机械通气在多发伤抢救中地位的探讨
作者：干建新 吴雪海 周君富 江观玉
单位：干建新 吴雪海 江观玉(浙江大学医学院附属第二医院急诊科 杭州 310009)；周君富(脑血管研究室)
关键词：
中华创伤杂志000122 多发伤病情危重，常伴有颅脑外伤、胸部外伤及休克等，急性低氧血症发生率高，易致急性呼吸功能不全，甚至成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。所以，机械通气在多发伤救治中占有十分重要的地位。现将我院1996年1月～1998年7月间204例多发伤救治中机械通气(MV)的情况作一回顾性分析。
资料与方法
1.临床资料:多发伤204例,皆符合多发伤诊断标准[1]。ISS评分≥16分。年龄10～80岁,平均40.76岁。交通伤150例，高处坠落伤 33例，其他伤21例。伴有休克82例，合并颅脑外伤 114例，胸部(包括胸椎)外伤 122例，腹部及盆腔外伤 69例，四肢长骨及骨盆、肩钾骨骨折133例。创伤部位数最多为 6处，平均 3.33处。
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2.呼吸机及使用情况：呼吸机采用Adult star 2000, IvitaⅡ,Ivita S, Siemens servo 100。常用的呼吸模式有间歇正压通气(IPPV)，压力调节容积控制通气 (PRVC)，压力支持通气 (PSV)，同步间歇指令通气 (SIMV)等。
3.统计处理:统计指标有ISS、GCS评分。统计方法采用Kendall 等级相关分析法和t检验。
结 果
1.ISS评分与机械通气: 124例机械通气组的ISS评分均数为 42.4分，80例非机械通气组ISS评分均数为 25.4分，两组比较，t=7.3878,P<0.0001。说明机械通气组的ISS评分高于非机械通气组。其中，ISS≥35分者，使用机械通气的比例是(87.1±4.0)%。将所有多发伤患者的ISS评分与机械通气作进一步相关分析,结果r=0.4355,t=6.8754， P<0.0001,两者呈正相关。说明随着创伤程度的加重，机械通气的机会就越大。
, 百拇医药
2. 合并颅脑外伤者 GCS评分与机械通气:将 GCS评分与 MV与否作相关分析,结果r=-0.2733, t= 3.0071， P<0.01，两者呈负相关。随着脑外伤严重程度的加重， GCS评分降低， MV的机会就越大。并且本组统计发现，GCS评分≤8分时, MV的使用率为(73.6±5.2)% 。
3.休克与机械通气：将休克与机械通气与否作相关分析,结果r=0.3637,t=5.2382,P<0.0001,两者呈正相关。患者如合并休克,则需机械通气的机会增大。
4. 心肺复苏(CPR)与机械通气:心肺脑复苏中机械通气的百分率为100%。
5.其他:本组统计ARDS[2]的发生率为(11.8±2.3)%,死亡率为(20.8±8.3)%；所有多发伤患者的机械通气比例为(60.8±3.4)%；多发伤死亡组ISS评分平均为 53.4分。
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讨 论
严重多发伤中急性低氧血症发生率很高，尤其是合并有颅脑外伤、胸部外伤、休克及昏迷的伤员，并随着创伤严重程度和生理紊乱的加重而加重， PaO2可低至 4.0～5.3 kPa[1](1 kPa= 7.5 mm Hg)。颅脑创伤可致颅内压增高、呼吸中枢抑制，患者表现为呼吸不规则，甚至呼吸停止，尤其是GCS评分≤8分者。本组统计中发现，GCS评分≤8分的患者需机械通气的占(73.6±5.2)%。此类患者是机械通气最好的适应证，一般采用“过度通气原则”控制 PaCO2于3.33～4.0 kPa[3]，从而显著降低颅内压，改善脑水肿，减少和延缓脑疝的发生。对伴有昏迷者，血液、分泌物及脑脊液易误吸，咳嗽反射减弱或消失，更应该予气管插管，控制气道，保持呼吸道通畅。颅脑损伤后抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，可进一步导致肺水肿。随着颅脑创伤程度的加重，就越易导致呼吸功能不全的发生，甚至呼吸功能衰竭。蔺锡侯[4]报告，在ARDS组中的发生率，颅脑损伤仅次于胸部伤占第2位；作为单独损伤，颅脑伤的ARDS发生率也是第2位。所以，对于此类患者一旦出现呼吸不规则或点头样呼吸，常规吸氧难以纠正低氧血症时应立即予气管插管机械通气。
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胸部外伤、肺部挫裂伤以及血气胸引起的机械性压迫可直接导致急性呼吸功能不全。特别是连枷胸，可致严重的循环功能衰竭，静脉回流障碍，加重脑水肿。早期给予机械通气不但可以预防急性呼吸功能不全，而且可以起到气道内固定的作用，纠正严重的循环功能紊乱。呼吸支持使浮动胸壁和肺挫伤的死亡率在过去的10年中，从50%降至5%[5]。休克时，低血流灌注，肺表面活性物质减少或灭活，肺泡易于塌陷；缺血再灌注，导致氧自由基损害肺毛细血管内皮细胞；通气-血流比例失调以及休克抢救过程中大量输血输液，均会诱发和加重ARDS[6]。所以，患者一旦发生失血性休克，其呼吸功能不全的概率就大大增高，对机械通气的需求也就加大，特别是ISS评分≥35分者其上机率高达(87.1±4.0)%。而对于多发伤需心肺脑复苏者更应及早气管插管，给予机械辅助通气,改善 PaO2,以打断脑缺氧、水肿的恶性循环，提高抢救成功率。
由于多发伤患者生理紊乱严重，我院开展的多发伤Ⅰ期手术治疗中多采用全麻。患者伤势严重，加上手术打击，尤其是胸腹部手术后，胸腹束缚过紧，严重限制肋间肌、腹肌和膈肌的运动而产生小潮气量呼吸，肺顺应性下降，由此削弱肺泡稳定性使其呈萎陷趋势，更易发生急性呼吸功能不全，故术后适时持续使用机械通气，可预防急性呼吸功能不全及ARDS的发生。本组204例中有24例发生ARDS，发生率为 (11.8±2.3)%；死亡5例，死亡率为(20.8±8.3)%。
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在机械通气中，笔者根据“早上机，早撤机”及“个体化”[3]的原则，选择不同的模式、参数，在尽量减少循环紊乱的情况下，保证适当通气和足够的氧合。抢救中再结合常规治疗积极输液输血、胸腔置管、超声诊断腹内出血、头颅CT早期诊断及多发伤的Ⅰ期手术治疗，综合抢救水平有了很大的提高。死亡病例ISS评分平均为53.4分。尽管在机械通气的适应证选择上有很大的主观性,笔者认为多发伤中颅脑损伤、高位截瘫引起的原发性呼吸驱动障碍、胸部创伤引起的继发性呼吸抑制，尤其是ISS评分≥35分、GCS评分≤8分伴有休克者，应积极气管插管机械通气。我院多发伤204例救治中，有124例使用机械通气，使用率为(60.8±3.4)%。由此可见机械通气在多发伤抢救中占有极为重要的地位，各级医院应重视正确使用机械通气，提高呼吸机的使用效果，从而提高多发伤的救治水平。
参考文献：
[1]苏鸿熙,刘世恒，主编.现代多发伤治疗学.第1版.北京：人民军医出版社， 1993.100-101.
, http://www.100md.com
[2]毛宝龄,程文彬，周国泰，主编.成人呼吸窘迫综合征.第1版.北京：人民军医出版社，1991.141-154.
[3]姜兴权,王育珊,尹永杰,等.压力支持+叹气混合通气模式在重度创伤后ARDS治疗中的应用.急诊医学，1998,7:159-161.
[4]蔺锡侯.交通事故伤致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨.中华创伤杂志，1993，9：75-78.
[5]黎鳌,主编.现代创伤学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996. 182.
[6]Hudson LD,Milberg JA,Anardi D.Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1995,151:293-301.
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药
单位：干建新 吴雪海 江观玉(浙江大学医学院附属第二医院急诊科 杭州 310009)；周君富(脑血管研究室)
关键词：
中华创伤杂志000122 多发伤病情危重，常伴有颅脑外伤、胸部外伤及休克等，急性低氧血症发生率高，易致急性呼吸功能不全，甚至成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。所以，机械通气在多发伤救治中占有十分重要的地位。现将我院1996年1月～1998年7月间204例多发伤救治中机械通气(MV)的情况作一回顾性分析。
资料与方法
1.临床资料:多发伤204例,皆符合多发伤诊断标准[1]。ISS评分≥16分。年龄10～80岁,平均40.76岁。交通伤150例，高处坠落伤 33例，其他伤21例。伴有休克82例，合并颅脑外伤 114例，胸部(包括胸椎)外伤 122例，腹部及盆腔外伤 69例，四肢长骨及骨盆、肩钾骨骨折133例。创伤部位数最多为 6处，平均 3.33处。
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2.呼吸机及使用情况：呼吸机采用Adult star 2000, IvitaⅡ,Ivita S, Siemens servo 100。常用的呼吸模式有间歇正压通气(IPPV)，压力调节容积控制通气 (PRVC)，压力支持通气 (PSV)，同步间歇指令通气 (SIMV)等。
3.统计处理:统计指标有ISS、GCS评分。统计方法采用Kendall 等级相关分析法和t检验。
结 果
1.ISS评分与机械通气: 124例机械通气组的ISS评分均数为 42.4分，80例非机械通气组ISS评分均数为 25.4分，两组比较，t=7.3878,P<0.0001。说明机械通气组的ISS评分高于非机械通气组。其中，ISS≥35分者，使用机械通气的比例是(87.1±4.0)%。将所有多发伤患者的ISS评分与机械通气作进一步相关分析,结果r=0.4355,t=6.8754， P<0.0001,两者呈正相关。说明随着创伤程度的加重，机械通气的机会就越大。
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2. 合并颅脑外伤者 GCS评分与机械通气:将 GCS评分与 MV与否作相关分析,结果r=-0.2733, t= 3.0071， P<0.01，两者呈负相关。随着脑外伤严重程度的加重， GCS评分降低， MV的机会就越大。并且本组统计发现，GCS评分≤8分时, MV的使用率为(73.6±5.2)% 。
3.休克与机械通气：将休克与机械通气与否作相关分析,结果r=0.3637,t=5.2382,P<0.0001,两者呈正相关。患者如合并休克,则需机械通气的机会增大。
4. 心肺复苏(CPR)与机械通气:心肺脑复苏中机械通气的百分率为100%。
5.其他:本组统计ARDS[2]的发生率为(11.8±2.3)%,死亡率为(20.8±8.3)%；所有多发伤患者的机械通气比例为(60.8±3.4)%；多发伤死亡组ISS评分平均为 53.4分。
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讨 论
严重多发伤中急性低氧血症发生率很高，尤其是合并有颅脑外伤、胸部外伤、休克及昏迷的伤员，并随着创伤严重程度和生理紊乱的加重而加重， PaO2可低至 4.0～5.3 kPa[1](1 kPa= 7.5 mm Hg)。颅脑创伤可致颅内压增高、呼吸中枢抑制，患者表现为呼吸不规则，甚至呼吸停止，尤其是GCS评分≤8分者。本组统计中发现，GCS评分≤8分的患者需机械通气的占(73.6±5.2)%。此类患者是机械通气最好的适应证，一般采用“过度通气原则”控制 PaCO2于3.33～4.0 kPa[3]，从而显著降低颅内压，改善脑水肿，减少和延缓脑疝的发生。对伴有昏迷者，血液、分泌物及脑脊液易误吸，咳嗽反射减弱或消失，更应该予气管插管，控制气道，保持呼吸道通畅。颅脑损伤后抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，可进一步导致肺水肿。随着颅脑创伤程度的加重，就越易导致呼吸功能不全的发生，甚至呼吸功能衰竭。蔺锡侯[4]报告，在ARDS组中的发生率，颅脑损伤仅次于胸部伤占第2位；作为单独损伤，颅脑伤的ARDS发生率也是第2位。所以，对于此类患者一旦出现呼吸不规则或点头样呼吸，常规吸氧难以纠正低氧血症时应立即予气管插管机械通气。
, 百拇医药
胸部外伤、肺部挫裂伤以及血气胸引起的机械性压迫可直接导致急性呼吸功能不全。特别是连枷胸，可致严重的循环功能衰竭，静脉回流障碍，加重脑水肿。早期给予机械通气不但可以预防急性呼吸功能不全，而且可以起到气道内固定的作用，纠正严重的循环功能紊乱。呼吸支持使浮动胸壁和肺挫伤的死亡率在过去的10年中，从50%降至5%[5]。休克时，低血流灌注，肺表面活性物质减少或灭活，肺泡易于塌陷；缺血再灌注，导致氧自由基损害肺毛细血管内皮细胞；通气-血流比例失调以及休克抢救过程中大量输血输液，均会诱发和加重ARDS[6]。所以，患者一旦发生失血性休克，其呼吸功能不全的概率就大大增高，对机械通气的需求也就加大，特别是ISS评分≥35分者其上机率高达(87.1±4.0)%。而对于多发伤需心肺脑复苏者更应及早气管插管，给予机械辅助通气,改善 PaO2,以打断脑缺氧、水肿的恶性循环，提高抢救成功率。
由于多发伤患者生理紊乱严重，我院开展的多发伤Ⅰ期手术治疗中多采用全麻。患者伤势严重，加上手术打击，尤其是胸腹部手术后，胸腹束缚过紧，严重限制肋间肌、腹肌和膈肌的运动而产生小潮气量呼吸，肺顺应性下降，由此削弱肺泡稳定性使其呈萎陷趋势，更易发生急性呼吸功能不全，故术后适时持续使用机械通气，可预防急性呼吸功能不全及ARDS的发生。本组204例中有24例发生ARDS，发生率为 (11.8±2.3)%；死亡5例，死亡率为(20.8±8.3)%。
, 百拇医药
在机械通气中，笔者根据“早上机，早撤机”及“个体化”[3]的原则，选择不同的模式、参数，在尽量减少循环紊乱的情况下，保证适当通气和足够的氧合。抢救中再结合常规治疗积极输液输血、胸腔置管、超声诊断腹内出血、头颅CT早期诊断及多发伤的Ⅰ期手术治疗，综合抢救水平有了很大的提高。死亡病例ISS评分平均为53.4分。尽管在机械通气的适应证选择上有很大的主观性,笔者认为多发伤中颅脑损伤、高位截瘫引起的原发性呼吸驱动障碍、胸部创伤引起的继发性呼吸抑制，尤其是ISS评分≥35分、GCS评分≤8分伴有休克者，应积极气管插管机械通气。我院多发伤204例救治中，有124例使用机械通气，使用率为(60.8±3.4)%。由此可见机械通气在多发伤抢救中占有极为重要的地位，各级医院应重视正确使用机械通气，提高呼吸机的使用效果，从而提高多发伤的救治水平。
参考文献：
[1]苏鸿熙,刘世恒，主编.现代多发伤治疗学.第1版.北京：人民军医出版社， 1993.100-101.
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[2]毛宝龄,程文彬，周国泰，主编.成人呼吸窘迫综合征.第1版.北京：人民军医出版社，1991.141-154.
[3]姜兴权,王育珊,尹永杰,等.压力支持+叹气混合通气模式在重度创伤后ARDS治疗中的应用.急诊医学，1998,7:159-161.
[4]蔺锡侯.交通事故伤致成人呼吸窘迫综合征发病因素探讨.中华创伤杂志，1993，9：75-78.
[5]黎鳌,主编.现代创伤学.第1版.北京：人民卫生出版社，1996. 182.
[6]Hudson LD,Milberg JA,Anardi D.Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1995,151:293-301.
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药