42例低位直肠癌的外科治疗
作者：徐万里
单位：徐万里(广东省江门市中心医院外科，江门 529071)
关键词：低位直肠癌；直肠前切除；吻合器；并发症；预防
广东医学院学报000148 文章编号：1005-4057(2000)01-0086-02▲
随着吻合器技术的不断普及和手术术式的改进，低位直肠癌保肛成功率的不断提高，使保肛术式及其根治性得到了一致的肯定。本文对我院近3 a来42例肿块下极距肛缘5～7 cm低位直肠癌患者采用吻合器技术作了直肠前切除术(Dixon)，现将结果报道如下。
1 临床资料
42例中，男性28例，女性14例，年龄26～78岁，平均年龄58岁。采用国产吻合器(常州GF-1)34例，美国吻合器8例(包括5例双吻合器法)。无手术死亡，术后发生吻合口漏4例，占9.5%，吻合口出血2例，占4.7%，均对症处理治愈。所有切除标本病理证实切端无肿瘤细胞浸润。术后随访1～3 a，5例局部复发，占11.9%，均为Dukes C期的低分化腺癌，无吻合口狭窄。36例(85.7%)术后有不同程度的排便功能不良现象，包括便急、便频、控便能力差、夜便偷逸、排便与排气分辨能力差等，2例有偶发大便失禁。排便功能不良一般持续半年开始恢复，但亦有长达1 a尚不能改善者。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 低位直肠癌保肛术式的理论依据
自从1908年Miles开创了经腹会阴直肠癌切除术以来，由于其根治的可靠性，一直被公认为“标准术式”；但是，这种术式所带来的永久性人工肛却很难使病人接受。自从吻合器技术广泛应用于临床后，使得保肛术式的研究和应用又活跌起来，特别是低位直肠癌的直肠前切除术。目前，争论的热点是低位直肠癌保肛术的根治性问题。近年来，已有很多研究证明了低位直肠癌前切除的可行性。(1)直肠癌肿区域淋巴扩散的方向只有齿线以下的肿瘤才有向下扩散的可能，其余部位的扩散形式均为向上和向两侧方向[1]；因此，就低位直肠癌区域淋巴结清扫而言，无须涉及肛管和括约肌。(2)大量资料证实，直肠癌向远端肠壁逆行扩散的距离不超过癌块下缘2.5 cm[2]，故其切除长度如果在肿瘤远端3 cm，安全性是足够的，(3)从解剖生理角度分析，排便反射感受器主要集中在齿线和直肠下段，愈往下分布愈多；因此，直肠远端的切除只要能保留齿线上方1 cm以上的直肠壁以及注意保护好肛门内、外括约肌和肛提肌的完整性，术后排便功能就基本可以保持[2]。(4)保肛术式的远期生存率，局部复发率和Miles术式比较并无差异[3]。(5)由于吻合器技术的应用，使得其在一些低位直肠癌或在一些肥胖的、骨盆狭小的患者的操作中能够得心应手。另外，当直肠充分游离松解后，能够延长数厘米，也有利于低位肠段的吻合，从而拓宽了保肛手术的指征。(6)在根治的前提下，保留了肛门就提高了患者的生存质量。本组42例保肛成功，均符合上述适应范围。所以，我们认为，对于低位直肠癌，只要其病期早，病理分化好，清扫易于完全者，都宜力争采用保肛术式。
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2.2 吻合器技术在低位直肠癌中的地位
通过实践，我们认为，吻合器技术较之人工缝合有其独特的优点，即操作方便，能完成某些无法缝合和看不到的部位的吻合；吻合牢靠，不影响血运，且吻合口光滑、壁薄，易于愈合；如果采用端侧吻合，则不受远、近端肠管口径不一致的影响。因此，应用吻合器技术，使我院的低位直肠癌保肛率达到了65%。就进口吻合器与国产吻合器作比较，无疑进口吻合器无论在性能和操作、手感和可靠性诸方面都优于国产吻合器，但前者为一次性产品，价格昂贵，完成一次操作约需7000元，不适合推广应用；而国产吻合器可多次应用，完成一次操作只需50元，吻合口的质量亦能达到要求。本组用国产吻合器的34例中，发生吻合口漏3例，占8.8%；进口吻合器的8例中发生吻合口漏1例，占12.5%，两者差异无显著性。因此，我们仍乐于使用国产吻合器。
2.3 吻合口漏的预防
本组发生吻合口漏4例，1例通过指检扪及，2例经直肠镜检发现，1例于骶前引流管中有粪汁流出。处理上我们认为预防比治疗更为重要。在吻合时，注意肠端血运，中间有否夹杂着组织、荷包缝线是否打得理想牢靠，还要严格遵循肠道吻合的所谓“上要空”、“中要松”、“下要通”的三大原则，因为这些问题都直接影响着吻合口的愈合情况。如果是超低位吻合，我们认为使用双吻合器法更为可靠。另外，吻合完毕还应检查两个切割圈是否完整，以证实吻合的完整性。缝合后腹膜时，将吻合口置于腹膜外，并于骶前窝放置胶管引流，也是必不可少的，因为一旦发生吻合口漏时，亦不致污染腹腔。另外，引流管还可观察漏的情况和作冲洗之用。
, 百拇医药
2.4 术后排便功能不全问题
术后排便功能不全属于低位直肠癌前切除的后期并发症，发生率较高。本组达83.5%，且持续时间长，影响病人术后的生活质量。目前对这方面的报道不多，有认为便急、便频以及偶发大便失禁是与术后直肠贮库丧失和肛门静息压降低有关[4]，故提示行直肠前切除后作结肠贮袋直肠吻合术(CPA)；但研究表明，CPA只能改善便频和控便能力，对便急和排便排气识别能力无明显改善，有时还可导致排便困难[5]。现期望一种更为合理、完善的低位直肠癌治疗方法，以最大限度地提高直肠癌患者术后的生存质量。■
作者简介：徐万里，男，1953年1月出生，学士，副主任医师
参考文献：
[1]郁宝铭，沈耀祥，李铭，等.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33：164～165
, 百拇医药
[2]徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学技术出版社，1993.208～210
[3]郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中国胃肠外科杂志，1998，1：59～60
[4]Matzel KE，Stadelmaier U，Muehldorfer S，et al.Continence after colorectal reconstruction following resection：impact of level of anastomosis.Int J Colorecta Dis，1997，12：2 82
[5]Pelissier EP，Blum D，Bachour A，et al.Functional results of coloanaln anastomosis with reservoir.Dis Colon Rectum，1992，35：843
[6]杨维良.空腔脏器吻合术.中国实用外科杂志，1995，15：316～317
收稿日期：1999-08-02
修稿日期：1999-11-25, 百拇医药
单位：徐万里(广东省江门市中心医院外科，江门 529071)
关键词：低位直肠癌；直肠前切除；吻合器；并发症；预防
广东医学院学报000148 文章编号：1005-4057(2000)01-0086-02▲
随着吻合器技术的不断普及和手术术式的改进，低位直肠癌保肛成功率的不断提高，使保肛术式及其根治性得到了一致的肯定。本文对我院近3 a来42例肿块下极距肛缘5～7 cm低位直肠癌患者采用吻合器技术作了直肠前切除术(Dixon)，现将结果报道如下。
1 临床资料
42例中，男性28例，女性14例，年龄26～78岁，平均年龄58岁。采用国产吻合器(常州GF-1)34例，美国吻合器8例(包括5例双吻合器法)。无手术死亡，术后发生吻合口漏4例，占9.5%，吻合口出血2例，占4.7%，均对症处理治愈。所有切除标本病理证实切端无肿瘤细胞浸润。术后随访1～3 a，5例局部复发，占11.9%，均为Dukes C期的低分化腺癌，无吻合口狭窄。36例(85.7%)术后有不同程度的排便功能不良现象，包括便急、便频、控便能力差、夜便偷逸、排便与排气分辨能力差等，2例有偶发大便失禁。排便功能不良一般持续半年开始恢复，但亦有长达1 a尚不能改善者。
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2 讨论
2.1 低位直肠癌保肛术式的理论依据
自从1908年Miles开创了经腹会阴直肠癌切除术以来，由于其根治的可靠性，一直被公认为“标准术式”；但是，这种术式所带来的永久性人工肛却很难使病人接受。自从吻合器技术广泛应用于临床后，使得保肛术式的研究和应用又活跌起来，特别是低位直肠癌的直肠前切除术。目前，争论的热点是低位直肠癌保肛术的根治性问题。近年来，已有很多研究证明了低位直肠癌前切除的可行性。(1)直肠癌肿区域淋巴扩散的方向只有齿线以下的肿瘤才有向下扩散的可能，其余部位的扩散形式均为向上和向两侧方向[1]；因此，就低位直肠癌区域淋巴结清扫而言，无须涉及肛管和括约肌。(2)大量资料证实，直肠癌向远端肠壁逆行扩散的距离不超过癌块下缘2.5 cm[2]，故其切除长度如果在肿瘤远端3 cm，安全性是足够的，(3)从解剖生理角度分析，排便反射感受器主要集中在齿线和直肠下段，愈往下分布愈多；因此，直肠远端的切除只要能保留齿线上方1 cm以上的直肠壁以及注意保护好肛门内、外括约肌和肛提肌的完整性，术后排便功能就基本可以保持[2]。(4)保肛术式的远期生存率，局部复发率和Miles术式比较并无差异[3]。(5)由于吻合器技术的应用，使得其在一些低位直肠癌或在一些肥胖的、骨盆狭小的患者的操作中能够得心应手。另外，当直肠充分游离松解后，能够延长数厘米，也有利于低位肠段的吻合，从而拓宽了保肛手术的指征。(6)在根治的前提下，保留了肛门就提高了患者的生存质量。本组42例保肛成功，均符合上述适应范围。所以，我们认为，对于低位直肠癌，只要其病期早，病理分化好，清扫易于完全者，都宜力争采用保肛术式。
, http://www.100md.com
2.2 吻合器技术在低位直肠癌中的地位
通过实践，我们认为，吻合器技术较之人工缝合有其独特的优点，即操作方便，能完成某些无法缝合和看不到的部位的吻合；吻合牢靠，不影响血运，且吻合口光滑、壁薄，易于愈合；如果采用端侧吻合，则不受远、近端肠管口径不一致的影响。因此，应用吻合器技术，使我院的低位直肠癌保肛率达到了65%。就进口吻合器与国产吻合器作比较，无疑进口吻合器无论在性能和操作、手感和可靠性诸方面都优于国产吻合器，但前者为一次性产品，价格昂贵，完成一次操作约需7000元，不适合推广应用；而国产吻合器可多次应用，完成一次操作只需50元，吻合口的质量亦能达到要求。本组用国产吻合器的34例中，发生吻合口漏3例，占8.8%；进口吻合器的8例中发生吻合口漏1例，占12.5%，两者差异无显著性。因此，我们仍乐于使用国产吻合器。
2.3 吻合口漏的预防
本组发生吻合口漏4例，1例通过指检扪及，2例经直肠镜检发现，1例于骶前引流管中有粪汁流出。处理上我们认为预防比治疗更为重要。在吻合时，注意肠端血运，中间有否夹杂着组织、荷包缝线是否打得理想牢靠，还要严格遵循肠道吻合的所谓“上要空”、“中要松”、“下要通”的三大原则，因为这些问题都直接影响着吻合口的愈合情况。如果是超低位吻合，我们认为使用双吻合器法更为可靠。另外，吻合完毕还应检查两个切割圈是否完整，以证实吻合的完整性。缝合后腹膜时，将吻合口置于腹膜外，并于骶前窝放置胶管引流，也是必不可少的，因为一旦发生吻合口漏时，亦不致污染腹腔。另外，引流管还可观察漏的情况和作冲洗之用。
, 百拇医药
2.4 术后排便功能不全问题
术后排便功能不全属于低位直肠癌前切除的后期并发症，发生率较高。本组达83.5%，且持续时间长，影响病人术后的生活质量。目前对这方面的报道不多，有认为便急、便频以及偶发大便失禁是与术后直肠贮库丧失和肛门静息压降低有关[4]，故提示行直肠前切除后作结肠贮袋直肠吻合术(CPA)；但研究表明，CPA只能改善便频和控便能力，对便急和排便排气识别能力无明显改善，有时还可导致排便困难[5]。现期望一种更为合理、完善的低位直肠癌治疗方法，以最大限度地提高直肠癌患者术后的生存质量。■
作者简介：徐万里，男，1953年1月出生，学士，副主任医师
参考文献：
[1]郁宝铭，沈耀祥，李铭，等.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33：164～165
, 百拇医药
[2]徐忠法，左文述，刘奇.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科学技术出版社，1993.208～210
[3]郁宝铭.直肠癌外科治疗的进展.中国胃肠外科杂志，1998，1：59～60
[4]Matzel KE，Stadelmaier U，Muehldorfer S，et al.Continence after colorectal reconstruction following resection：impact of level of anastomosis.Int J Colorecta Dis，1997，12：2 82
[5]Pelissier EP，Blum D，Bachour A，et al.Functional results of coloanaln anastomosis with reservoir.Dis Colon Rectum，1992，35：843
[6]杨维良.空腔脏器吻合术.中国实用外科杂志，1995，15：316～317
收稿日期：1999-08-02
修稿日期：1999-11-25, 百拇医药