食管贲门癌术后呼吸衰竭25例治疗体会
作者：张庆河 杨银香 周爱荣
单位：山东省济宁市第一人民医院 272111
关键词：食管贲门癌；切除；呼吸衰竭
中国现代医学杂志000123分类号：R735▲
食管贲门癌切除术后呼衰治疗困难，死亡率高。自1985年以来，抢救食管贲门癌术后呼衰25例，成功21例，死亡4例。总结报告如下：
1 临床资料
本组25例中，男20例，女5例。年龄42～72岁，平均61岁。病变部位，食管上段8例，中段10例，下段4例，贲门3例。病变长度3～10 cm。术前长期吸烟者19例，吸烟指数≥40015例；慢支史16例，其中，6例有肺气肿征，2例有肺心病心衰史；慢性肺结核4例，胸部外伤血气胸史2例，高血压病7例，其中，冠状动脉供血不足4例。术前肺功能检查，憋气试验，>30s5例，25～30s18例，<25s2例。行通气功能检查15例，实测值占预计值，FVC为52.6%～65.8%，FEV1%为51.2%～66.3%，MMEF0.8/2.4L/S(正常范围2～4L/S)。动脉血气分析16例，PO2>10kPa2例，8～9.3kPa12例，低于8kPa2例；PO2>6.6kPa6例。25例均全麻气管插管，食管大部切除颈部食管胃吻合22例，3例贲门癌行弓下食管胃吻合。手术时间110～150min，平均130min。呼衰发生时间，术毕数小时内4例，24～72h21例。
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治疗：面罩供氧3例，气管插管呼吸机辅助呼吸8例，气管切开14例，气管切开后呼吸机辅助呼吸6例。其他治疗，选择有效抗生素，给预化痰液、缓解气管平滑肌痉挛药，雾化吸入，适量激素，限制输液量，强心利尿剂等。结果，治愈21例，死亡4例。机械通气呼吸参数，氧浓度开始0.5～0.6，缺气纠正后改至0.4以下，潮气量10ml/kg左右，呼吸频率15～20次/min，吸/呼比1∶1.5～1∶2.5，气道压力2.5kPa，呼吸未正压(PEEP)0.5～1 kPa，心功能不全者维持低PEEP，PaO2维持在≥8 kPa。根据血气分析指标随时调整呼吸机。当FiO2≤0.4，PaO2>9.3 kPa,PaCO2≤6.7kPa，通气量≤10L/min时改用CPAP，稳定后试行脱机。
2 讨论
随手术操作技术，麻醉水平，围术期处理的改进，食管贲门癌切除术后呼吸系统并发症大大降低，但仍常见，国外报告为16.2%～18%，国内报告为5.8%～12%[1]，呼衰仍是术后死亡的重要原因之一。容易发生呼衰的因素有长期吸烟，慢性肺部疾病、肺通气储备功能降低、高龄、高血压、心功能不全、病组织、气管插管不顺利、麻醉不平稳、吸痰不彻底、术后输液过多、入出量正平衡等。多数学者认为机械通气是抢救呼衰成功的重要措施[1，2]。但不能忽视术前、术中、术后预防和综合治疗措施。严密观察循环系统症状，及时改善心功能。
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术前应改善营养状况，吸烟是影响小气道功能的一个重要因素[3]，术前应戒烟。对肺功能不全的病人，重视呼吸道的清理，应用抗生素、雾化吸入。给预缓解支气管平滑肌痉挛药，祛痰及稀化痰液药，以利于痰液排除。肌肉注射α-糜蛋白酶可有效稀化痰液。同时加强咳谈，排痰及呼吸肌功能的锻炼。正确判断分析肺功能测定结果，一般而言，FVC、MVV、FEV1三者小于预计值的50%术后呼吸道并发症发生率高。FVC、FEV1和MMF是判断肺通气功能的重要指标，正常为实测值占预计值80%～120%。FEV1占预计值的60%以下为重度肺功能损害，术后容易发生呼衰，而且多抢救不成功。本组4例死亡者，3例FEV1在55%以下，1例未测肺功能，但憋气试验<25s。6例FEV1在60%左右，虽抢救成功，但难度较大。敝气试验在一定程度上也可判断肺功能，>35s肺功能较好，>25s能承受开胸手术，<25s术后发生呼衰率高，<20s，不能承受开胸手术。
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术中操作应轻柔，缩短手术时间，避免损伤牵拉和刺激肺组织。麻醉平稳，定时膨肺，吸除呼吸道分泌物，减少术后肺不张。气道阻力较大时，及时查明原因，支气管痉挛者给预解除支气管平滑肌痉挛药，适量激素可提高肺顺应性。气管插管应选择适当型号，反复多次插管易致喉头水肿或大气道粘膜损伤，是术后短时间内发生呼衰的重要原因。术毕，病人清醒有自主呼吸潮气量不足、氧饱和度低于80%，需带管返回病房。自主呼吸指标改善，氧饱和度90%以上，动脉血气分析主要指标基本正常再拨管。
本组中4例呼衰发生于术后即刻，21例发生于术后24～72h，出现胸闷、气憋、呼吸急促表浅，频率30～40次/min，痰多而粘稠不易咳出，烦燥不安。多数影响循环系统，严重者致心衰。本组25例中，脉博快20例，心律紊乱6例，心衰4例。双肺大量干、湿罗音或痰鸣音。血气分析显示低血氧症和高碳酸血症。有学者指出，实际上呼吸功能不全早在术后即已存在，多因未引起重视而延至术后2～3d，病情严重，症状明显时才觉察[1]。术后呼吸困难经面罩或鼻导管供氧症状不缓解甚或加重应想到发生呼衰的可能。
, 百拇医药
呼衰对症处理多数效果差。应采取综合治疗，重视给氧，辅助通气，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，使氧直入肺泡。及时发现纠正心功能不全。抢救措施：机械辅助通气(PEEP)，是治疗呼衰的有效方法，呼吸困难及低血氧症给氧及呼吸道物理疗法不能纠正，应及时PEEP，同时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防继发呼吸道感染；气管切开可减少呼吸道死腔，增加通气量，便于吸谈，控制肺部感染。无条件机械通气者，应尽早气管切开。气管插管辅助呼吸3～5d症状无明显改善，也应气管切开。气管切开是抢救呼衰病人成功的关键；心功能不全可加重呼衰，二者可相互影响，改善心功能不全应作为抢救呼衰的重要环节，心率120次/min以上给预强心利尿液；雾化吸入，应用痰液稀释剂，使痰液变稀薄易于排出；气道阻力大，肺部哮鸣音，应用解决支气管平滑肌痉挛药；限制输液量和输液速度；适量激素和有效镇痛。■
参考文献：
[1]张志庸，戈 烽，李单表，等.食管癌术后急性呼吸衰竭的治疗.中华胸心管外科杂志，1996；11：277
[2]赵风瑞，葛炳生，辛育龄，等.机械通气治疗开胸术后呼吸衰竭.中华胸心血管外科杂志，1991；7：92
[3]毛友生，张汝刚，张大为，等.食管癌患者前小气道功能检查结果与术后呼吸道并发症的关系.中华肿瘤杂志，1995；17：220
1999-01-08收稿, 百拇医药
单位：山东省济宁市第一人民医院 272111
关键词：食管贲门癌；切除；呼吸衰竭
中国现代医学杂志000123分类号：R735▲
食管贲门癌切除术后呼衰治疗困难，死亡率高。自1985年以来，抢救食管贲门癌术后呼衰25例，成功21例，死亡4例。总结报告如下：
1 临床资料
本组25例中，男20例，女5例。年龄42～72岁，平均61岁。病变部位，食管上段8例，中段10例，下段4例，贲门3例。病变长度3～10 cm。术前长期吸烟者19例，吸烟指数≥40015例；慢支史16例，其中，6例有肺气肿征，2例有肺心病心衰史；慢性肺结核4例，胸部外伤血气胸史2例，高血压病7例，其中，冠状动脉供血不足4例。术前肺功能检查，憋气试验，>30s5例，25～30s18例，<25s2例。行通气功能检查15例，实测值占预计值，FVC为52.6%～65.8%，FEV1%为51.2%～66.3%，MMEF0.8/2.4L/S(正常范围2～4L/S)。动脉血气分析16例，PO2>10kPa2例，8～9.3kPa12例，低于8kPa2例；PO2>6.6kPa6例。25例均全麻气管插管，食管大部切除颈部食管胃吻合22例，3例贲门癌行弓下食管胃吻合。手术时间110～150min，平均130min。呼衰发生时间，术毕数小时内4例，24～72h21例。
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治疗：面罩供氧3例，气管插管呼吸机辅助呼吸8例，气管切开14例，气管切开后呼吸机辅助呼吸6例。其他治疗，选择有效抗生素，给预化痰液、缓解气管平滑肌痉挛药，雾化吸入，适量激素，限制输液量，强心利尿剂等。结果，治愈21例，死亡4例。机械通气呼吸参数，氧浓度开始0.5～0.6，缺气纠正后改至0.4以下，潮气量10ml/kg左右，呼吸频率15～20次/min，吸/呼比1∶1.5～1∶2.5，气道压力2.5kPa，呼吸未正压(PEEP)0.5～1 kPa，心功能不全者维持低PEEP，PaO2维持在≥8 kPa。根据血气分析指标随时调整呼吸机。当FiO2≤0.4，PaO2>9.3 kPa,PaCO2≤6.7kPa，通气量≤10L/min时改用CPAP，稳定后试行脱机。
2 讨论
随手术操作技术，麻醉水平，围术期处理的改进，食管贲门癌切除术后呼吸系统并发症大大降低，但仍常见，国外报告为16.2%～18%，国内报告为5.8%～12%[1]，呼衰仍是术后死亡的重要原因之一。容易发生呼衰的因素有长期吸烟，慢性肺部疾病、肺通气储备功能降低、高龄、高血压、心功能不全、病组织、气管插管不顺利、麻醉不平稳、吸痰不彻底、术后输液过多、入出量正平衡等。多数学者认为机械通气是抢救呼衰成功的重要措施[1，2]。但不能忽视术前、术中、术后预防和综合治疗措施。严密观察循环系统症状，及时改善心功能。
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术前应改善营养状况，吸烟是影响小气道功能的一个重要因素[3]，术前应戒烟。对肺功能不全的病人，重视呼吸道的清理，应用抗生素、雾化吸入。给预缓解支气管平滑肌痉挛药，祛痰及稀化痰液药，以利于痰液排除。肌肉注射α-糜蛋白酶可有效稀化痰液。同时加强咳谈，排痰及呼吸肌功能的锻炼。正确判断分析肺功能测定结果，一般而言，FVC、MVV、FEV1三者小于预计值的50%术后呼吸道并发症发生率高。FVC、FEV1和MMF是判断肺通气功能的重要指标，正常为实测值占预计值80%～120%。FEV1占预计值的60%以下为重度肺功能损害，术后容易发生呼衰，而且多抢救不成功。本组4例死亡者，3例FEV1在55%以下，1例未测肺功能，但憋气试验<25s。6例FEV1在60%左右，虽抢救成功，但难度较大。敝气试验在一定程度上也可判断肺功能，>35s肺功能较好，>25s能承受开胸手术，<25s术后发生呼衰率高，<20s，不能承受开胸手术。
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术中操作应轻柔，缩短手术时间，避免损伤牵拉和刺激肺组织。麻醉平稳，定时膨肺，吸除呼吸道分泌物，减少术后肺不张。气道阻力较大时，及时查明原因，支气管痉挛者给预解除支气管平滑肌痉挛药，适量激素可提高肺顺应性。气管插管应选择适当型号，反复多次插管易致喉头水肿或大气道粘膜损伤，是术后短时间内发生呼衰的重要原因。术毕，病人清醒有自主呼吸潮气量不足、氧饱和度低于80%，需带管返回病房。自主呼吸指标改善，氧饱和度90%以上，动脉血气分析主要指标基本正常再拨管。
本组中4例呼衰发生于术后即刻，21例发生于术后24～72h，出现胸闷、气憋、呼吸急促表浅，频率30～40次/min，痰多而粘稠不易咳出，烦燥不安。多数影响循环系统，严重者致心衰。本组25例中，脉博快20例，心律紊乱6例，心衰4例。双肺大量干、湿罗音或痰鸣音。血气分析显示低血氧症和高碳酸血症。有学者指出，实际上呼吸功能不全早在术后即已存在，多因未引起重视而延至术后2～3d，病情严重，症状明显时才觉察[1]。术后呼吸困难经面罩或鼻导管供氧症状不缓解甚或加重应想到发生呼衰的可能。
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呼衰对症处理多数效果差。应采取综合治疗，重视给氧，辅助通气，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，使氧直入肺泡。及时发现纠正心功能不全。抢救措施：机械辅助通气(PEEP)，是治疗呼衰的有效方法，呼吸困难及低血氧症给氧及呼吸道物理疗法不能纠正，应及时PEEP，同时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防继发呼吸道感染；气管切开可减少呼吸道死腔，增加通气量，便于吸谈，控制肺部感染。无条件机械通气者，应尽早气管切开。气管插管辅助呼吸3～5d症状无明显改善，也应气管切开。气管切开是抢救呼衰病人成功的关键；心功能不全可加重呼衰，二者可相互影响，改善心功能不全应作为抢救呼衰的重要环节，心率120次/min以上给预强心利尿液；雾化吸入，应用痰液稀释剂，使痰液变稀薄易于排出；气道阻力大，肺部哮鸣音，应用解决支气管平滑肌痉挛药；限制输液量和输液速度；适量激素和有效镇痛。■
参考文献：
[1]张志庸，戈 烽，李单表，等.食管癌术后急性呼吸衰竭的治疗.中华胸心管外科杂志，1996；11：277
[2]赵风瑞，葛炳生，辛育龄，等.机械通气治疗开胸术后呼吸衰竭.中华胸心血管外科杂志，1991；7：92
[3]毛友生，张汝刚，张大为，等.食管癌患者前小气道功能检查结果与术后呼吸道并发症的关系.中华肿瘤杂志，1995；17：220
1999-01-08收稿, 百拇医药