切口及其邻近心肌较广泛的纤维化及坏死，均使右心室功能减弱。而右房及右室小切口径路可保留右心室结构，特别是对右室收缩起主要作用的小梁部的完整，有利于术后心功能的恢复。中心静脉压是反映右心房压力及右心室收缩功能的指标之一，两组患者术后中心静脉压监测比较，右室径路组明显增高，说明其右室收缩功能比右房及右室小切口径路组差。(2)减少心律失常：室性心律失常是术后晚期较常见的并发症，也是导致猝死的原因，其发生机制与心室自律性增强及折返机制有关。右心室径路术后切口及其周围广泛的心肌坏死灶，可致心室自律性增强，右室流出道已愈合的心室切口是室性心动过速的起源部位[4]，右室切口癜痕在心电传导途中形成解剖屏障导致传导减慢，是产生折返性心律失常的基础。两组病人术后心电监测，右房及右室小切口矫治组心律失常发生率明显减少[5]。(3)减少肺动脉瓣关闭不全：术后肺动脉瓣关闭不全与右室流出道补片过长、自体心包补片的皱缩及右心室扩大、右心功能减弱有关。经右房及右室小切口矫治法洛四联症，可缩短流出道补片的长度、防止流出道过度扩张、保护右心功能、降低肺动脉瓣关闭不全的发生率[6]。两组病人比较，肺动脉瓣关闭不全发生率比较差异有显著性(P<0.05)■
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作者简介：陈贵俦，男，1966年10月出生，学士，外科主治医师
参考文献：
[1]张维君，姜胜勇主编.心导管学.北京：人民卫生出版社，1997.180
[2]Kavey RE，Blackman MS，Sondheimer HM.Incidence and severity of chronic ventricular dysrhythmia after repair of tetralogy of Fallot.AM Heart J，1982，103：342
[3]汪曾炜，费诚鉴，钱武扬，等.法乐氏四联征的矫正手术.中华胸心血管外科杂志，1987，3(3)：133
[4]Horowitz LN，Vetter VL，Harken AH，et al.Elect-rophysiologic characterisics of sustained ventricular tachycardia occurring after repair of tetralogy of Fallot.Am J Cardiol，1980，46：446
[5]冯树新，禹志正，张明文，等.经右房、右室流出道小切口或经右房肺动脉行法乐四联症根治术体会.中国循环杂志，1995，10(6)：345～346
[6]张南滨，汪曾炜.右心房径路法乐氏四联征矫正术后心功能评价.中华胸心血管外科杂志，1996，6：326
收稿日期：1999-11-08
修稿日期：2000-01-09, 百拇医药
单位：陈贵俦(广东省阳江市人民医院心胸外科，阳江 529500)；李培昌(山东省青岛市心胸外科研究所，青岛 266003)
关键词：小切口；法洛四联症/外科学；手术路径
广东医学院学报000124 摘 要：目的：评估经右房及右室小切口矫治法洛四联症的临床价值。方法：法洛四联症患者41例随机分两组：经右房及右室小切口矫治组(小切口组)20例，经传统的右室径路矫治组(经右室组)21例。结果：小切口组术后右心室收缩功能恢复优于经右室组，且术后心律失常及肺动脉瓣关闭不全发生率低(P<0.05)。结论：经右房及右室小切口矫治法洛四联症效果满意，术后并发症少。
文章编号：1005-4057(2000)01-0055-02▲
法洛四联症是一种常见的先天性心脏病，约占先天性心脏畸形的10%[1]。法洛四联症矫治术成功率可达95%以上，但有部分患者可引致进行性右心室功能不全、右心室扩张、室性心律失常及晚期猝死等，影响术后康复及长期生活质量[2]，故改进手术径路以提高效果是很有必要的。为此，作者采用经右房及右室小切口矫治法洛四联症20例，现将结果报道如下。
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 病例
本组41例均有明显紫绀；血红蛋白150～220g/L；心电图均显示电轴右偏，右室肥厚；X线胸片均有肺血减少；均经彩色多普勒超声心动图及选择性右室造影确诊，术后也经彩色多普勒超声心动图复查；M率>1.4；左室容积差异无显著性。41例随机分两组：(1)经右房及右室小切口矫治组(简称小切口组)20例，其中男12例，女8例；年龄8个月至16岁，平均(4.80±0.60)岁；体重6.5～40kg，平均(16.25±1.50)kg。(2)经右室矫治组(简称经右室组)21例，其中男11例，女10例；年龄9个月至14岁，平均(4.65±0.45)岁；体重7～35kg，平均(16.05±1.30)kg。
1.2 手术方法
两组手术均在25～28°C中低温体外循环和心脏冷晶体停跳夜灌注及局部冰屑降温下进行，均为升主动脉及经右房上下腔静脉插管，左心引流管在心脏停跳后经房间隔切开置入左房。(1)右房及右室小切口矫治组：术中探查室间隔缺损(VSD)均为嵴下型，直径2～3 cm。右室流出道单纯漏斗部狭窄3例，漏斗部、肺动脉瓣及瓣环等多处狭窄10例，漏斗部及肺动脉干、左右肺动脉开口狭窄7例。全组病例均经右房切口修补VSD，沿三尖瓣隔瓣根部、主动脉瓣环及窦部室间隔置一圈带垫片的褥式缝合，穿过与室缺大小相等的自体心包补片闭合VSD。右室流出道疏通则经右房或结合右室小切口共同完成，右室小切口不超过2.5cm。单纯流出道自体心包补片扩大4例，跨瓣环流出道自体心包补片及左右肺动脉开口扩大补片共17例，右室流出道疏通标准根据汪曾炜报道的方法[3]。(2)经右室矫治组：常规右心室纵切口，疏通流出道，修补室缺，作右室流出道自体心包补片修补5例，跨瓣环流出道自体心包补片扩大16例。两组术后均心电监测1周，观察心律变化，并进行彩色多普勒超声心动图检查，确定有无肺动脉瓣关闭不全，并对血管活性药物用量进行临床观察。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
采用t、t′和χ2检验或精确概率法。
2 结果
两组患者虽均无手术死亡，痊愈出院，但两组比较：小切口组发生心律失常1例，肺动脉瓣关闭不全5例，而经右室组发生心律失常7例(P<0.05)，肺动脉瓣关闭不全12例(P<0.05)。其余两组比较见表1。
表1 两组患者手术结果的比较 组别
主动脉阻断时间
(t/min)
术后右室与左室收缩压比值
(PRV/LV)
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中心静脉压
(P/kPa)
机械呼
吸时间
(t/h)
多巴胺用量
(μg.kg-1.min-1)
多巴酚丁用量
(μg.kg-1.min-1)
小切口组(n＝20)
40.0±3.2
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0.52±0.15
1.06±0.30*
12.0±8.0
6.0±4.0**
3.0±2.0**
经右室组(n＝21)
39.0±2.8
0.56±0.20
1.26±0.20
20.0±16.0
10.0±5.0
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5.0±2.5
两组比较 *P<0.05，**P<0.01，余P值>0.05
3 讨论
通过对两组术后结果分析，可以看出主动脉阻断时间及术终PRV/LV差异无显著性；但在右房及右室小切口矫治组中，术后中心静脉压低，血管活性药物用量小，心律失常及肺动脉瓣关闭不全发生率低。故我们认为，经右房及右室小切口径路矫治法洛四联症，在保护右心室功能、减少术后心律失常及肺动脉瓣关闭不全等方面优于常规的经右室矫治组，值得临床推广。(1)保护右室功能：完整的心肌结构对维持心肌正常功能很重要。经右室矫治组切断了环形及水平排列的心肌纤维，使心肌结构的完整性受影响，同时右室切口及其邻近心肌较广泛的纤维化及坏死，均使右心室功能减弱。而右房及右室小切口径路可保留右心室结构，特别是对右室收缩起主要作用的小梁部的完整，有利于术后心功能的恢复。中心静脉压是反映右心房压力及右心室收缩功能的指标之一，两组患者术后中心静脉压监测比较，右室径路组明显增高，说明其右室收缩功能比右房及右室小切口径路组差。(2)减少心律失常：室性心律失常是术后晚期较常见的并发症，也是导致猝死的原因，其发生机制与心室自律性增强及折返机制有关。右心室径路术后切口及其周围广泛的心肌坏死灶，可致心室自律性增强，右室流出道已愈合的心室切口是室性心动过速的起源部位[4]，右室切口癜痕在心电传导途中形成解剖屏障导致传导减慢，是产生折返性心律失常的基础。两组病人术后心电监测，右房及右室小切口矫治组心律失常发生率明显减少[5]。(3)减少肺动脉瓣关闭不全：术后肺动脉瓣关闭不全与右室流出道补片过长、自体心包补片的皱缩及右心室扩大、右心功能减弱有关。经右房及右室小切口矫治法洛四联症，可缩短流出道补片的长度、防止流出道过度扩张、保护右心功能、降低肺动脉瓣关闭不全的发生率[6]。两组病人比较，肺动脉瓣关闭不全发生率比较差异有显著性(P<0.05)■
, http://www.100md.com
作者简介：陈贵俦，男，1966年10月出生，学士，外科主治医师
参考文献：
[1]张维君，姜胜勇主编.心导管学.北京：人民卫生出版社，1997.180
[2]Kavey RE，Blackman MS，Sondheimer HM.Incidence and severity of chronic ventricular dysrhythmia after repair of tetralogy of Fallot.AM Heart J，1982，103：342
[3]汪曾炜，费诚鉴，钱武扬，等.法乐氏四联征的矫正手术.中华胸心血管外科杂志，1987，3(3)：133
[4]Horowitz LN，Vetter VL，Harken AH，et al.Elect-rophysiologic characterisics of sustained ventricular tachycardia occurring after repair of tetralogy of Fallot.Am J Cardiol，1980，46：446
[5]冯树新，禹志正，张明文，等.经右房、右室流出道小切口或经右房肺动脉行法乐四联症根治术体会.中国循环杂志，1995，10(6)：345～346
[6]张南滨，汪曾炜.右心房径路法乐氏四联征矫正术后心功能评价.中华胸心血管外科杂志，1996，6：326
收稿日期：1999-11-08
修稿日期：2000-01-09, 百拇医药