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编号:10228324
严重交通伤与坠落伤救治结局比较和创伤急救模式探讨
http://www.100md.com 《中华创伤杂志》 2000年第1期
     作者:都定元 高劲谋 林曦 曾剑波 冉红莉

    单位:重庆市急救医疗中心创伤科、重庆市创伤研究所 400014

    关键词:事故,交通;创伤和损伤;急救;损伤严重程度评分;坠落伤

    中华创伤杂志000115摘 要:目的 进一步提高严重交通伤(RTT)与坠落伤(FI)的救治水平。 方法 对重庆急救中心1996年8月~1997 年7月救治的严重RTT和FI(ISS≥16或AIS≥3)结局进行比较分析。 结果 RTT 219例,FI 117例。严重多发伤组的致死率及其死亡组ISS值FI显著高于RTT(P<0.05),其腹部和(或)盆腔脏器伤、上肢伤、下肢和(或)骨盆伤、脊柱伤的发生率FI显著高于RTT (P<0.01和0.05)。严重单发伤组脑伤发生率RTT为82.6%(90/109),FI为77.6%(38/49)(P>0.05);致死率FI明显高于RTT(P<0.05)。总致死率FI为 36.8%(43/117),RTT为21.5%(47/219)(P<0.05)。其中住院死亡率无显著性差异(8.5%与8.7%,P>0.05),院前死亡率FI显著高于RTT(28.2%与12.8%,P<0.05)。 结论 强调创伤外科专业化对提高严重创伤住院存活率具有关键意义,院前创伤急救和安全防护研究亟待进一步加强。
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    Comparative study of severe trauma care outcome and trauma care system probe on road traffic trauma and fall injury

    DU Dingyuan GAO Jingmou LIN Xi, et al.

    (Research Institute of Traumatology, Chongqing Emergency Medical Center, Chongqing 400014,China)

    Abstract:Objective To make further improvement on severe trauma care outcome of road traffic trauma (RTT) and fall injury (FI). Methods The severe trauma outcome of patients admitted following a road traffic accident or a fall injury from August 1996 to July 1997 was analyzed comparatively. Results There were 219 cases in RTT and 117 in FI. The lethality rate of severe polytrauma (ISS≥16) and the ISS values of death group were significantly higher in FI than that in RTT (P<0.05). The incidence rate of injury in abdomen and/or pelvic cavity viscera, upper extremities, lower extremities and/or pelvis and spine were significantly higher in FI than that in RTT (P<0.01, 0.05). The occurrence rate of head injury of severe single body region was 82.6% in RTT and 77.6% in FI (P>0.05). However, its lethality rate was significantly higher in FI than that in RTT(P<0.05). The total lethality rate in FI and in RTT was 36.8% and 21.5% respectively (P<0.05).The prehospital mortality rate in FI was significantly higher than that in RTT(28.2% vs 12.8%,P<0.05). There was no obvious difference for the inhospital lethality rate in FI and RTT ( 8.5% vs 8.7%, P>0.05). Conclusions Emphasizing the specialization of trauma surgery plays a vital role to improve inhospital survival rate for severe trauma victims. There is an urgent need for further strengthening of the prehospital care research and attaching great importance to safety education and injury prevention.
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    Key words:Accidents, traffic; Wounds and injuries; First aid; Injury severity score; Fall injury▲

    创伤正日益成为危害公众健康的一大公害,居死亡原因第4位,在儿童和青壮年则居第1位[1-3]。按潜在工作年龄损失(WYPLL)计算,创伤则居第一位,对社会的危害和劳动力的损失远大于任何一类疾病[4]。交通伤(RTT)和坠落伤(FI)则是和平时期创伤发生和致死的两大常见原因[2,5-7]。笔者分析我院1年间收治的RTT和FI病例,拟探讨两者严重创伤救治结局(MTO)差异,为加强创伤预防和创伤急救研究提供依据。

    资料与方法

    收集我院1996年8月~1997年7月救治的RTT和FI所致的严重创伤(ISS≥16或AIS≥3)病例资料,包括到院已死亡或死于急诊室者,不包括平地跌伤。我院地处重庆主城区,系120 急救电话指挥中心,辐射至周边区、市、县。
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    资料包括年龄、性别、损伤日期、伤后至入院及死亡时间、创伤部位、就业状况、职业、既往病史、饮酒量和药物滥用史等。不同程度创伤,按AIS-ISS 90分为单发伤和多发伤,后者又分为多发伤ISS<16和多发伤ISS≥16(严重多发伤)。对RTT和FI所致的严重创伤(ISS≥16和AIS≥3)救治结局进行比较分析。

    统计学方法采用t检验和χ2检验。

    结 果

    本组RTT 219例,男149例,女70例;年龄6~89岁。FI 117例,男92例,女25例;年龄6~74岁。RTT总致死率为21.5%(47/219),FI为36.8%(43/117)(P<0.05),其中住院死亡率(8.7%与8.5 %)无显著性差异(P>0.05)。院前(包括急诊室)死亡率FI显著高于RTT(28.2%与12.8%,P<0.05)。RTT死于≤30 min 9例,30 min~1 h 9例,1~12 h 13例,≥1 (1~47) d 16例;FI死于≤30 min 23例,1~12 h 17例,≥1 d 3 例。
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    1. 严重交通伤与坠落伤死亡率比较:见表1。

    表1 严重交通伤与坠落伤死亡率比较 损伤严重度

    伤因

    例数

    死亡(例)

    死亡率(%)

    严重单发伤

    RTT

    109

    23

    21.1

    FI
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    49

    19

    38.8

    严重多发伤

    RTT

    110

    24

    21.8

    (ISS≥16)

    FI

    68

    24

    35.3
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    与FI比较: P<0.05

    2. 严重多发伤存活组与死亡组ISS评分比较:见表2。

    表2 严重多发伤存活组与死亡组ISS评分比较(±s) 组别

    RTT

    FI

    例数

    I01SS

    例数

    ISS

    存活组
, 百拇医药
    86

    24.9±6.7

    44

    25.0±5.5

    死亡组

    24

    33.9±5.7*△△

    24

    38.2±7.2△△

    与存活组比较: △△P<0.01

    与FI比较: *P<0.05
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    3. 各部位严重交通伤与坠落伤发生率比较:见表3。

    表3 各部位严重交通伤与坠落伤发生率比较 解剖部位

    (AIS-90)

    严重单发伤

    严重多发伤

    RTT

    FI

    RTT

    FI

    例数

    发生率(%)

    例数
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    发生率(%)

    例次

    发生率(%)

    例次

    发生率(%)

    颅脑

    90

    82.6

    38

    77.6

    85

    77.3

    44
, 百拇医药
    64.7

    面

    1

    0.9

    0

    0.0

    19

    17.3

    19

    27.9

    颈

    0

    0.0

    0
, 百拇医药
    0.0

    0

    0.0

    0

    0.0

    胸部

    0

    0.0

    0

    0.0

    67

    60.9

    36

    52.9
, 百拇医药
    腹部和(或)盆腔

    2

    1.8

    1

    2.1

    22

    20.0

    26

    38.2△△

    脊柱

    0

    0.0

    1
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    2.1

    6

    5.4

    10

    14.7

    上肢

    1

    0.9

    0

    0.0

    17

    15.4

    21
, 百拇医药
    30.9

    下肢和(或)骨盆

    15

    13.8

    3

    6.1

    31

    28.2

    29

    42.6

    体表

    0

    0.0
, 百拇医药
    6

    12.2

    19

    17.3

    11

    16.2

    注:RTT有严重单发伤109例,FI有49例;RTT有严重多发伤110 例次,FI有68例次与RTT比较: P<0.05 △△P<0.01

    4. 坠落高度与严重创伤死亡率比较:见表4。

    表4 坠落高度与严重创伤死亡率比较 坠落高度(m)

    严重创伤(例)
, 百拇医药
    死亡(例)

    死亡率(%)

    0~9

    66

    14

    21.2

    10~19

    31

    14

    45.2*

    ≥20

    20

    15
, 百拇医药
    75.0

    与0~9 m比较:*P<0.025

    讨 论

    统计提示,本组严重创伤致伤原因RTT居第一位,FI次之;但损伤严重度FI明显重于RTT、致死率FI则是RTT的1.7倍。创伤死亡分为院前死亡与住院死亡,两者在流行病学特点、死亡原因及预防措施诸方面都有很大差别。院前死亡主要决定于事故本身特性和院前急救状况;住院死亡则更多地与创伤救治水平有关。结合本组分析,提出如下看法。

    1.创伤外科专业化建设是提高严重创伤救治水平的保证:交通事故和高处坠落均系高能量撞击,常致严重创伤。腹部和(或)盆腔脏器、上肢伤的发生与10~19 m 比较: P<0.05率FI明显高于RTT 2倍,下肢和(或)骨盆伤FI明显高于RTT 1.5倍,脊柱伤则高达2.7倍。提示严重创伤FI较RTT更常见且严重。我院创伤科成立于1987年,由胸外科、普通外科、骨科医师组成,经过10年创伤外科专业训练,具备全面处理胸腹、四肢骨关节、神经血管、脊柱创伤的能力。严重创伤伤员一入院,就得到快速、准确的抢救处理。因而,FI住院救治存活率达到91.5%,RTT达到 91.3%。提示创伤外科专业化对提高严重创伤救治水平极为重要。Gao[8]强调创伤后诊断处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。Lowd等[9]指出临床反应时间是衡量创伤救护水平的重要指标,与预后明显相关。因此,紧急情况下不允许进行耗时的辅助检查,胸腹穿刺为简便有效的常规诊断方法,结合损伤机制分析、快速体检伤员,即可迅速作出是否手术的基本判断。手术止血对挽救严重伤员起关键性作用,是最根本的抗休克措施,扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行,不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机。对严重多发伤,必须确定正确的手术处理次序,遵循“挽救生命第一,保存器官第二”的原则,正确决定先剖胸或剖腹对挽救生命具有重要意义,通常胸伤手术率低(4%),而腹部创伤手术率达73%,因而多发伤时虽有血胸但休克过重时,应意识到主要出血往往仍在腹内[8] 。当伴有颅脑伤需要手术时,在剖胸或剖腹的同时由另一组医师同时施行开颅术。上述迅速准确和全面的创伤救治、多科会诊体制不仅难于达到,还常常是危重濒死创伤伤员获救的拦路虎。因此,加强创伤外科专业建设,培养创伤外科医务人员和集中具有丰富经验的创伤急救专业人员,从整体上对严重多发伤的诊断、治疗安排和手术方案的制定具有极其重要的作用[10],就能在处理严重多发伤时避免多科会诊带来的时间延宕和处理上的冲突。
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    2. 安全防护与院前急救研究亟待加强:本组院前死亡率FI(28.2%)显著高于RTT(12.8%);伤后半小时内死亡构成比FI高达53.5%,RTT仅19.1%。究其原因有:(1) FI坠落高度足以导致致死性创伤,≥20 m坠落伤员构成比虽仅占本组坠落伤的1/6,但其致死率却高达75%;(2)现场常由未经培训的民工救援、转运,使危及生命的紧急情况得不到及时有效的处理。伤后院前死亡的主要原因是原发脑干伤、脑疝、窒息、心脏压塞、张力性气胸、难于控制的大出血等致命性严重创伤。从死亡构成比分析,院前死亡RTT占60%,FI为77%,远高于Sauaia等[11]报告的34%。因此,减少院前死亡不仅有待于交通事故、坠落的有效防护以减少事故本身所致的致死性创伤发生;而且提高对伤员的院前治疗和急救医疗水平至关重要。Papadimitriou等[12]认为若院前救护到达更及时,尚有11%的死亡可能避免。土耳其Ege指出许多车祸致死都发生在伤后30 min内,因此,若能在伤后5 min内给予救命性措施,伤后30 min内给予医疗急救,则18%~25%受害者的生命可因此而得到挽救[13]。加强地区性创伤中心的建设和院前创伤急救医疗服务网络化的建设乃当务之急。严重伤员存活与死亡的时间宽度变得很窄,稍耽搁即失去抢救生命的时机。因此,充分利用“伤后黄金1小时”, 迅速到达现场实施急救、甚至将救命性的外科处理前伸至事故现场、并安全转送到就近医院,避免单纯转运伤员的现象。切实加强以上措施,可望显著降低交通伤,坠落伤等严重创伤、特别是后者的院前死亡率。
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    收稿日期:1999-04-10, 百拇医药