改良Mickey氏额颞颞下窝入路结合面前径路切除中颅凹底大型内外沟通瘤
作者：耿军 陈明振 伍国号 吴新建 陈晓雷 张湘民
单位：耿军 陈明振 吴新建 陈晓雷(中山医科大学 附属第一医院神经外科，广东广州510080)；张湘民(中山医科大学 附属第一医院耳鼻喉科)；伍国号(中山医科大学 肿瘤防治中心头颈科)
关键词：颅底；肿瘤；颞下窝；手术入路
癌症000124
摘 要：目的：探讨采用经过改良Mickey氏额颞-颞下窝入路结合面前径路(鼻侧切开或唇-上颌窦入路)切除中颅凹底大型内外沟通性瘤。方法：回顾分析我们1992年1月至1998年6月手术治疗的16例患者。结果：成功切除了鼻咽癌6例，上颌窦腺鳞癌4例，脑膜瘤2例，血管纤维瘤2例，软骨肉瘤1例，尤文氏瘤1例。其中全切除6例，次全切除8例，大部切除2例。结论：1、该手术入路对向前、内侧侵及上颌窦、翼腭窝、筛窦及蝶窦的大型中颅凹底内外沟通瘤暴露充分，肿瘤得以广泛切除。2、采用改良的Mickey氏额颞-颞下窝入路，复位后的额颞骨瓣由于来自颞肌血运保留，有利于骨瓣的成活及与正常颅骨的融合。同时颞肌在额颞骨附着点的保留，有利于术后患者咀嚼功能。
, 百拇医药
分类号：R739.8 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)01-0080-02
Modified Mickey’ s frontotemporal-infratemporal fossa
approach combined with facial approach to
remove large neoplasm of the middle skull base
GENG Jun, CHEN Ming-zhen, WU Guo-hao, et al.
(Department of Neurosurgery ,the First Affiliated Hospital of Sun
, http://www.100md.com
Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510080,P.R.China )
Abstract：Objective：To evaluate removing of large neoplasm at both the base of the middle cranial fossa and the infratemporal fossa by modified Mickey s frontotemporal-infratemporal fossa approach combined with facial approach. Methods：Retrospectively analysing of 16 patients operated from January 1992 to June 1998 with above approach in our hospital was conducted. Results：A total of 16 cases (6 nasopharyngeal carcinomas. 4 maxillary adenosquamous carcinomas, 2 meningiomas, 2 angiofibromas, 1 chondrosarcoma and 1 Ewing s tumor) were resected satisfyingly, of which total remove for 6 cases, subtotal 8 and mostly 2. Conclusions：Modified frontotemporal-infratemporal fossa approach combined with facial approach provides excellent exposure and allows for an aggressive resection of the large neoplasm involving this region. The advantage of the modified approach is maintaining attaching point of the temporal muscle and blood supply from the muscle facilitating surviving of the frontotemporal bone and masticotory ability.
, http://www.100md.com
Key words：Skull base； Neoplasm； Infratemporal fossa approach ▲
从1992年1月至1998年6月，我们改良额颞颞下窝入路结合面前部径路成功切除了16例向前、内侧侵犯的大型中颅凹底内外沟通性肿瘤，介绍如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组16例，男10例，女6例。年龄14～61岁，平均37.1岁。病程4个月～2年。主要临床表现：头痛16例，面麻14例，眼球活动障碍9例，颞部肿物9例，突眼8例，视力下降7例，鼻塞6例，单眼失明1例。
1.2影像学检查
本组9例术前均行头颅X平片、CT及MR检查，7例行X平片及CT检查。可见颅底、眶外板、上颌窦后外侧壁骨质破坏。肿瘤范围与周围组织的关系在CT和MR中清晰显示。本组肿瘤除同时占据颅中凹和颞下窝之外，还向前、内侧分别程度不等地侵犯上颌窦(16例)、眶内(8例)、翼腭窝(7例)、鼻咽部(6例)、筛窦及蝶窦(3例)。3例作脑血管造影，2例行颌内动脉栓塞。
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1.3手术方法
1.3.1经口气管插管或气管切开插管气管麻醉，暂缝术侧眼睑保护角膜。
1.3.2手术切口从额中线发际后开始，向后、下经耳屏前至下颌角下2cm。皮瓣从颞浅筋膜表面分离前翻，暴露眶外侧缘、颧骨体之颧面孔及颧弓下缘。
1.3.3手术野的暴露：(1)钻四孔形成额颞骨瓣，有一孔位于额骨颧突后，紧邻额颧缝，骨瓣暂不翻起。(2)断开额颧缝、颧蝶缝，并经颧面孔断开颧骨体，再从根部断开颧弓，形成眶颧骨块。(3)将额颞骨瓣连同颞肌、眶颧骨块和咬肌整块向下翻开。(4)进一部咬除蝶骨嵴、颞骨鳞部前内侧及蝶骨大翼，开放眶上裂。至此，颅中凹底及颞下窝肿瘤可获满意暴露。必要时还可进一部切除三叉神经第三支，切除翼内、翼外肌甚至翼突外板，以获得更大的暴露空间。
1.3.4肿瘤在显微镜下分块切除，先切除颅中凹内及颞下窝内肿瘤，进而切除眶内、上颌窦后部及翼腭窝部肿瘤。严密缝合硬膜(一般都需要进行硬膜修补)。额颞骨瓣及眶颧骨块复位固定，缝合头皮。
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1.3.5面前部径路可采用鼻侧切开或唇上颌窦入路切除肿瘤的剩余部分。前者适于肿瘤主要向内侧侵犯鼻咽部、筛、蝶窦的患者，后者适于肿瘤主要向前方侵犯上颌窦的患者。本组手术采用改良Mickey额颞颞下窝入路结合鼻侧切开径路12例，另结合唇上颌窦径路4例。
1.3.6肿瘤切除后，肿瘤残腔、鼻咽部及上颌窦内填塞碘仿纱条，术后5～7天拔除。如有脑脊液漏，可延迟数日。
2结果
2.1肿瘤病理
鼻咽癌6例，上颌窦腺鳞癌4例，脑膜瘤2例，血管纤维瘤2例，软骨肉瘤1例，尤文氏瘤1例。
2.2手术结果
肿瘤全切除6例(其中1例同时摘除眼球)，次全切除8例，大部切除2例。
, http://www.100md.com
2.3术后放疗
13例术后进一步放疗28～49天，平均35天，DT45～60Gy，平均152.4cGy/d。
2.4术后并发症及生存情况
术后2例发生脑脊液漏，1例10天内停止，1例2周后停止，无并发感染。分别于术后2～8个月复查CT，除3例复发(未再手术)，其余未见肿瘤复发征象。
3讨论
自从Close等(1985)[1]首创耳后额颞颞下窝联合入路切除颅中凹底沟通性肿瘤之后，以往被认为暴露困难、手术危险的此区肿瘤越来越引起神经外科的重视，并积极尝试各种不同的开颅与外侧颞下窝入路相联合的方式，争取最大程度地切除肿瘤[2～4]。Mickey等(1988)[2]设计的耳前额颞颞下窝入路就是其中较为理想的途径之一。但是，对于向前、内侧侵及上颌窦、翼腭窝、鼻咽部、筛窦及蝶窦的大型中颅凹底内外沟通瘤，单纯采用Mickey氏入路，还是不能达到充分暴露肿瘤的目的。因此，我们在对Mickey氏入路进行改良的基础上，结合面前部径路(鼻侧切开或唇上颌窦入路)，从前、后二个途径接近肿瘤，确实达到了满意的暴露目的，方便了对肿瘤的一次性广泛切除甚至全切。
, 百拇医药
在顺序上，我们主张先采用额颞颞下窝入路切除肿瘤在颅中凹、颞下窝、上颌窦后部、翼腭窝及眶内的部分，关颅后采用面前径路切除肿瘤侵及上颌窦前部、鼻咽部、筛、蝶窦的部分。这样，更有益于避免颅内感染。如果肿瘤侵及眼球，我们主张将眼球一并摘除，不宜姑息保守。对于侵及鞍旁海绵窦的肿瘤部分，切除时应在较高倍数的手术显微镜下小心剥离，避免误伤颈内动脉造成难以控制的大出血。由于肿瘤横跨中颅凹底内外，相当部分硬膜往往难免在肿瘤切除时被同时切除掉，造成硬膜缺损。因此，采用自体筋膜或人造生物膜对硬膜进行严密修复，防止脑脊液漏是十分重要的。颅底内侧近中线部硬膜的严密缝合最为困难，必要时可采用生物胶粘固。我们采用Tachocomb生物膜片粘贴，效果甚好。
本组手术采用的额颞颞下窝入路是在Mickey等[2]基础上加以改进的，与之不同的是我们未象Mickey等那样将颞肌从额颞骨瓣上剥离下来，开颅时将额颞骨瓣完全游离取下。我们将额颞骨瓣连同附着其表面的颞肌以及游离后的眶颧骨块一并向下翻开。为此，我们将手术程序作了相应改变。这样，复位后的额颞骨瓣由于来自颞肌血运保留，会有利于骨瓣的成活及与正常颅骨融合的速度。此外，颞肌在额颞骨附着点的保留，也有利于术后患者的咀嚼功能。
, 百拇医药
*通讯作者：Tel：86-20-87755766-8234
参考文献：
[1]Close LG, Mickey BE, Samson DS， et al. Resction of upper aerodigestive tract tumors invading the middle cranial fossa [J]. Larygoscope,1985,95： 908～ 914.
[2]Mickey B, Close L, Schaefer S， et al. A combined frontotemporal and lateral infratemporal fossa approach to the skull base [J]. J Neurosurg,1988， 68： 678～ 683.
[3]周定标，张纪，段国升，等.颞下窝-颅中窝沟通瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，1994,10：196～198.
[4]袁贤瑞，曹美鸿，刘运生，等.经眶颧额颞下入路显微切除中颅窝底肿瘤[J].中华神经外科杂志,1995,11：29～31.
收稿日期：1998-08-12
修回日期：1999-05-31, 百拇医药
单位：耿军 陈明振 吴新建 陈晓雷(中山医科大学 附属第一医院神经外科，广东广州510080)；张湘民(中山医科大学 附属第一医院耳鼻喉科)；伍国号(中山医科大学 肿瘤防治中心头颈科)
关键词：颅底；肿瘤；颞下窝；手术入路
癌症000124
摘 要：目的：探讨采用经过改良Mickey氏额颞-颞下窝入路结合面前径路(鼻侧切开或唇-上颌窦入路)切除中颅凹底大型内外沟通性瘤。方法：回顾分析我们1992年1月至1998年6月手术治疗的16例患者。结果：成功切除了鼻咽癌6例，上颌窦腺鳞癌4例，脑膜瘤2例，血管纤维瘤2例，软骨肉瘤1例，尤文氏瘤1例。其中全切除6例，次全切除8例，大部切除2例。结论：1、该手术入路对向前、内侧侵及上颌窦、翼腭窝、筛窦及蝶窦的大型中颅凹底内外沟通瘤暴露充分，肿瘤得以广泛切除。2、采用改良的Mickey氏额颞-颞下窝入路，复位后的额颞骨瓣由于来自颞肌血运保留，有利于骨瓣的成活及与正常颅骨的融合。同时颞肌在额颞骨附着点的保留，有利于术后患者咀嚼功能。
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分类号：R739.8 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)01-0080-02
Modified Mickey’ s frontotemporal-infratemporal fossa
approach combined with facial approach to
remove large neoplasm of the middle skull base
GENG Jun, CHEN Ming-zhen, WU Guo-hao, et al.
(Department of Neurosurgery ,the First Affiliated Hospital of Sun
, http://www.100md.com
Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510080,P.R.China )
Abstract：Objective：To evaluate removing of large neoplasm at both the base of the middle cranial fossa and the infratemporal fossa by modified Mickey s frontotemporal-infratemporal fossa approach combined with facial approach. Methods：Retrospectively analysing of 16 patients operated from January 1992 to June 1998 with above approach in our hospital was conducted. Results：A total of 16 cases (6 nasopharyngeal carcinomas. 4 maxillary adenosquamous carcinomas, 2 meningiomas, 2 angiofibromas, 1 chondrosarcoma and 1 Ewing s tumor) were resected satisfyingly, of which total remove for 6 cases, subtotal 8 and mostly 2. Conclusions：Modified frontotemporal-infratemporal fossa approach combined with facial approach provides excellent exposure and allows for an aggressive resection of the large neoplasm involving this region. The advantage of the modified approach is maintaining attaching point of the temporal muscle and blood supply from the muscle facilitating surviving of the frontotemporal bone and masticotory ability.
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Key words：Skull base； Neoplasm； Infratemporal fossa approach ▲
从1992年1月至1998年6月，我们改良额颞颞下窝入路结合面前部径路成功切除了16例向前、内侧侵犯的大型中颅凹底内外沟通性肿瘤，介绍如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组16例，男10例，女6例。年龄14～61岁，平均37.1岁。病程4个月～2年。主要临床表现：头痛16例，面麻14例，眼球活动障碍9例，颞部肿物9例，突眼8例，视力下降7例，鼻塞6例，单眼失明1例。
1.2影像学检查
本组9例术前均行头颅X平片、CT及MR检查，7例行X平片及CT检查。可见颅底、眶外板、上颌窦后外侧壁骨质破坏。肿瘤范围与周围组织的关系在CT和MR中清晰显示。本组肿瘤除同时占据颅中凹和颞下窝之外，还向前、内侧分别程度不等地侵犯上颌窦(16例)、眶内(8例)、翼腭窝(7例)、鼻咽部(6例)、筛窦及蝶窦(3例)。3例作脑血管造影，2例行颌内动脉栓塞。
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1.3手术方法
1.3.1经口气管插管或气管切开插管气管麻醉，暂缝术侧眼睑保护角膜。
1.3.2手术切口从额中线发际后开始，向后、下经耳屏前至下颌角下2cm。皮瓣从颞浅筋膜表面分离前翻，暴露眶外侧缘、颧骨体之颧面孔及颧弓下缘。
1.3.3手术野的暴露：(1)钻四孔形成额颞骨瓣，有一孔位于额骨颧突后，紧邻额颧缝，骨瓣暂不翻起。(2)断开额颧缝、颧蝶缝，并经颧面孔断开颧骨体，再从根部断开颧弓，形成眶颧骨块。(3)将额颞骨瓣连同颞肌、眶颧骨块和咬肌整块向下翻开。(4)进一部咬除蝶骨嵴、颞骨鳞部前内侧及蝶骨大翼，开放眶上裂。至此，颅中凹底及颞下窝肿瘤可获满意暴露。必要时还可进一部切除三叉神经第三支，切除翼内、翼外肌甚至翼突外板，以获得更大的暴露空间。
1.3.4肿瘤在显微镜下分块切除，先切除颅中凹内及颞下窝内肿瘤，进而切除眶内、上颌窦后部及翼腭窝部肿瘤。严密缝合硬膜(一般都需要进行硬膜修补)。额颞骨瓣及眶颧骨块复位固定，缝合头皮。
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1.3.5面前部径路可采用鼻侧切开或唇上颌窦入路切除肿瘤的剩余部分。前者适于肿瘤主要向内侧侵犯鼻咽部、筛、蝶窦的患者，后者适于肿瘤主要向前方侵犯上颌窦的患者。本组手术采用改良Mickey额颞颞下窝入路结合鼻侧切开径路12例，另结合唇上颌窦径路4例。
1.3.6肿瘤切除后，肿瘤残腔、鼻咽部及上颌窦内填塞碘仿纱条，术后5～7天拔除。如有脑脊液漏，可延迟数日。
2结果
2.1肿瘤病理
鼻咽癌6例，上颌窦腺鳞癌4例，脑膜瘤2例，血管纤维瘤2例，软骨肉瘤1例，尤文氏瘤1例。
2.2手术结果
肿瘤全切除6例(其中1例同时摘除眼球)，次全切除8例，大部切除2例。
, http://www.100md.com
2.3术后放疗
13例术后进一步放疗28～49天，平均35天，DT45～60Gy，平均152.4cGy/d。
2.4术后并发症及生存情况
术后2例发生脑脊液漏，1例10天内停止，1例2周后停止，无并发感染。分别于术后2～8个月复查CT，除3例复发(未再手术)，其余未见肿瘤复发征象。
3讨论
自从Close等(1985)[1]首创耳后额颞颞下窝联合入路切除颅中凹底沟通性肿瘤之后，以往被认为暴露困难、手术危险的此区肿瘤越来越引起神经外科的重视，并积极尝试各种不同的开颅与外侧颞下窝入路相联合的方式，争取最大程度地切除肿瘤[2～4]。Mickey等(1988)[2]设计的耳前额颞颞下窝入路就是其中较为理想的途径之一。但是，对于向前、内侧侵及上颌窦、翼腭窝、鼻咽部、筛窦及蝶窦的大型中颅凹底内外沟通瘤，单纯采用Mickey氏入路，还是不能达到充分暴露肿瘤的目的。因此，我们在对Mickey氏入路进行改良的基础上，结合面前部径路(鼻侧切开或唇上颌窦入路)，从前、后二个途径接近肿瘤，确实达到了满意的暴露目的，方便了对肿瘤的一次性广泛切除甚至全切。
, 百拇医药
在顺序上，我们主张先采用额颞颞下窝入路切除肿瘤在颅中凹、颞下窝、上颌窦后部、翼腭窝及眶内的部分，关颅后采用面前径路切除肿瘤侵及上颌窦前部、鼻咽部、筛、蝶窦的部分。这样，更有益于避免颅内感染。如果肿瘤侵及眼球，我们主张将眼球一并摘除，不宜姑息保守。对于侵及鞍旁海绵窦的肿瘤部分，切除时应在较高倍数的手术显微镜下小心剥离，避免误伤颈内动脉造成难以控制的大出血。由于肿瘤横跨中颅凹底内外，相当部分硬膜往往难免在肿瘤切除时被同时切除掉，造成硬膜缺损。因此，采用自体筋膜或人造生物膜对硬膜进行严密修复，防止脑脊液漏是十分重要的。颅底内侧近中线部硬膜的严密缝合最为困难，必要时可采用生物胶粘固。我们采用Tachocomb生物膜片粘贴，效果甚好。
本组手术采用的额颞颞下窝入路是在Mickey等[2]基础上加以改进的，与之不同的是我们未象Mickey等那样将颞肌从额颞骨瓣上剥离下来，开颅时将额颞骨瓣完全游离取下。我们将额颞骨瓣连同附着其表面的颞肌以及游离后的眶颧骨块一并向下翻开。为此，我们将手术程序作了相应改变。这样，复位后的额颞骨瓣由于来自颞肌血运保留，会有利于骨瓣的成活及与正常颅骨融合的速度。此外，颞肌在额颞骨附着点的保留，也有利于术后患者的咀嚼功能。
, 百拇医药
*通讯作者：Tel：86-20-87755766-8234
参考文献：
[1]Close LG, Mickey BE, Samson DS， et al. Resction of upper aerodigestive tract tumors invading the middle cranial fossa [J]. Larygoscope,1985,95： 908～ 914.
[2]Mickey B, Close L, Schaefer S， et al. A combined frontotemporal and lateral infratemporal fossa approach to the skull base [J]. J Neurosurg,1988， 68： 678～ 683.
[3]周定标，张纪，段国升，等.颞下窝-颅中窝沟通瘤的手术治疗[J].中华神经外科杂志，1994,10：196～198.
[4]袁贤瑞，曹美鸿，刘运生，等.经眶颧额颞下入路显微切除中颅窝底肿瘤[J].中华神经外科杂志,1995,11：29～31.
收稿日期：1998-08-12
修回日期：1999-05-31, 百拇医药