CT定位锥孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗脑出血15例
作者：钟盛武
单位：广西梧州市红十字会医院神经内科 梧州 543000
关键词：
广西医科大学学报000155
脑出血已往多采用内科保守及开颅手术治疗，死亡率及致残率均较高。近年来，经CT导 引的颅内血肿穿刺抽吸术为治疗脑出血开辟了新途径。1996～1997年我院采用CT定位锥孔血 肿抽吸尿激酶溶解治疗脑出血15例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：①治疗组：15例中男7例，女8例。年龄35～80岁，平均63岁，其中年龄小于60岁5例，大于60岁10例。8例有高血压病史，入院时血压14.6～32/9.3～18.6kPa。从发病到第一次穿刺抽血时间6h以内7例，6～12h7例，1例超过24h；②对照组：15例中年龄小于60岁6例，大于60岁9例。临床表现：①治疗组：按穿刺前意识状态分级，意识清楚(Ⅰ级)3例，嗜睡(Ⅱ级)2例，浅昏迷(Ⅲ级)6例，中度昏迷不伴脑疝(Ⅳa级)1例，中度昏迷伴脑疝(Ⅳb级)3例，肢体瘫痪14例；②对照组：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳa级2例，Ⅳb级4例，肢体瘫痪15例。
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1.2 头颅CT检查：①治疗组：血肿位于基底节区8例，丘脑1例，皮质下6例，其中破入脑室10例。出血量根据多田氏计算，20～30ml5例，31～60ml7例，60ml以上3例，中线结构有移位11例；②对照组：血肿位于基底节区10例，皮质下5例，其中破入脑室11例，出血量根据多田氏计算，20～30ml4例，31～60ml6例，60ml以上5例，中线结构有移位11例。
1.3 治疗方法：①治疗组：根据患者头颅CT扫描片结合解剖定位，以血肿中心为靶点穿刺，选择穿刺点时避开颅内功能区、多血管区和静脉窦。常规消毒皮肤、局部浸润麻醉、切皮、骨锥锥孔，锥透颅骨后先用锐针刺破硬脑膜。然后，在我们改进的直径3mm硅胶管一端剪多个侧孔，装上针蕊，顺骨孔插入血肿腔内，拔出针蕊，即有暗红色瘀血溢出，用5ml注射器反复抽吸血液，为预防引起再出血，在抽吸时应间歇，避免过分用力，首次抽出血液量控制在出血量60%左右为宜。最后用生理盐1ml加尿激酶1万单位，经硅胶管注入血肿腔内，夹管1～2h，接闭式引流袋置于床边，每12h抽吸1次。对血肿较易抽出者暂不注入尿激酶。本组病人同时给予控制血压、降颅压、控制水肿和防治并发症等药物治疗；②对照组：单纯内科保守治疗，仅给予控制血压、降颅压、控制水肿和防治并发症等药物治疗。
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2 结 果
2.1 血肿清除情况：根据抽出血量和复查CT血肿缩小情况计算清除率，初次清除率为56%～85.7%,总清除率为60%～92.1%。
2.2 两组死亡率比较见表1。表1显示抽血治疗组死亡率明显低于对照组(P<0.01)。
表1 治疗组及对照组死亡率比较 意识状态
治疗组
对照组
n
死亡
n
死亡
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Ⅰ
3
0
2
0
Ⅱ
2
0
2
0
Ⅲ
6
3
5
, 百拇医药
5
Ⅳa
1
1
2
2
Ⅳb
3
1
4
4
合计
15
5(33.3%)
, http://www.100md.com
15
11(73.3%)
2.3 血肿量与疗效见表2。表2显示，出血量与预后关系变化不大(P>0.05)。表2 治疗组与对照组出血量与预后的关系 出血量
(V/ml)
治疗组
对照组
n
死亡
n
死亡
20～30
5
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2
4
1
31～60
7
2
6
5
60以上
3
1
5
5
合计
, 百拇医药
15
5(33.3%)
15
11(73.3%)
3 讨 论
高血压性脑出血是目前危害人类健康的“四病”之首，是造成人类死亡原因之一。既往 多采用内科保守治疗及开颅手术治疗，疗效多不满意，且开颅手术对脑组织破坏较大，病人 和家属的心理负担也重[1]。开展锥颅血肿抽吸术使内科在治疗脑出血方面又多了 一种方法。
3.1 本疗法的优点：①本疗法操作简便易于掌握，不需贵重的仪器，只要有头颅CT，一般 基层医院都可以开展，必要时在病床边也可以做手术；②只要在确定穿刺点时避开功能区、 多血管区和颅内静脉窦就能保证手术安全；③不受年龄和重要脏器功能的限制；④对脑组织 损伤小，减压可靠，有利于病情恢复；⑤只要严格掌握无菌技术操作，一般不会发生感染； ⑥应用改进的穿刺针对粘稠的血液易抽出；⑦注射器抽吸手感较强，便于控制抽吸的负压和 速度，防止再出血；⑧只需局部浸润麻醉，无麻醉意外危险。
, 百拇医药
3.2 手术指征：治疗组中死亡5例，年龄均超过50岁，且血压较高，最高为32/18.67 kPa 、最低为22/14 kPa,出血量为30～80 ml，均破入脑室；好转病例年龄为35～80岁，血压为24/ 26 kPa至16/9.3 kPa，出血量为15～90 ml，破入脑室7例(70%)。出血部位包括皮层下、基 底节、内囊、岛叶等。故认为本手术适合各种年龄，各种出血部位，各种血肿量的患者，亦 适合于高龄患者及危重患者抢救[2]。本组均为高血压性脑出血，已排除其它血液 性疾病致脑出血。由于血压越高，危险越大，效果越差，故笔者认为对高血压患者应积极控 制血压后再手术治疗，手术后仍需控制血压在正常范围，防止血压过度波动。另外手术前需 排除其它血液性疾病，防止手术中出血不止及术后出血。
3.3 手术时机选择：脑出血在发病后20～30 min形成血肿，以后出血自行停止，6～7 h后由 于血肿的占位及血液分解产物对周围组织的压迫损害，使血肿周围的正常组织由近及远地发 生变性坏死，血肿周围性出血，海绵样变性和水肿等病理生理变化，此时颅内压增高，可引 起再出血使血肿迅速增大，病情恶化。如果此时能及时清除血肿，预后效果肯定满意，否则 预后极差[3]。本组病人生存10例，手术时间为4～10.5 h，5例7 h前手术。死亡5 例，手术时间为4.5～12 h。7 h前手术10例，死亡3例，死亡原因为并发脑疝及脏器功能衰 竭，无1例死于再出血。7 h后手术有1例再出血死亡，CT复查证实大量出血。根据治疗组结 果，表明手术越早效果越好。由此可见，脑出血病人在病发后7 h前做手术效果会更好。
参 考 文 献
1，费兴久，耿艳春.锥颅碎吸治疗48例基底节区脑出血疗效观察.中国实用内科杂 志，1998，8(2)：102.
2，廖 瑜，吴善珍，刘双喜，等.CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出 血34例，临床荟萃，1998，19(8)：886.
3，李献福.手术治疗高血压性基底节区脑出血的疗效分析.脑与神经疾病杂志，19 97，4：229.
收稿日期：1999-03-11, http://www.100md.com
单位：广西梧州市红十字会医院神经内科 梧州 543000
关键词：
广西医科大学学报000155
脑出血已往多采用内科保守及开颅手术治疗，死亡率及致残率均较高。近年来，经CT导 引的颅内血肿穿刺抽吸术为治疗脑出血开辟了新途径。1996～1997年我院采用CT定位锥孔血 肿抽吸尿激酶溶解治疗脑出血15例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：①治疗组：15例中男7例，女8例。年龄35～80岁，平均63岁，其中年龄小于60岁5例，大于60岁10例。8例有高血压病史，入院时血压14.6～32/9.3～18.6kPa。从发病到第一次穿刺抽血时间6h以内7例，6～12h7例，1例超过24h；②对照组：15例中年龄小于60岁6例，大于60岁9例。临床表现：①治疗组：按穿刺前意识状态分级，意识清楚(Ⅰ级)3例，嗜睡(Ⅱ级)2例，浅昏迷(Ⅲ级)6例，中度昏迷不伴脑疝(Ⅳa级)1例，中度昏迷伴脑疝(Ⅳb级)3例，肢体瘫痪14例；②对照组：Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳa级2例，Ⅳb级4例，肢体瘫痪15例。
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1.2 头颅CT检查：①治疗组：血肿位于基底节区8例，丘脑1例，皮质下6例，其中破入脑室10例。出血量根据多田氏计算，20～30ml5例，31～60ml7例，60ml以上3例，中线结构有移位11例；②对照组：血肿位于基底节区10例，皮质下5例，其中破入脑室11例，出血量根据多田氏计算，20～30ml4例，31～60ml6例，60ml以上5例，中线结构有移位11例。
1.3 治疗方法：①治疗组：根据患者头颅CT扫描片结合解剖定位，以血肿中心为靶点穿刺，选择穿刺点时避开颅内功能区、多血管区和静脉窦。常规消毒皮肤、局部浸润麻醉、切皮、骨锥锥孔，锥透颅骨后先用锐针刺破硬脑膜。然后，在我们改进的直径3mm硅胶管一端剪多个侧孔，装上针蕊，顺骨孔插入血肿腔内，拔出针蕊，即有暗红色瘀血溢出，用5ml注射器反复抽吸血液，为预防引起再出血，在抽吸时应间歇，避免过分用力，首次抽出血液量控制在出血量60%左右为宜。最后用生理盐1ml加尿激酶1万单位，经硅胶管注入血肿腔内，夹管1～2h，接闭式引流袋置于床边，每12h抽吸1次。对血肿较易抽出者暂不注入尿激酶。本组病人同时给予控制血压、降颅压、控制水肿和防治并发症等药物治疗；②对照组：单纯内科保守治疗，仅给予控制血压、降颅压、控制水肿和防治并发症等药物治疗。
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2 结 果
2.1 血肿清除情况：根据抽出血量和复查CT血肿缩小情况计算清除率，初次清除率为56%～85.7%,总清除率为60%～92.1%。
2.2 两组死亡率比较见表1。表1显示抽血治疗组死亡率明显低于对照组(P<0.01)。
表1 治疗组及对照组死亡率比较 意识状态
治疗组
对照组
n
死亡
n
死亡
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Ⅰ
3
0
2
0
Ⅱ
2
0
2
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Ⅲ
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3
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Ⅳa
1
1
2
2
Ⅳb
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合计
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5(33.3%)
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11(73.3%)
2.3 血肿量与疗效见表2。表2显示，出血量与预后关系变化不大(P>0.05)。表2 治疗组与对照组出血量与预后的关系 出血量
(V/ml)
治疗组
对照组
n
死亡
n
死亡
20～30
5
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2
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31～60
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2
6
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60以上
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合计
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15
5(33.3%)
15
11(73.3%)
3 讨 论
高血压性脑出血是目前危害人类健康的“四病”之首，是造成人类死亡原因之一。既往 多采用内科保守治疗及开颅手术治疗，疗效多不满意，且开颅手术对脑组织破坏较大，病人 和家属的心理负担也重[1]。开展锥颅血肿抽吸术使内科在治疗脑出血方面又多了 一种方法。
3.1 本疗法的优点：①本疗法操作简便易于掌握，不需贵重的仪器，只要有头颅CT，一般 基层医院都可以开展，必要时在病床边也可以做手术；②只要在确定穿刺点时避开功能区、 多血管区和颅内静脉窦就能保证手术安全；③不受年龄和重要脏器功能的限制；④对脑组织 损伤小，减压可靠，有利于病情恢复；⑤只要严格掌握无菌技术操作，一般不会发生感染； ⑥应用改进的穿刺针对粘稠的血液易抽出；⑦注射器抽吸手感较强，便于控制抽吸的负压和 速度，防止再出血；⑧只需局部浸润麻醉，无麻醉意外危险。
, 百拇医药
3.2 手术指征：治疗组中死亡5例，年龄均超过50岁，且血压较高，最高为32/18.67 kPa 、最低为22/14 kPa,出血量为30～80 ml，均破入脑室；好转病例年龄为35～80岁，血压为24/ 26 kPa至16/9.3 kPa，出血量为15～90 ml，破入脑室7例(70%)。出血部位包括皮层下、基 底节、内囊、岛叶等。故认为本手术适合各种年龄，各种出血部位，各种血肿量的患者，亦 适合于高龄患者及危重患者抢救[2]。本组均为高血压性脑出血，已排除其它血液 性疾病致脑出血。由于血压越高，危险越大，效果越差，故笔者认为对高血压患者应积极控 制血压后再手术治疗，手术后仍需控制血压在正常范围，防止血压过度波动。另外手术前需 排除其它血液性疾病，防止手术中出血不止及术后出血。
3.3 手术时机选择：脑出血在发病后20～30 min形成血肿，以后出血自行停止，6～7 h后由 于血肿的占位及血液分解产物对周围组织的压迫损害，使血肿周围的正常组织由近及远地发 生变性坏死，血肿周围性出血，海绵样变性和水肿等病理生理变化，此时颅内压增高，可引 起再出血使血肿迅速增大，病情恶化。如果此时能及时清除血肿，预后效果肯定满意，否则 预后极差[3]。本组病人生存10例，手术时间为4～10.5 h，5例7 h前手术。死亡5 例，手术时间为4.5～12 h。7 h前手术10例，死亡3例，死亡原因为并发脑疝及脏器功能衰 竭，无1例死于再出血。7 h后手术有1例再出血死亡，CT复查证实大量出血。根据治疗组结 果，表明手术越早效果越好。由此可见，脑出血病人在病发后7 h前做手术效果会更好。
参 考 文 献
1，费兴久，耿艳春.锥颅碎吸治疗48例基底节区脑出血疗效观察.中国实用内科杂 志，1998，8(2)：102.
2，廖 瑜，吴善珍，刘双喜，等.CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出 血34例，临床荟萃，1998，19(8)：886.
3，李献福.手术治疗高血压性基底节区脑出血的疗效分析.脑与神经疾病杂志，19 97，4：229.
收稿日期：1999-03-11, http://www.100md.com