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编号:10230848
梁贻俊教授论治慢性肾功能衰竭的经验
http://www.100md.com 《新中医》 2000年第1期
     作者:侯丕华 刘春芳

    单位:侯丕华(北京中日友好医院中医内科,北京市和平里樱花东路 100029);刘春芳(北京市鼓楼中医医院(100000)

    关键词:

    新中医000105

    梁贻俊,女,中医教授,主任医师,1927年出生于中医世家,既得家传,又得名师亲授,多次在北京中医院校研修。50年代任教于北京市首届西医离职学习中医班,相继在北京、辽宁中医院校执教与临床近50年。曾任中日友好医院中医大内科副主任、高干外宾病房主任、院学术委员会委员、硕士生导师、中华全国中医内科血证委员会委员、辽宁省中医学会理事、锦州市中医学会副理事长。现受聘为北京中医药大学教授、博士生评审委员、美国中医药研究院学术顾问。1990年被国家人事部、卫生部、中医药管理局评定为全国500名老中医药专家学术经验指导老师。擅长中医内、妇科,对血液、消化、心脑血管、肾病、温热病及妇科畸胎等疾病的治疗有新的建树。她对血液病的生血和止血、白血病的抑白治疗均有创见。在血液病中医证名方面提出“血劳”、“多发骨痹”、“痰毒核”等病证结合的病名。在国内外发表的数10篇论文中有10篇荣获优秀论文奖。编著有《辨证施治纲要》、《内经讲义》、《论昏迷》等多部著作。
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    梁贻俊教授,从医近50年,临床经验丰富,曾治疗许多疑难重病,疗效卓著。我们有幸跟师学习,今将其对慢性肾衰的认识及治疗经验总结于下。

    1 病因病机

    慢性肾功能衰竭(慢性肾衰)是由于各种原因引起的肾单位严重毁损,以致体内代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡失调、内分泌功能紊乱的一种综合病症,依其不同的临床表现,分属中医关格、癃闭、虚劳等范畴。梁老师认为本病当属“肾劳”。由于各种病因导致肾的开阖不利,秽浊不得外泄,积留体内,蕴积于血为发病之主因。秽浊积久,病势加重,由实致虚,耗伤精血,损及脏腑,功能失职,气血逆乱,虚实夹杂是病进之机。虽然患者临床表现常虚多实少,但病至此阶段因实致虚,本虚标实,实为矛盾的主要方面,亦为该病的病机关键。

    2 治疗方法

    本病治以清除秽浊为主,扶正为辅,浊邪祛则正易复,浊邪久积则病必难治。治疗中佐以活血化瘀,可延缓慢性肾衰的进展。具体治法如下。
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    2.1 开鬼门,宣畅腠理 鬼门,汗孔也。慢性肾衰由于秽浊内蕴血脉,肺气郁闭,腠理开阖失利,浊邪不能宣透,肌肤不得津之润泽致皮肤干燥瘙痒、色暗灰黑、粗糙增厚、脱屑结痂等改变。治宜宣透上焦肺气,通畅腠理,开启汗孔,给内蕴秽浊之邪以外达之路,且可使肌肤润泽。临床常选用辛宣透散之品,如防风、荆芥、紫苏叶、蝉蜕、炙麻黄等。但辛散之品应适可而止,不可过用。

    2.2 洁净府,通畅下焦 梁老师认为,洁净府可泛指足太阳膀胱之府与手阳明大肠之府,故立法有二。

    2.2.1 利尿排浊 《素问.灵兰秘典论》谓“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”慢性肾衰,病变在肾,秽浊内停,肾气衰微,膀胱气化无权,不能泌浊外出,水湿之邪内停,泛溢肌肤,导致水肿,甚则一身悉肿。治宜洁膀胱之府,利尿排浊,以五苓散化裁。常用药物:桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、生白术、车前子(草)等。水肿甚时亦可选用真武汤、防己黄芪汤加减。运用本法时梁老师主张以助膀胱气化为主,不宜强行利尿,否则非但小便难排,更伤肾脏。
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    2.2.2 通府泄浊 湿浊内停,久积瘀结大肠,致阳明府气闭塞不通,腹胀痞满,大便秘结。治宜荡泄手阳明大肠之浊,以小承气汤化裁。常用药物:大黄、枳实、厚朴、槟榔等。大黄轻则6 g,重则30 g,与行气药同用,效果更佳。

    治疗本病,通利膀胱、大肠二府不可同时重施。体内秽浊重时(血肌酐、尿素氮明显升高),当以清泄阳明府气为主,因肾为秽浊所伤,不能助膀胱气化以泌别清浊,难使血中浊物排出,欲清除血中秽浊之物,益肾利尿排浊难取速效,故急当通泄阳明之腑,使浊邪通过泻下而外排,去其标实,减轻因实致虚之病机。病情好转稳定时,则应补肾与以上二法并施,巩固疗效,恢复肾功能。方中常需加入行气之药,如大腹皮、木香,气行则水行,气行则府易通。

    2.3 和胃降逆,祛痰化浊 慢性肾衰病人,体内秽浊久留,上焦不开,下焦不通,浊聚中焦,脾胃呆滞,失于健运,清阳不升,浊阴不降,胃气上逆致恶心呕吐,纳差厌食,甚则食入即吐,舌苔厚腻,脉滑细。治宜调理中焦,和胃降逆,祛痰化浊,助脾胃健运,得以纳谷,以养后天。即应在宣畅腠理、通利下焦的同时和降胃气,芳香化浊,选用小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤三方化裁。常用药物:化橘皮、竹茹、半夏、生姜、旋覆花、赭石、佩兰、藿香、白豆蔻、鸡内金、山楂、太子参或西洋参。若胃中炽热,舌偏红、苔腻,可选用瓜蒌、半夏、黄连、茵陈等。
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    以上三法为治疗慢性肾衰毒邪秽浊瘀积标实之法。本病系本虚标实,当毒邪秽浊有所控制,病情稳定时,应适当加大补肾益气治本之药量。

    2.4 滋水涵木,平肝潜阳 慢性肾衰久病阳损及阴致真阴耗伤,阴不潜阳,水不涵木,肝阳上亢。临床表现头晕目眩,头胀跳痛,目干涩,耳聋耳鸣,足如踏棉,舌淡红、苔少,脉弦细数。检查血压往往较高。治宜填补真阴,潜降肝阳。常选用熟地黄、生地黄、山茱萸、龟板、鳖甲、怀牛膝、杜仲、决明子、天麻、钩藤、菊花、莲子心、车前子(草)等。本法可与以上三法合用组方,亦可在本型症候突出时独法立方。

    此外,梁老师强调在治疗慢性肾衰组方时,尚需适当加入活血化瘀之品。因秽浊内瘀,久病入络,必致血脉瘀阻。活血化瘀有利于脉络通畅以防肾内瘀毒互结,病势加重。常用药物:水蛭、赤芍、丹参、益母草。

    3 病案举例

    张某,女,41岁,1997年1月23日初诊。颜面及双下肢水肿半年余,伴极度乏力,面色苍白,尿量减少,20天前入本院肾内科住院,诊断为“慢性肾功能不全、尿毒症期、肾性贫血”。查:BUN 19.6mmol/L,Cr 503.9μmol/L,PRO3g/L,Hb 67g/L,RBC 2.03×1012/L。建议血透治疗,病人因经济条件所限而拒绝,自动出院,来中医内科门诊治疗。诊见:面色苍白无华,颜面及双下肢水肿,头晕,神疲乏力,气短懒言,腹部胀满,食后加剧,恶心呕吐,尿少,便秘,已5天未解,闭经2个月。检查:双睑及下肢见凹性水肿。舌质淡白、苔黄厚腻,脉弦细。中医诊断:①水肿,②肾劳。证属湿浊秽毒内停,阳明腑气失降,脾不健运,膀胱气化不利,水湿溢于肌肤。治以和胃降逆,通腑解毒,佐以益气养血。处方:陈皮、法半夏、竹茹、枳实、大黄(后下)各15g,茯苓、车前子(包)各30g,鸡内金、黄芪、厚朴、党参各20g,黄芩、黄连、当归各10g,生姜3片。每天1剂,水煎服。服上药后二便增多,腹胀好转,呕吐减轻,能少许纳食。以上方为基础加减,服药至2月底,小便通利,双下肢水肿消退,眼睑水肿轻微,体力渐增。病情好转稳定,改以益气疏表透邪,降逆化浊,畅利下焦为主。处方:黄芪、茯苓各30g,荆芥、藿香、佩兰、黄连、法半夏、紫苏叶、紫苏梗、化橘红、姜黄各15 g,党参、泽泻、大黄(后下)各20 g,竹茹、蝉蜕、鸡内金、厚朴、大腹皮各10g。上方服至3月底,睑面浮肿消退,大便通畅,呕吐止,晨起恶心。每天已可下地活动8~9个小时,舌苔已变薄黄腻。复查Cr 282.9μmol/L,BUN16.2mmol/L。上方加减服至5月中旬,精神体力明显好转。尚乏力,思睡,时有心烦,巅顶部疼痛,手足麻木,大便又2~3天1次,质干,舌淡红、苔薄白腻,脉弦细。BP19.3/14.2kPa。继以上方加强通腑之力(改大黄为22g,厚朴15g,加槟榔20g),并加入益肾潜阳之品(怀牛膝20g,决明子50g,菊花、桑叶各15g)。上方服至6月中旬,BP16.0/12.0 kPa,上症悉除,已可独自上2楼,大便每天1~2次。复查Cr 265.2μmol/L,BUN 5.8 mmol/L,PRO0.3g/L,RBC 2.85×1012/L,Hb93g/L。继以上方加减调治,11月份月经来潮,量色正常,可承担家中轻体力劳动。1998年2月起汤药改为隔天1剂,至7月底停汤药。随访半年余,病情仍稳定。■

    修回日期:1999-05-04, http://www.100md.com