双侧原发性乳腺癌临床病理分析
作者：周才明
单位：周才明(广州医学院第一附属医院普外科，广州 510120)
关键词：双侧原发性乳腺癌；发生率；诊断标准；病理特点
广州医学院学报000119 中图分类号 R737.902 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)01-0062-03
乳腺疾病诊疗技术的进步，大大提高了乳腺癌根治术后病人的生存率；然双侧原发性乳腺癌(Bilateral primary breast cancer,BPBC)却时有发生，并且越来越引起重视。我院自1980年1月至1996年7月共收治女性乳腺癌病人554例，其中BPBC病人21例，占总例数的3.8%。所有病例均经手术和病理检查证实。按Leis[1]报道的标准20例为异时性BPBC，1例为同时性BPBC。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
21例均为女性。20例异时性BPBC第一癌发病年龄33岁～74岁，中位年龄48岁，绝经前15例，绝经后5例；第二癌发病年龄34岁～83岁，中位年龄54岁，绝经前11例，绝经后9例。异时性BPBC被发现的间隔时间16个月～16年，中位值4年4个月，间隔在5年以内14例(70%)，间隔在10年以上2例(另有1例间隔26年，因不属本文研究年限未列入本组内)。21例病人均已婚已育，20例有哺乳史。家族史：4例病人母亲患过乳癌，另1例病人母亲患肺癌病故。乳癌根治术前后患卵巢囊肿病人5例。
1.2 临床病期
临床病期见表1。第一癌7例(33%)有同侧腋窝淋巴结转移。有无淋巴转移及临床病期均经术后淋巴结病检调整。
表1 双侧原发性乳腺癌临床病期
, 百拇医药
0期
1期
2期
3期
4期
合计
异时性
第一癌
6(30%)
10(50%)
4(20%)
0
20
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第二癌
11(55%)
6(30%)
3(25%)
0
20
同时性
左侧
1
1
右侧
1
1
, 百拇医药 1.3 治疗
第一癌行典型根治术16例，扩大根治术1例，改良根治术3例。第二癌行典型根治术11例，扩大根治术1例，改良根治术5例，单纯乳房切除3例。第一癌术后化疗11例，放疗5例，化疗加放疗4例；第二癌术后化疗13例，放疗3例，化疗加放疗4例。同时性1例术后辅助化疗。
1.4 病理类型
病理类型见表2。双侧病理类型相同者7例，不同者14例。1例同时性BPBC双侧均为导管癌。
表2 双侧原发性乳腺癌的病理类型 病理类型
异时性
第一癌
第二癌
导管癌
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5
7
导管癌，部分单纯癌
或单纯癌，部分导管癌
6
单纯癌
3
3
髓样癌
2
3
(伴大量淋巴细胞浸润)
大汗腺样癌
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2
5
粘液腺癌
1
小管癌
1
乳头状癌
1
1
2 讨论
2.1 BPBC的发病率
双侧乳腺可以受到同样的内分泌或其它致癌因素的影响，因而双侧乳腺可以同时或先后出现乳癌。国内BPBC的发生率在1.8%～2.8%之间[2]，近年来有上升趋势。本组的发生率是3.8%。发生率增高的原因是，乳癌早期发现，早期诊断及早期治疗水平的提高，乳癌根治术后存活期的延长，而致癌因素又未能解除，术后机体免疫力下降，故有着相同解剖结构和生理功能的对侧乳腺发生癌变的机会增大。
, 百拇医药
2.2 BPBC诊断标准
BPBC并不包括一侧是另一侧的转移所致者，其诊断标准需从临床和病理两个方面去考虑，以病理诊断为确诊依据。以下临床特征有助于诊断BPBC：[3](1)BPBC多位于乳腺实质内，好发于外上象限及乳晕区，常单发，边界欠清；转移性乳癌多位于乳腺外周脂肪组织中，以内侧多见，常多发，边界较清。(2)BPBC两侧间隔时间较长，无局部复发和远处转移灶；转移性者多因淋巴管阻塞逆流引起，常伴有皮下淋巴管浸润征象，表现为皮肤橘皮样改变。病理诊断依据：(1)两侧病变组织学类型不同；(2)如两侧组织学类型相同，应具有不同的细胞分化程度和形态特征，或(3)存在原位性病变。Leis[1]区别同时性和异时性的标准是两侧出现病变相隔小于或等于6个月者为同时性，大于6个月者则为异时性。而王欣[4]提出的标准是相隔1年。本组是按Leis标准。从肿瘤生长速度来看，乳癌由一个单细胞生长到临床上可以检出的1cm的癌瘤一般需要3年以上的时间，且第一癌发生单个细胞癌变的时间很难确定，故区分同时性和异时性的标准尚值得商榷。本文认为从临床上区分按Leis的标准是恰当的。但从发生学上去看，如按发现一侧乳癌的同时对侧乳腺已有单个原发癌细胞的存在为同时性BPBC的标准，则异时性BPBC应是两侧癌临床上被发现的间间相隔更长一些，甚至以3年为界。
, 百拇医药
2.3 与异时性BPBC发病的有关因素
异时性BPBC的发生与下列因素有关。[5](1)第一癌在绝经前发病，尤其年龄较轻估计术后能获得长期生存者。本组病人绝经前15例，年龄最小33岁，与此相符。老年病人BPBC发生率低可能与寿命有关，故随着平均寿命的延长，BPBC的发生率也会增高。(2)第一癌病灶较小，属微小癌或临床一，二期乳癌，尤其病灶小于1cm者；腋淋巴结未转移者。本组一，二期癌者占80%。腋淋巴结未转移者占66%。(3)第一癌为特殊类型癌(如髓样癌、粘液癌、小管癌、大汗腺样癌及乳头状癌等)。本组占30%(6/20)。(4)第一癌有多中心性病灶或非单一的组织类型。(5)第一癌组织分化较好者。(6)有乳癌家族史者。BPBC约18.3～26.5%有家族史，单侧乳癌仅3～6%有家族史[6，7]。本组5例有癌肿家族史，4例属乳癌家族史，占20%。
2.4 BPBC的病理特点
, 百拇医药
2.4.1 多数认为双侧病理类型相同者居多。Farrow报道在181例BPBC中123例(68%)病理类型相同，44例不同，而国内沈镇宙报道与此相反[3]。本组相同者33%(7/2)，不同者66%(14/21)，与沈镇宙报道的相符。病理类型不同的原因可能是，在相同的致癌因素作用下乳腺内多种组织细胞具有高的癌变易感性。但所引起的癌变恶性程度并不高，故BPBC的预后不比单侧乳癌差。
2.4.2 浸润性特殊类型癌发生率较高[2]。
本组42个标本特殊类型癌有16个(38.1%)，其中有7个是大汗腺样癌。特殊类型癌是预后好的一个因素。
2.4.3 浸润性非特殊类型癌中，第一癌为非单一组织类型较多。本组有6例(25.0%)为非单一组织类型，均为导管癌并部分单纯癌或单纯癌并部分导管癌。组织类型非单一性也与乳腺多种组织细胞癌变易感性高有关。另本组中导管癌居多占47.6%(20/42)。
, 百拇医药
2.4.4 多中心性癌较多[3]。
2.5 治疗与预后
BPBC的治疗与单侧乳癌相同，关键是要区别BPBC与转移性乳癌，真正的转移癌很少，切莫将BPBC当成转移性仅做局部切除而延误治疗。BPBC总的生存率较单侧为差，如按分侧计仍比单侧为好[8]。
2.6 一侧乳癌术后对侧乳房的处理
以往在乳癌根治术后，复诊时比较重视有无局部复发及远处转移，而较少注意到对侧乳房有无发生原发性癌变。现有报道，一侧乳癌术后对侧乳房癌变的危险性是正常妇女的5—8倍[9，10]。因此，Leis[1]等提出对侧乳房进行预防性切除，但大多数医生持反对态度，病人也多难接受。另有报告赞成选择有高危因素的单侧乳癌患者行对侧乳房活检[4]，但活检的部位难以确定，且新的诊疗技术不断出现加上BPBC的预后较好，故我们主张，乳癌术后一定要教会病人自我检查，定期随访，对可疑病人选用X线钼靶照片，电脑近红外线乳腺检查，特别是高频彩色B超扫查必要时采用超声引导下有针对性的穿刺活检的期发现早期癌变，对已触及肿物的患者可行肿物切除活检，以便进一步决定治疗方案。
, 百拇医药
作者简介：周才明，男(1967-)，硕士，主治医师。研究方向：普通外科。
参考文献
[1]Leis Hp. Bilateral breast Cancer[J]. Surg clin North Am,1978；58：833
[2]阚秀.乳腺癌临床病理学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：99
[3]沈镇宙.乳腺癌[M].第一版.上海：上海科学技术文献出版社，1990：445
[4]王欣，黄直凡，吴一龙等.双侧原发性乳腺癌—附55例临床分析[J].癌症，1992；11(5)：391～393
[5]周文学，徐屹歌，苏君志.双侧原发性乳腺癌的诊断和治疗(附19例报告)[J].哈尔滨医科大学学报，1996；30(3)：291～293
, 百拇医药
[6]阚秀.双侧乳腺癌25例[J].肿瘤防治研究，1980；1：108
[7]Michowitz M. Bilateral Breast cancer[J]. Surg oncol,1985；30：109
[8]沈镇宙，韩企夏，庄传经等.双侧乳腺癌71例分析[J].上海医学，1989；12(5)：252～254
[9]Chaudary MA,Millis RR,Hoskins EL,et al. Bilateral primary breast cancer:a prospective srudy of disease incidence[J].Br J Surg,1984;71(9):711
[10]Timmermans PB,Matthew WD,Demarinis RM,et al. The role of mammography in the detection of bilateral primary breast cancer[J]. World J Surg,1998；12：382
(收稿：1999-9-10), http://www.100md.com
单位：周才明(广州医学院第一附属医院普外科，广州 510120)
关键词：双侧原发性乳腺癌；发生率；诊断标准；病理特点
广州医学院学报000119 中图分类号 R737.902 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)01-0062-03
乳腺疾病诊疗技术的进步，大大提高了乳腺癌根治术后病人的生存率；然双侧原发性乳腺癌(Bilateral primary breast cancer,BPBC)却时有发生，并且越来越引起重视。我院自1980年1月至1996年7月共收治女性乳腺癌病人554例，其中BPBC病人21例，占总例数的3.8%。所有病例均经手术和病理检查证实。按Leis[1]报道的标准20例为异时性BPBC，1例为同时性BPBC。现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
21例均为女性。20例异时性BPBC第一癌发病年龄33岁～74岁，中位年龄48岁，绝经前15例，绝经后5例；第二癌发病年龄34岁～83岁，中位年龄54岁，绝经前11例，绝经后9例。异时性BPBC被发现的间隔时间16个月～16年，中位值4年4个月，间隔在5年以内14例(70%)，间隔在10年以上2例(另有1例间隔26年，因不属本文研究年限未列入本组内)。21例病人均已婚已育，20例有哺乳史。家族史：4例病人母亲患过乳癌，另1例病人母亲患肺癌病故。乳癌根治术前后患卵巢囊肿病人5例。
1.2 临床病期
临床病期见表1。第一癌7例(33%)有同侧腋窝淋巴结转移。有无淋巴转移及临床病期均经术后淋巴结病检调整。
表1 双侧原发性乳腺癌临床病期
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0期
1期
2期
3期
4期
合计
异时性
第一癌
6(30%)
10(50%)
4(20%)
0
20
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第二癌
11(55%)
6(30%)
3(25%)
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同时性
左侧
1
1
右侧
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, 百拇医药 1.3 治疗
第一癌行典型根治术16例，扩大根治术1例，改良根治术3例。第二癌行典型根治术11例，扩大根治术1例，改良根治术5例，单纯乳房切除3例。第一癌术后化疗11例，放疗5例，化疗加放疗4例；第二癌术后化疗13例，放疗3例，化疗加放疗4例。同时性1例术后辅助化疗。
1.4 病理类型
病理类型见表2。双侧病理类型相同者7例，不同者14例。1例同时性BPBC双侧均为导管癌。
表2 双侧原发性乳腺癌的病理类型 病理类型
异时性
第一癌
第二癌
导管癌
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5
7
导管癌，部分单纯癌
或单纯癌，部分导管癌
6
单纯癌
3
3
髓样癌
2
3
(伴大量淋巴细胞浸润)
大汗腺样癌
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2
5
粘液腺癌
1
小管癌
1
乳头状癌
1
1
2 讨论
2.1 BPBC的发病率
双侧乳腺可以受到同样的内分泌或其它致癌因素的影响，因而双侧乳腺可以同时或先后出现乳癌。国内BPBC的发生率在1.8%～2.8%之间[2]，近年来有上升趋势。本组的发生率是3.8%。发生率增高的原因是，乳癌早期发现，早期诊断及早期治疗水平的提高，乳癌根治术后存活期的延长，而致癌因素又未能解除，术后机体免疫力下降，故有着相同解剖结构和生理功能的对侧乳腺发生癌变的机会增大。
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2.2 BPBC诊断标准
BPBC并不包括一侧是另一侧的转移所致者，其诊断标准需从临床和病理两个方面去考虑，以病理诊断为确诊依据。以下临床特征有助于诊断BPBC：[3](1)BPBC多位于乳腺实质内，好发于外上象限及乳晕区，常单发，边界欠清；转移性乳癌多位于乳腺外周脂肪组织中，以内侧多见，常多发，边界较清。(2)BPBC两侧间隔时间较长，无局部复发和远处转移灶；转移性者多因淋巴管阻塞逆流引起，常伴有皮下淋巴管浸润征象，表现为皮肤橘皮样改变。病理诊断依据：(1)两侧病变组织学类型不同；(2)如两侧组织学类型相同，应具有不同的细胞分化程度和形态特征，或(3)存在原位性病变。Leis[1]区别同时性和异时性的标准是两侧出现病变相隔小于或等于6个月者为同时性，大于6个月者则为异时性。而王欣[4]提出的标准是相隔1年。本组是按Leis标准。从肿瘤生长速度来看，乳癌由一个单细胞生长到临床上可以检出的1cm的癌瘤一般需要3年以上的时间，且第一癌发生单个细胞癌变的时间很难确定，故区分同时性和异时性的标准尚值得商榷。本文认为从临床上区分按Leis的标准是恰当的。但从发生学上去看，如按发现一侧乳癌的同时对侧乳腺已有单个原发癌细胞的存在为同时性BPBC的标准，则异时性BPBC应是两侧癌临床上被发现的间间相隔更长一些，甚至以3年为界。
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2.3 与异时性BPBC发病的有关因素
异时性BPBC的发生与下列因素有关。[5](1)第一癌在绝经前发病，尤其年龄较轻估计术后能获得长期生存者。本组病人绝经前15例，年龄最小33岁，与此相符。老年病人BPBC发生率低可能与寿命有关，故随着平均寿命的延长，BPBC的发生率也会增高。(2)第一癌病灶较小，属微小癌或临床一，二期乳癌，尤其病灶小于1cm者；腋淋巴结未转移者。本组一，二期癌者占80%。腋淋巴结未转移者占66%。(3)第一癌为特殊类型癌(如髓样癌、粘液癌、小管癌、大汗腺样癌及乳头状癌等)。本组占30%(6/20)。(4)第一癌有多中心性病灶或非单一的组织类型。(5)第一癌组织分化较好者。(6)有乳癌家族史者。BPBC约18.3～26.5%有家族史，单侧乳癌仅3～6%有家族史[6，7]。本组5例有癌肿家族史，4例属乳癌家族史，占20%。
2.4 BPBC的病理特点
, 百拇医药
2.4.1 多数认为双侧病理类型相同者居多。Farrow报道在181例BPBC中123例(68%)病理类型相同，44例不同，而国内沈镇宙报道与此相反[3]。本组相同者33%(7/2)，不同者66%(14/21)，与沈镇宙报道的相符。病理类型不同的原因可能是，在相同的致癌因素作用下乳腺内多种组织细胞具有高的癌变易感性。但所引起的癌变恶性程度并不高，故BPBC的预后不比单侧乳癌差。
2.4.2 浸润性特殊类型癌发生率较高[2]。
本组42个标本特殊类型癌有16个(38.1%)，其中有7个是大汗腺样癌。特殊类型癌是预后好的一个因素。
2.4.3 浸润性非特殊类型癌中，第一癌为非单一组织类型较多。本组有6例(25.0%)为非单一组织类型，均为导管癌并部分单纯癌或单纯癌并部分导管癌。组织类型非单一性也与乳腺多种组织细胞癌变易感性高有关。另本组中导管癌居多占47.6%(20/42)。
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2.4.4 多中心性癌较多[3]。
2.5 治疗与预后
BPBC的治疗与单侧乳癌相同，关键是要区别BPBC与转移性乳癌，真正的转移癌很少，切莫将BPBC当成转移性仅做局部切除而延误治疗。BPBC总的生存率较单侧为差，如按分侧计仍比单侧为好[8]。
2.6 一侧乳癌术后对侧乳房的处理
以往在乳癌根治术后，复诊时比较重视有无局部复发及远处转移，而较少注意到对侧乳房有无发生原发性癌变。现有报道，一侧乳癌术后对侧乳房癌变的危险性是正常妇女的5—8倍[9，10]。因此，Leis[1]等提出对侧乳房进行预防性切除，但大多数医生持反对态度，病人也多难接受。另有报告赞成选择有高危因素的单侧乳癌患者行对侧乳房活检[4]，但活检的部位难以确定，且新的诊疗技术不断出现加上BPBC的预后较好，故我们主张，乳癌术后一定要教会病人自我检查，定期随访，对可疑病人选用X线钼靶照片，电脑近红外线乳腺检查，特别是高频彩色B超扫查必要时采用超声引导下有针对性的穿刺活检的期发现早期癌变，对已触及肿物的患者可行肿物切除活检，以便进一步决定治疗方案。
, 百拇医药
作者简介：周才明，男(1967-)，硕士，主治医师。研究方向：普通外科。
参考文献
[1]Leis Hp. Bilateral breast Cancer[J]. Surg clin North Am,1978；58：833
[2]阚秀.乳腺癌临床病理学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：99
[3]沈镇宙.乳腺癌[M].第一版.上海：上海科学技术文献出版社，1990：445
[4]王欣，黄直凡，吴一龙等.双侧原发性乳腺癌—附55例临床分析[J].癌症，1992；11(5)：391～393
[5]周文学，徐屹歌，苏君志.双侧原发性乳腺癌的诊断和治疗(附19例报告)[J].哈尔滨医科大学学报，1996；30(3)：291～293
, 百拇医药
[6]阚秀.双侧乳腺癌25例[J].肿瘤防治研究，1980；1：108
[7]Michowitz M. Bilateral Breast cancer[J]. Surg oncol,1985；30：109
[8]沈镇宙，韩企夏，庄传经等.双侧乳腺癌71例分析[J].上海医学，1989；12(5)：252～254
[9]Chaudary MA,Millis RR,Hoskins EL,et al. Bilateral primary breast cancer:a prospective srudy of disease incidence[J].Br J Surg,1984;71(9):711
[10]Timmermans PB,Matthew WD,Demarinis RM,et al. The role of mammography in the detection of bilateral primary breast cancer[J]. World J Surg,1998；12：382
(收稿：1999-9-10), http://www.100md.com