急性重症病毒性心肌炎54例的临床分析
作者：齐书英 高岩 孙小燕 杨丽
单位：白求恩国际和平医院心内科， 河北 石家庄 050082
关键词：心肌炎，病毒性；心律失常；心力衰竭
心脏杂志000124
中图分类号：R542.21 文献标识码：B 文章编号：1005-3271(2000)01-0059-02 急性重症病毒性心肌炎是指各种病毒感染后引起心肌急性严重的炎症损害，主要表现为突发性的心源性休克、心力衰竭、致命性心律失常或猝死[1]。现将我科1985-04～1998-10符合上述情况的54例进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 根据1987年全国心肌炎、心肌病专题座谈会修订的成人急性病毒性心肌炎的诊断标准[2]，排除风湿性心肌炎、冠心病、原发性心肌病、代谢性疾病、β受体亢进症、结缔组织病等疾病所致的心肌损害，共选择54例患者，男29例，女25例，年龄9岁～78岁，平均32.8±14.3岁，其中年龄≤50岁者50例(占92.6%)，年龄大于50岁者仅4例(7.4%)。发病前或同时有上感或腹泻等病毒感染史者45例(83.3%),自感染至出现心脏症状的时间10 h至3周不等(平均5 d)，其中1周内发病者37例(68.5%)。
, http://www.100md.com
1.2 症状体征 本组患者所表现出的心脏症状有：心悸46例，胸闷37例，气短33例，头晕乏力28例，胸痛24例，黑目 蒙7例，晕厥3例，阿斯综合征18例，心脏骤停3例。查体发现心律不齐33例，第一心音低钝20例，心尖部收缩期杂音18例，奔马律6例，心界扩大13例，肺部罗音5例，低血压休克2例。
1.3 心电图表现 如表1。
表1 全组心电图表现 心电图改变
例数及百分比
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(AVB)
1(1.9)
Ⅲ度AVB
39(72.2)
, 百拇医药
交界性逸搏心律
22
室性逸搏心律
17
急性病态窦房结综合征
5(9.3)
(窦停、窦房阻滞、快慢综合征)
室性心动过速或室颤
9(16.7)
ST段抬高呈单相曲线
1(1.9)
ST-T改变(ST压低、T波倒置、双向或低平)
, http://www.100md.com
21(38.9)
与体温不成比例的窦速
22(40.7)
1.4 其它实验检查结果 ①心脏X线检查：心脏扩大，心胸比率大于等于0.50者13例。②超声检查：在所查的30例中，左房或/和左室扩大7例，右房大2例，室壁运动幅度减低3例，少量心包积液3例。③心肌酶谱：谷草转氨酶(AST)检测20例，异常8例(40%)，乳酸脱氢酶(LDH)检测28例，异常15例(54%)，肌酸磷酸激酶(CK)检测17例，异常10例(58.8%)，最高者可达正常值的5倍。CK-MB检测17例，异常8例(47.1%)。④血常规：白细胞≥10×109/L者33例(61.1%)，绝大多数细胞分类无异常。⑤血沉：增快者20例(37.0%)。
2 治疗及转归
, 百拇医药 全组患者经休息、营养心肌(大剂量维生素C、极化液、果糖等)，部分患者口服中药、应用抗生素、抗病毒药物等。45例缓慢心律失常患者在应用提高心率药物(阿托品、异丙肾上腺素、654-2等)维持心率的基础上均给予短期肾上腺皮质激素(静脉应用地塞米松或氢化考的松，尔后改强的松口服，6周内停药)治疗，其中9例治愈；应用心脏起搏治疗35例(占77.8%)，其中26例直接永久起搏(1例因恢复窦律于4周内取出起搏器)，9例先行临时起搏，4例1周内恢复正常窦律而撤出，5例改永久起搏(包括1例由Ⅲ度AVB转为2∶1 Ⅱ度AVB)。5例室速给予利多卡因、胺碘酮、慢心律、溴苄铵、奎尼丁等，室速未再发作。4例心功能不全者(单独或合并心律失常)均给予减轻心脏负荷(限盐、利尿、扩血管)、增强心肌收缩力等抗心衰治疗。4例(1例心衰，2例Ⅲ度AVB，1例猝死)发生心跳、呼吸骤停，经心肺复苏抢救成功。
预后：痊愈22例(40.7%)，好转27例(50.0%)，无变化1例(1.9%)，死亡4例(7.4%)，除1例死因为呼吸衰竭、多发性出血外，其余3例均为心衰患者，其中2例并发Ⅲ度AVB及室速。
, 百拇医药
3 讨论
病毒性心肌炎是心内科常见病之一，患者临床表现轻重差异显著。急性重症病毒性心肌炎因炎症涉及范围广或损害了心脏的要害部位，其临床类型有心律失常型、心力衰竭型、猝死型、泵衰竭型等，病情凶险，若诊治不及时，死亡率较高。从本组资料分析，患者无性别差异，90%以上为50岁以下，说明该病中青年人多发。83.3%病前有上呼吸道或胃肠道感染史，且多在1周内出现心脏表现，说明急性重症病毒性心肌炎起病急，病情进展迅速。故对上感或腹泻患者应密切观察病情变化，出现心脏症状者更应重视，及早检查心电图及心肌酶谱，及早诊断积极治疗。本组资料表明，该病中心律失常型最多见，其中严重房室传导阻滞更多(74.1%)，说明房室传导系统是病毒性心肌炎常侵犯的部位。本组资料还显示，重症心肌炎的临床类型与预后的关系密切，死亡的3例均为心力衰竭，心衰并发严重心律失常者预后更差。
目前，病毒性心肌炎的诊断尚无简便且特异的方法[3]，主要依据对各种临床资料的综合分析，尤其是及早、定期随访心电图非常重要，必要时可辅以特殊检查。如本组病例中有2例心动过速，因QRS波群畸形不明显，按室上速处理效果不佳，后经食管电图证实为室速；1例Ⅲ度AVB患者经希氏束电图证实为阻滞部位位于希氏束以上。
, 百拇医药
病毒性心肌炎的治疗亦无特异性。本组采用综合治疗措施，强调休息、营养心肌、部分患者同时应用中药、抗生素或抗病毒药物。对心力衰竭、心律失常、休克予以对症处理。心衰患者应用洋地黄治疗过程中应注意电解质情况及洋地黄用量，以防洋地黄中毒发生。
糖皮质激素在病毒性心肌炎治疗中的应用仍有争论[3]。但在重症心肌炎患者，因糖皮质激素可抑制抗原抗体反应，减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性，减少心肌局部渗出，抑制疤痕增生和心包缩窄，改善传导，增加机体应激性，如使用得当，可帮助患者渡过险情[4]。本组有49例早期、足量、短程地应用了糖皮质激素，疗效较满意。
在缓慢心律失常治疗中，为维持较合适的心室率，减少阿斯综合征发作，提高心率药物的应用是难免的，临床常用的方便有效的药物是异丙肾上腺素。本组中死亡的2例心衰并发Ⅲ度AVB患者均在应用异丙肾上腺素静滴过程中出现室速，使病情恶化。所以，应用异丙肾上腺素期间，要密切监护患者的心电变化，控制心室率于50次/min～70次/min[5]，如出现室性心律失常则及时处理。另外，心脏起搏器植入术也起着重要作用，尤其是及时安装临时起搏器能使病情迅速好转(多在1周内)。我们的原则是经各种保守治疗仍不能恢复窦律者，应在1个月后积极植入永久性人工心脏起搏器，使患者恢复正常生活[6]。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 许玉韵. 重症急性病毒性心肌炎的诊断与处理[J]. 实用内科杂志，1985，5(10)：543.
[2] 中华内科杂志编委会. 全国心肌炎心肌病专题座谈会纪要[S]. 中华内科杂志，1987；26(10)：597.
[3] 陈灏珠. 内科学[M]. 第四版. 北京：人民卫生出版社，1998：311.
[4] 黄振文，崔天祥. 实用心脏病学手册[M]. 北京：中国医药科技出版社，1991：659～661.
[5] 黄振文，崔天祥，阎文秦. 心血管病急症[M]. 北京：中国医药科技出版社，1994：385.
[6] 苏州市心血管病协作组. 急性重症心肌炎64例临床分析[J]. 中华内科杂志，1995，34(9)：598.
(收稿 1999-03-05 修回 1999-08-12), 百拇医药
单位：白求恩国际和平医院心内科， 河北 石家庄 050082
关键词：心肌炎，病毒性；心律失常；心力衰竭
心脏杂志000124
中图分类号：R542.21 文献标识码：B 文章编号：1005-3271(2000)01-0059-02 急性重症病毒性心肌炎是指各种病毒感染后引起心肌急性严重的炎症损害，主要表现为突发性的心源性休克、心力衰竭、致命性心律失常或猝死[1]。现将我科1985-04～1998-10符合上述情况的54例进行临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 根据1987年全国心肌炎、心肌病专题座谈会修订的成人急性病毒性心肌炎的诊断标准[2]，排除风湿性心肌炎、冠心病、原发性心肌病、代谢性疾病、β受体亢进症、结缔组织病等疾病所致的心肌损害，共选择54例患者，男29例，女25例，年龄9岁～78岁，平均32.8±14.3岁，其中年龄≤50岁者50例(占92.6%)，年龄大于50岁者仅4例(7.4%)。发病前或同时有上感或腹泻等病毒感染史者45例(83.3%),自感染至出现心脏症状的时间10 h至3周不等(平均5 d)，其中1周内发病者37例(68.5%)。
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1.2 症状体征 本组患者所表现出的心脏症状有：心悸46例，胸闷37例，气短33例，头晕乏力28例，胸痛24例，黑目 蒙7例，晕厥3例，阿斯综合征18例，心脏骤停3例。查体发现心律不齐33例，第一心音低钝20例，心尖部收缩期杂音18例，奔马律6例，心界扩大13例，肺部罗音5例，低血压休克2例。
1.3 心电图表现 如表1。
表1 全组心电图表现 心电图改变
例数及百分比
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(AVB)
1(1.9)
Ⅲ度AVB
39(72.2)
, 百拇医药
交界性逸搏心律
22
室性逸搏心律
17
急性病态窦房结综合征
5(9.3)
(窦停、窦房阻滞、快慢综合征)
室性心动过速或室颤
9(16.7)
ST段抬高呈单相曲线
1(1.9)
ST-T改变(ST压低、T波倒置、双向或低平)
, http://www.100md.com
21(38.9)
与体温不成比例的窦速
22(40.7)
1.4 其它实验检查结果 ①心脏X线检查：心脏扩大，心胸比率大于等于0.50者13例。②超声检查：在所查的30例中，左房或/和左室扩大7例，右房大2例，室壁运动幅度减低3例，少量心包积液3例。③心肌酶谱：谷草转氨酶(AST)检测20例，异常8例(40%)，乳酸脱氢酶(LDH)检测28例，异常15例(54%)，肌酸磷酸激酶(CK)检测17例，异常10例(58.8%)，最高者可达正常值的5倍。CK-MB检测17例，异常8例(47.1%)。④血常规：白细胞≥10×109/L者33例(61.1%)，绝大多数细胞分类无异常。⑤血沉：增快者20例(37.0%)。
2 治疗及转归
, 百拇医药 全组患者经休息、营养心肌(大剂量维生素C、极化液、果糖等)，部分患者口服中药、应用抗生素、抗病毒药物等。45例缓慢心律失常患者在应用提高心率药物(阿托品、异丙肾上腺素、654-2等)维持心率的基础上均给予短期肾上腺皮质激素(静脉应用地塞米松或氢化考的松，尔后改强的松口服，6周内停药)治疗，其中9例治愈；应用心脏起搏治疗35例(占77.8%)，其中26例直接永久起搏(1例因恢复窦律于4周内取出起搏器)，9例先行临时起搏，4例1周内恢复正常窦律而撤出，5例改永久起搏(包括1例由Ⅲ度AVB转为2∶1 Ⅱ度AVB)。5例室速给予利多卡因、胺碘酮、慢心律、溴苄铵、奎尼丁等，室速未再发作。4例心功能不全者(单独或合并心律失常)均给予减轻心脏负荷(限盐、利尿、扩血管)、增强心肌收缩力等抗心衰治疗。4例(1例心衰，2例Ⅲ度AVB，1例猝死)发生心跳、呼吸骤停，经心肺复苏抢救成功。
预后：痊愈22例(40.7%)，好转27例(50.0%)，无变化1例(1.9%)，死亡4例(7.4%)，除1例死因为呼吸衰竭、多发性出血外，其余3例均为心衰患者，其中2例并发Ⅲ度AVB及室速。
, 百拇医药
3 讨论
病毒性心肌炎是心内科常见病之一，患者临床表现轻重差异显著。急性重症病毒性心肌炎因炎症涉及范围广或损害了心脏的要害部位，其临床类型有心律失常型、心力衰竭型、猝死型、泵衰竭型等，病情凶险，若诊治不及时，死亡率较高。从本组资料分析，患者无性别差异，90%以上为50岁以下，说明该病中青年人多发。83.3%病前有上呼吸道或胃肠道感染史，且多在1周内出现心脏表现，说明急性重症病毒性心肌炎起病急，病情进展迅速。故对上感或腹泻患者应密切观察病情变化，出现心脏症状者更应重视，及早检查心电图及心肌酶谱，及早诊断积极治疗。本组资料表明，该病中心律失常型最多见，其中严重房室传导阻滞更多(74.1%)，说明房室传导系统是病毒性心肌炎常侵犯的部位。本组资料还显示，重症心肌炎的临床类型与预后的关系密切，死亡的3例均为心力衰竭，心衰并发严重心律失常者预后更差。
目前，病毒性心肌炎的诊断尚无简便且特异的方法[3]，主要依据对各种临床资料的综合分析，尤其是及早、定期随访心电图非常重要，必要时可辅以特殊检查。如本组病例中有2例心动过速，因QRS波群畸形不明显，按室上速处理效果不佳，后经食管电图证实为室速；1例Ⅲ度AVB患者经希氏束电图证实为阻滞部位位于希氏束以上。
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病毒性心肌炎的治疗亦无特异性。本组采用综合治疗措施，强调休息、营养心肌、部分患者同时应用中药、抗生素或抗病毒药物。对心力衰竭、心律失常、休克予以对症处理。心衰患者应用洋地黄治疗过程中应注意电解质情况及洋地黄用量，以防洋地黄中毒发生。
糖皮质激素在病毒性心肌炎治疗中的应用仍有争论[3]。但在重症心肌炎患者，因糖皮质激素可抑制抗原抗体反应，减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性，减少心肌局部渗出，抑制疤痕增生和心包缩窄，改善传导，增加机体应激性，如使用得当，可帮助患者渡过险情[4]。本组有49例早期、足量、短程地应用了糖皮质激素，疗效较满意。
在缓慢心律失常治疗中，为维持较合适的心室率，减少阿斯综合征发作，提高心率药物的应用是难免的，临床常用的方便有效的药物是异丙肾上腺素。本组中死亡的2例心衰并发Ⅲ度AVB患者均在应用异丙肾上腺素静滴过程中出现室速，使病情恶化。所以，应用异丙肾上腺素期间，要密切监护患者的心电变化，控制心室率于50次/min～70次/min[5]，如出现室性心律失常则及时处理。另外，心脏起搏器植入术也起着重要作用，尤其是及时安装临时起搏器能使病情迅速好转(多在1周内)。我们的原则是经各种保守治疗仍不能恢复窦律者，应在1个月后积极植入永久性人工心脏起搏器，使患者恢复正常生活[6]。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 许玉韵. 重症急性病毒性心肌炎的诊断与处理[J]. 实用内科杂志，1985，5(10)：543.
[2] 中华内科杂志编委会. 全国心肌炎心肌病专题座谈会纪要[S]. 中华内科杂志，1987；26(10)：597.
[3] 陈灏珠. 内科学[M]. 第四版. 北京：人民卫生出版社，1998：311.
[4] 黄振文，崔天祥. 实用心脏病学手册[M]. 北京：中国医药科技出版社，1991：659～661.
[5] 黄振文，崔天祥，阎文秦. 心血管病急症[M]. 北京：中国医药科技出版社，1994：385.
[6] 苏州市心血管病协作组. 急性重症心肌炎64例临床分析[J]. 中华内科杂志，1995，34(9)：598.
(收稿 1999-03-05 修回 1999-08-12), 百拇医药