卡托普利对左向右分流先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学作用*
作者：罗学群 陆堃 林红 覃有振 李运泉 魏民新
单位：
关键词：先天性心脏病；肺动脉高压；血液动力学；卡托普利；超声心动图
中国现代医学杂志000105目的：了解卡托普利对左向右分流先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学影响。方法：心内左向右分流肺动脉平均压>2.7kPa的患者30例，卡托普利0.4～0.6mg/kg(不大于12.5mg)，每日3次，服药前及3～5d后用多普勒超声心动图观察血液动力学指标。结果：发现用药后出现两种不同的血液动力学变化，肺/体循环总阻力比值(TPR/TSR)较低的A组用药后主动脉压及体循环总阻力下降，肺动脉压及肺总阻力不变，TPR/TSR升高，肺/体循环血流量比值(Qp/Qs)减少，而TPR/TSR较高的B组主动脉及肺动脉压均降低，体循环总阻力无明显变化，肺总阻力降低，TPR/TSR下降，Qp/Qs增高。临床上A组比B组症状改善更明显。结论：提示应将心内左向右分流量的变化列为用药后的观察指标，特别是对于大分流量有症状的患者，有必要结合临床对用药前后血液动力学的变化进行监测和评价。
, http://www.100md.com
分类号：R541.1▲
近年已有较充分的研究[1]表明卡托普利可降低高血压及心力衰竭患者的体循环动脉压及体循环阻力，逆转肥厚的左心室，而对肺循环影响的报道较少，而且结果不一，对先天性心脏病并肺动脉高压作用的研究则更少。本文旨在探讨卡托普利对先天性心内左向右分流并肺动脉高压患者的血液动力学的作用及意义。
1 资料与方法
经临床和彩色多普勒超声心动图诊断左向右单向分流的先天性心脏病、有轻度肺动脉瓣返流、肺动脉平均压(PAMP)>2.7kPa(20mmHg)的患者30例，其中室间隔缺损12例，继发孔型房间隔缺损16例，两者兼有2例。男13例，女17例，年龄3个月～48岁，平均(14.2±12.8)岁。
所有患者口服卡托普利12.5mg(12岁以下儿童0.4～0.6mg/kg，不大于12.5mg)，每日3次。用药前及用药后3～5d检测血液动力学指标，用药后的检测在服卡托普利后0.5～1h之间进行。
, 百拇医药
用ACUSON-128型彩色多普勒超声诊断仪专人检测血液动力学指标，探头频率2.5～3.5MHz。在大动脉水平短轴切面由肺动脉瓣返流连续波多普勒测得PAMP(舒张期最大返流压差+8，mmHg)，多普勒取样线与血流夹角<20°。在上述切面测肺动脉瓣环内径及血流速度时间积分(VTI)(取连续三个心动周期的均值，下同)，在左室长轴切面测主动脉瓣环内径，在心尖五腔心切面测主动脉瓣环水平血流VTI，根据血流量＝πr2×VTI算出肺循环与体循环血流量及其比值Qp/Qs。同步记录心率(HR)及肱动脉血压(袖带法)，主动脉平均压(AMP)＝舒张压+脉压/3。肺总阻力(TPR)及体循环总阻力(TSR)的计算：TPR(TSR)＝PAMP(AMP)(mmHg)÷Qp(Qs)(L/min)，单位wood。
10例于心脏外科手术前插Swan-Ganz导管，在右肺动脉测PAMP，与术前1天超声心动图所测的PAMP做相关分析，两者检查相距的时间不超过24h。
, http://www.100md.com 统计学分析：所有数字用均数±标准差表示，服药前后参数用配对资料t检验统计处理，组间参数用t检验处理。
2 结果
总的来说30例服卡托普利后只有PAMP、AMP和TSR出现有意义的下降，其它改变不明显见表1。
表1 20例服卡托普利前后的血液动力学资料(
±s) 时间
PAMP
AMP
PAMP/AMP
TPR
TSR
, 百拇医药
TPR/TSR
Qp/Qs
HR
服药前
34±10
76±11
0.47±0.17
3.5±2.9
30.1±13.1
0.13±0.09
4.7±2.0
96±17
, http://www.100md.com
服药后
29±8
69±12
0.46±0.20
3.5±3.3
27.3±11.7
0.12±0.07
4.3±1.8
94±16
注：压力单位：mmHg，1mmHg＝0.133kPa，阻力单位：wood，心率：次/min。 我们再根据TPR/TSR的变化分成2组(表2)，用药后TPR/TSR上升者为A组(19例)，TPR/TSR下降者为B组(11例)。A组AMP及TSR下降，而PAMP及TPR无统计学意义的变化，TPR/TSR上升，Qp/Qs下降。B组AMP下降，TSR无改变，而PAMP及TPR均下降，TPR/TSR降低，Qp/Qs升高。两组用药前后因液流动力学指标除A组的TPR/TSR低于B组外(P<0.02)，其余无统计学意义的差别。
, http://www.100md.com
表2 两组服卡托普利前后血液动力学变化的比较(±s) 时间
PAMP
AMP
PAMP/AMP
TPR
TSR
TPR/TSR
Qp
Qs
Qp/Qs
A
, 百拇医药
服药前
33±8
77±11
0.44±0.16
3.4±3.2
32.2±14.8
0.10±0.06
158±90
30±14
5.2±1.9
服药后
31±8
, 百拇医药 71±13
0.47±0.22
3.9±3.9
28.1±13.7
0.13±0.07
135±73
35±19
4.1±1.6
P
>0.20
<0.001
>0.20
, 百拇医药 >0.05
<0.001
<0.002
>0.05
<0.05
<0.001
B
服药前
37±12
73±10
0.54±0.17
3.6±2.3
26.3±8.9
, 百拇医药
0.19±0.11
119±47
34±13
3.9±1.9
服药后
26±7
66±12
0.43±0.17
2.6±1.7
25.9±7.3
0.12±0.07
134±62
, http://www.100md.com
32±14
4.6±1.9
P
<0.01
<0.001
<0.05
<0.005
>0.50
<0.005
>0.20
>0.20
<0.05
注：A组19例，B组11例，单位同表1
, 百拇医药
10例Swan-Ganz导管所测的PAMP是(4.4±2.3)kPa(33±17)mmHg，相距24h内超声心动图所测的PAMP是(4.3±2.3)kPa(32±17)mmHg，两者相关系数r＝0.90,P<0.001。
随机抽取10例做超声心动图技术测量变异检查：主、肺动脉直径的变异<6%，主、肺动脉血流速度时间积分的变异<10%，均在可接受的范围内。
3 讨论
关于血管紧张素转换酶抑制剂对肺循环的作用，多数研究认为在缺氧性肺高压的患者中可降低肺动脉压及肺阻力[2，3]，而在全身硬皮病伴可逆性的肺动脉压及肺阻力轻度增高的病例中，卡托普利并不能有效地降低肺动脉压及肺阻力[4]。最近有报道静脉注射卡托普利能快速有效地降低左向右分流先天性心脏病的肺动脉压，推测其主要机制是使血管扩张及肺循环阻力下降所致[5]。然而我们及其他的研究并不完全支持这一观点。Boucek等[6]对室间隔缺损伴肺动脉高压的羊的动物模型研究显示，用卡托普利后肺动脉压不变，肺循环阻力升高，体循环阻力降低，左向右分流减少。本组的多数病例，即TPR/TSR较低的A组，用药后亦有相似的血液动力学变化，但同时又显示，TPR/TSR较高的B组却出现另一种不同的血液动力学变化。血管阻力受血管口径及血液粘滞性的影响，我们推测，当TPR/TSR比值较低，即TSR相对较高时，卡托普利可能以舒张体循环血管为主，结果TSR比TPR降低更明显，左向右分流量相对减少；而当TPR相对较高时，可能使TPR降低更明显，结果左向右分流量相对增加，同时体循环血量减少亦会伴随AMP下降。临床上我们观察到，A组7例有活动心悸的症状，用卡托普利后6例自觉症状减轻，其中1例3个月大的继发孔型房间隔缺损并室间隔缺损的大分流量患儿，用药后Qp/Qs由4.4降至3.6，原来几乎1个月患肺炎1次，用药后2个多月未患肺炎，吃奶量增加，体重由原来0.3 kg/月增至0.5 kg/月，为将来手术创造了条件。B组中5例有活动后心悸症状，只有1例服药后症状减轻。A组症状改善较明显与左向右分流量相对减少，肺循环负荷减轻，体循环供血增多的血液动力学变化是一致的。提示在左向右分流的先天性心脏病患者中，Qp/Qs的降低比单纯PAMP降低可能会更有意义。由于左向右分流的存在，临床用药时应充分考虑到同时对肺循环和体循环的影响。Sluysmans等[7]用心导管观察了依那普利对8例室间隔缺损患儿血液动力学的作用，有7例肺/体循环阻力的比值增加，Qp/Qs减少，症状改善，另1例出现相反的变化，即肺/体循环阻力之比值降低，Qp/Qs增加，继续服药症状无改善而且有恶化的趋势。本组用的是卡托普利，30例中有37%(11/30)出现Qp/Qs增加这一可能不利的血液动力学变化，临床上值得注意。卡托普利是先天性心脏病肺高压的常用药之一，我们认为，结合临床对用药前后血液动力学进行监测和评价是必要的，特别是对于大分流量有症状的患者。超声波检查无创性，可重复，是临床上监测Qp/Qs这一血液动力学指标简便和理想的手段。■
, 百拇医药
*广东省卫生厅科研基金资助课题
参考文献：
[1]张延杰，朱 轼，阎亚作.血管紧张素转换酶抑制剂与心血管病——基础与临床.心血管病学进展，1996；17：67～77
[2]Nong Z,Stassen JM,Moons L,et al.Inhibition of tissue angiotensin-converting enzyme with quinapril reduces hypoxic pulmonary hypertension and pulmonary vascular remodeling.Circulation,1996;94:1941～1947
[3]王 实，谭朴泉.巯甲丙脯酸对慢阻肺继发肺动脉高压的作用.中华内科杂志，1993；32：545～548
, 百拇医药
[4]Sfinkakis PP,Kyriakidis MK,Vergos CG,et al.Cardiopulmonary henodynamics in systemic sclerosis and respones to nifedipine and captopril.Am J Med,1991;90:541～546
[5]汤宝鹏，程祖宇，张爱伦，等.静脉注射卡托普利对先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学及激素变化的研究.中国循环杂志，1995；10：665～657
[6]Boucek MM,Chang R,Synhorst DP.Renin-angiotensin Ⅱ response to the hemodynamic pathology of ovines with ventricular septal defect.Cire Res,1989;15:399～531
周佩芳审稿 吉耕中编辑
1999-02-03收稿, 百拇医药
单位：
关键词：先天性心脏病；肺动脉高压；血液动力学；卡托普利；超声心动图
中国现代医学杂志000105目的：了解卡托普利对左向右分流先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学影响。方法：心内左向右分流肺动脉平均压>2.7kPa的患者30例，卡托普利0.4～0.6mg/kg(不大于12.5mg)，每日3次，服药前及3～5d后用多普勒超声心动图观察血液动力学指标。结果：发现用药后出现两种不同的血液动力学变化，肺/体循环总阻力比值(TPR/TSR)较低的A组用药后主动脉压及体循环总阻力下降，肺动脉压及肺总阻力不变，TPR/TSR升高，肺/体循环血流量比值(Qp/Qs)减少，而TPR/TSR较高的B组主动脉及肺动脉压均降低，体循环总阻力无明显变化，肺总阻力降低，TPR/TSR下降，Qp/Qs增高。临床上A组比B组症状改善更明显。结论：提示应将心内左向右分流量的变化列为用药后的观察指标，特别是对于大分流量有症状的患者，有必要结合临床对用药前后血液动力学的变化进行监测和评价。
, http://www.100md.com
分类号：R541.1▲
近年已有较充分的研究[1]表明卡托普利可降低高血压及心力衰竭患者的体循环动脉压及体循环阻力，逆转肥厚的左心室，而对肺循环影响的报道较少，而且结果不一，对先天性心脏病并肺动脉高压作用的研究则更少。本文旨在探讨卡托普利对先天性心内左向右分流并肺动脉高压患者的血液动力学的作用及意义。
1 资料与方法
经临床和彩色多普勒超声心动图诊断左向右单向分流的先天性心脏病、有轻度肺动脉瓣返流、肺动脉平均压(PAMP)>2.7kPa(20mmHg)的患者30例，其中室间隔缺损12例，继发孔型房间隔缺损16例，两者兼有2例。男13例，女17例，年龄3个月～48岁，平均(14.2±12.8)岁。
所有患者口服卡托普利12.5mg(12岁以下儿童0.4～0.6mg/kg，不大于12.5mg)，每日3次。用药前及用药后3～5d检测血液动力学指标，用药后的检测在服卡托普利后0.5～1h之间进行。
, 百拇医药
用ACUSON-128型彩色多普勒超声诊断仪专人检测血液动力学指标，探头频率2.5～3.5MHz。在大动脉水平短轴切面由肺动脉瓣返流连续波多普勒测得PAMP(舒张期最大返流压差+8，mmHg)，多普勒取样线与血流夹角<20°。在上述切面测肺动脉瓣环内径及血流速度时间积分(VTI)(取连续三个心动周期的均值，下同)，在左室长轴切面测主动脉瓣环内径，在心尖五腔心切面测主动脉瓣环水平血流VTI，根据血流量＝πr2×VTI算出肺循环与体循环血流量及其比值Qp/Qs。同步记录心率(HR)及肱动脉血压(袖带法)，主动脉平均压(AMP)＝舒张压+脉压/3。肺总阻力(TPR)及体循环总阻力(TSR)的计算：TPR(TSR)＝PAMP(AMP)(mmHg)÷Qp(Qs)(L/min)，单位wood。
10例于心脏外科手术前插Swan-Ganz导管，在右肺动脉测PAMP，与术前1天超声心动图所测的PAMP做相关分析，两者检查相距的时间不超过24h。
, http://www.100md.com 统计学分析：所有数字用均数±标准差表示，服药前后参数用配对资料t检验统计处理，组间参数用t检验处理。
2 结果
总的来说30例服卡托普利后只有PAMP、AMP和TSR出现有意义的下降，其它改变不明显见表1。
表1 20例服卡托普利前后的血液动力学资料(
±s) 时间PAMP
AMP
PAMP/AMP
TPR
TSR
, 百拇医药
TPR/TSR
Qp/Qs
HR
服药前
34±10
76±11
0.47±0.17
3.5±2.9
30.1±13.1
0.13±0.09
4.7±2.0
96±17
, http://www.100md.com
服药后
29±8
69±12
0.46±0.20
3.5±3.3
27.3±11.7
0.12±0.07
4.3±1.8
94±16
注：压力单位：mmHg，1mmHg＝0.133kPa，阻力单位：wood，心率：次/min。 我们再根据TPR/TSR的变化分成2组(表2)，用药后TPR/TSR上升者为A组(19例)，TPR/TSR下降者为B组(11例)。A组AMP及TSR下降，而PAMP及TPR无统计学意义的变化，TPR/TSR上升，Qp/Qs下降。B组AMP下降，TSR无改变，而PAMP及TPR均下降，TPR/TSR降低，Qp/Qs升高。两组用药前后因液流动力学指标除A组的TPR/TSR低于B组外(P<0.02)，其余无统计学意义的差别。
, http://www.100md.com
表2 两组服卡托普利前后血液动力学变化的比较(
±s) 时间PAMP
AMP
PAMP/AMP
TPR
TSR
TPR/TSR
Qp
Qs
Qp/Qs
A
, 百拇医药
服药前
33±8
77±11
0.44±0.16
3.4±3.2
32.2±14.8
0.10±0.06
158±90
30±14
5.2±1.9
服药后
31±8
, 百拇医药 71±13
0.47±0.22
3.9±3.9
28.1±13.7
0.13±0.07
135±73
35±19
4.1±1.6
P
>0.20
<0.001
>0.20
, 百拇医药 >0.05
<0.001
<0.002
>0.05
<0.05
<0.001
B
服药前
37±12
73±10
0.54±0.17
3.6±2.3
26.3±8.9
, 百拇医药
0.19±0.11
119±47
34±13
3.9±1.9
服药后
26±7
66±12
0.43±0.17
2.6±1.7
25.9±7.3
0.12±0.07
134±62
, http://www.100md.com
32±14
4.6±1.9
P
<0.01
<0.001
<0.05
<0.005
>0.50
<0.005
>0.20
>0.20
<0.05
注：A组19例，B组11例，单位同表1
, 百拇医药
10例Swan-Ganz导管所测的PAMP是(4.4±2.3)kPa(33±17)mmHg，相距24h内超声心动图所测的PAMP是(4.3±2.3)kPa(32±17)mmHg，两者相关系数r＝0.90,P<0.001。
随机抽取10例做超声心动图技术测量变异检查：主、肺动脉直径的变异<6%，主、肺动脉血流速度时间积分的变异<10%，均在可接受的范围内。
3 讨论
关于血管紧张素转换酶抑制剂对肺循环的作用，多数研究认为在缺氧性肺高压的患者中可降低肺动脉压及肺阻力[2，3]，而在全身硬皮病伴可逆性的肺动脉压及肺阻力轻度增高的病例中，卡托普利并不能有效地降低肺动脉压及肺阻力[4]。最近有报道静脉注射卡托普利能快速有效地降低左向右分流先天性心脏病的肺动脉压，推测其主要机制是使血管扩张及肺循环阻力下降所致[5]。然而我们及其他的研究并不完全支持这一观点。Boucek等[6]对室间隔缺损伴肺动脉高压的羊的动物模型研究显示，用卡托普利后肺动脉压不变，肺循环阻力升高，体循环阻力降低，左向右分流减少。本组的多数病例，即TPR/TSR较低的A组，用药后亦有相似的血液动力学变化，但同时又显示，TPR/TSR较高的B组却出现另一种不同的血液动力学变化。血管阻力受血管口径及血液粘滞性的影响，我们推测，当TPR/TSR比值较低，即TSR相对较高时，卡托普利可能以舒张体循环血管为主，结果TSR比TPR降低更明显，左向右分流量相对减少；而当TPR相对较高时，可能使TPR降低更明显，结果左向右分流量相对增加，同时体循环血量减少亦会伴随AMP下降。临床上我们观察到，A组7例有活动心悸的症状，用卡托普利后6例自觉症状减轻，其中1例3个月大的继发孔型房间隔缺损并室间隔缺损的大分流量患儿，用药后Qp/Qs由4.4降至3.6，原来几乎1个月患肺炎1次，用药后2个多月未患肺炎，吃奶量增加，体重由原来0.3 kg/月增至0.5 kg/月，为将来手术创造了条件。B组中5例有活动后心悸症状，只有1例服药后症状减轻。A组症状改善较明显与左向右分流量相对减少，肺循环负荷减轻，体循环供血增多的血液动力学变化是一致的。提示在左向右分流的先天性心脏病患者中，Qp/Qs的降低比单纯PAMP降低可能会更有意义。由于左向右分流的存在，临床用药时应充分考虑到同时对肺循环和体循环的影响。Sluysmans等[7]用心导管观察了依那普利对8例室间隔缺损患儿血液动力学的作用，有7例肺/体循环阻力的比值增加，Qp/Qs减少，症状改善，另1例出现相反的变化，即肺/体循环阻力之比值降低，Qp/Qs增加，继续服药症状无改善而且有恶化的趋势。本组用的是卡托普利，30例中有37%(11/30)出现Qp/Qs增加这一可能不利的血液动力学变化，临床上值得注意。卡托普利是先天性心脏病肺高压的常用药之一，我们认为，结合临床对用药前后血液动力学进行监测和评价是必要的，特别是对于大分流量有症状的患者。超声波检查无创性，可重复，是临床上监测Qp/Qs这一血液动力学指标简便和理想的手段。■
, 百拇医药
*广东省卫生厅科研基金资助课题
参考文献：
[1]张延杰，朱 轼，阎亚作.血管紧张素转换酶抑制剂与心血管病——基础与临床.心血管病学进展，1996；17：67～77
[2]Nong Z,Stassen JM,Moons L,et al.Inhibition of tissue angiotensin-converting enzyme with quinapril reduces hypoxic pulmonary hypertension and pulmonary vascular remodeling.Circulation,1996;94:1941～1947
[3]王 实，谭朴泉.巯甲丙脯酸对慢阻肺继发肺动脉高压的作用.中华内科杂志，1993；32：545～548
, 百拇医药
[4]Sfinkakis PP,Kyriakidis MK,Vergos CG,et al.Cardiopulmonary henodynamics in systemic sclerosis and respones to nifedipine and captopril.Am J Med,1991;90:541～546
[5]汤宝鹏，程祖宇，张爱伦，等.静脉注射卡托普利对先天性心脏病肺动脉高压患者的血液动力学及激素变化的研究.中国循环杂志，1995；10：665～657
[6]Boucek MM,Chang R,Synhorst DP.Renin-angiotensin Ⅱ response to the hemodynamic pathology of ovines with ventricular septal defect.Cire Res,1989;15:399～531
周佩芳审稿 吉耕中编辑
1999-02-03收稿, 百拇医药