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编号:10219301
动态血压监测的临床应用
http://www.100md.com 《心脏杂志》 2000年第1期
     作者:沈文锦

    单位:解放军309医院,北京 100091

    关键词:高血压病;诊断;治疗;动态血压;监测

    心脏杂志000116中图分类号:R540.4;R544.1 文献标识码:A 文章编号:1005-3271(2000)01-0045-02

    全自动无创性动态血压监测仪在受试者完全自由活动情况下监测与记录24 h内上百次的血压测量结果,不仅真实地反映了各时间点的血压状况,血压昼夜变化的规律,而且还可自动编辑提供平均血压、标准差、谷峰血压比和血压负荷等统计指标,较偶测血压有诸多优点,在临床应用中愈来愈受到关注。

    1 发现高血压患者

    由于血压有波动,偶测血压较易漏诊,而24 h动态血压则更有助于及早发现高血压患者。
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    2 明确高血压病的诊断

    动态血压在受检者24 h日常生活环境中测得,比偶测值更接近真实,且信息量大,全面、重复性好和准确性高,并可消除白大衣效应,有利于高血压的确诊。

    3 确定高血压类型

    据研究,24 h动态血压的日夜节律,原发性高血压者和继发性高血压者有所不同,原发性高血压者与正常人相似,可见睡眠中血压下降的日夜节律,而继发性高血压多数无明显日夜节律变化,因之夜间血压下降提示原发性高血压[1]。嗜铬细胞瘤者血压夜间反而升高与原发性高血压的昼夜节律差异最大。肾性高血压者昼夜节律明显减弱,收缩压和舒张压的夜间下降值明显小于原发性高血压者。

    4 判断高血压病情程度

    24 h动态血压水平,日夜节律变化,血压变异性,及血压负荷等和高血压的病情程度均有很好的相关性。如血压水平持续较高、日夜节律减小或消失,血压变异性较大,血压负荷增高等均提示高血压并发症的存在,心脑血管事件发生的可能性增大。而且24 h平均血压越高,变异性越大导致并发症也越严重,故可根据它们的变化判断病情轻重。
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    据研究,平均动态血压水平低于120/80 mmHg(16/10.7 kPa)者很少有并发症,而超过160/100 mmHg(21.3/13.3 kPa)者则出现不同程度并发症。Preloff[2]随访1067例高血压者发现平均日间动态血压低于偶测值者的心血管并发症发生率低。White[3]也指出收缩压与舒张压负荷超过40%是高血压病心脑受累的警报。

    5 评估高血压者的预后

    现已证实,左室肥厚是心血管病发生和死亡的独立危险因素[4];而高血压者动态血压与左室肥厚相关程度明显大于偶测高血压值,日均动态血压高者的左室重量指数明显大于日均动态血压低者的心室重量指数[5],夜间的平均动态血压与左室重量指数、左室厚壁厚度和室隔厚度较日均动态血压值有更高的相关性[5,6],夜间动态血压下降的幅度大于日间动态血压10%者的心室肥厚就会延迟发生[7],说明24 h动态血压较偶测血压能更准确地预报左室肥厚的发生,血压日夜节律做为左室肥厚的预测因子,在预测高血压并发症的发生和死亡方面也是个独立的重要因素。
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    Shimada等[8]通过核磁共振技术和动态血压检测发现,在老年高血压患者和老年正常人中,无症状的脑腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的发生与动态血压的相关程度较偶测血压高,夜间平均血压较日均动态血压与腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的相关系数大;也说明了动态血压监测在预报高血压并发症发生和死亡中的意义和价值[9]

    纵向随访研究也显示,24 h动态血压均值较偶测血压值低1.33 kPa以上者要比低1.33 kPa以下者有较低的心脑血管死亡率和病残率。从而表明动态血压是心血管危险性的一个独立预测指标,在原发性高血压患者中,动态血压比偶测血压或其他传统的心血管危险因素(包括超声心动图检测的左室肥厚)能更准确地对心血管危险性做出分析。

    6 指导降压治疗及评价药物疗效

    动态血压监测,可显示24 h~48 h内的降压效应,能证实在剂量相关的一定时间内药物的有效性。能发现潜在的过度降压。故可确定选药剂量和给药频度与时间,并可确定患者血压的控制水平。动态血压监测能反映24 h患者真实血压变化情况,从而指导临床医生更全面的掌握病情进行合理治疗。一般原发性高血压患者,在无降压药的影响下,睡眠时收缩压与舒张压均可下降达20%[10],这样睡眠中血压可自动降至正常或接近正常,如不合理用药,则易出现低血压而导致脑血栓或冠状动脉供血不足,故应根据血压变化的生理节律及降压药在体内的高峰时间合理用药。
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    应用降压药后偶测血压值正常不代表高峰时间也正常,临床上常见到一些长期接受治疗的高血压患者,也出现严重并发症。只有在血压最高峰时也能降至正常,血压最低谷时不出现低血压,方能有效地预防心血管并发症的发生。

    动态血压监测可区分不同降压药物的抗高血压效应及药物治疗效果[11]

    动态血压监测可区分各种不同抗高血压药物及同一种降压药的不同剂型对血压昼夜节律的不同影响[12,13]

    动态血压监测为非药物降压措施的疗效判断提供了有效的手段。长期以来,减轻体重,行为疗法的抗高血压作用一直存在争论,主要是由于安慰剂效应(安慰剂确能降压)。与偶测值比较,动态血压的测值不受安慰剂的影响,为消除安慰剂效应提供了手段[14]。研究表明,减轻体重可降低肥胖高血压者血压[14],气功等行为疗法则不能降低24 h的动态血压测值[15]
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    依据动态血压昼夜节律、变异性及血压负荷状况,在治疗中应采用相应的控制措施以减少靶器管的损害及急性心脑血管事件的发生。一般认为短效降压药增加血压变异、长效降压药则可达到24 h内的稳定降压和减少血压变异。因之,目前趋向于选用长效制剂,亦即使用高降压谷峰值的制剂,通过降低24 h血压水平,减少血压变异性。同时注意给药时间,以防止早晨血压过度升高及夜间血压过低,以有效的减少高血压的并发症和死亡率。

    动态血压监测列入抗高血压治疗的疗效标准。对抗高血压药物疗效的评价标准尚未统一。目前常用的是:①血压非正常次数治疗后下降至正常者大于90%为显效,50%~90%为有效,小于50%为无效;②治疗后异常血压值数比治疗前减少90%以上为显效,减少50%~90%为有效,减少小于50%为无效。

    良好的降压药是每天1次给药而可以在24 h内稳定降压。而1种长作用降压药能否符合上述要求,有人提出应用降压作用的谷峰值比率(trough-to-peak ratio,T∶P)做为评价指标,较高的谷峰比值(≥50%)避免在峰作用时血压过度下降,在谷作用时仍保持大部分峰值效应,使血压在24 h内维持稳定水平。
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    7 深入开展高血压的研究

    24 h血压波动(血压变异)的研究;对高血压的发病机制的研究有重大意义,如综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理活动变化或生化指标变化,对研究高血压的发病机制具有实际意义。

    研究血压波动变化与心肌缺血、心律失常发作的关系,探明血压升高或降低变化与中风的因果关系,对研究这些并发症的发病机制也有重要意义。

    还有人认为动态血压监测,符合促进心脑血管病的研究进展,特别是在临床和基础研究领域起到重要作用。

    总之,动态血压监测对了解患者高血压病的程度和状况等有重要意义。尽管目前还不能取代随测血压法,但可预见其将在高血压病的诊断和治疗中发挥愈来愈大的作用。

    参考文献:
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    (收稿 1999-05-04), 百拇医药